北京中医药大学
王洪图教授
教材168页。也就是《百病始生》。积块病生成的病因与机理的【理论阐释】和【临证指要】。
上节课我们把那段的原文串讲完了。在串讲过程当中,其实我已经讲到了,积病的病因和机理的问题。【理论阐释】当中又提到了积的病因与病机。病因,主要是寒邪外袭,七情不和,饮食失调,起居不节,用力过度,这都是原文的话了。
进一步讲,说“积之始生,得寒乃生”。所以寒邪是积病形成的一个重要的外因。正是因为寒,寒邪的性质有凝敛的性质,所以可以使气血津液凝聚而不散,因此容易结成块。再有就是七情不和,七情也是导致积病的一个重要原因。即使到现代研究癌症的专家们,近年来也承认了情志因素或者精神因素,在疾病形成过程当中的重要作用。我好像讲课的时候曾经提到过,在上个世纪就五十年代、六十年代,西医界还基本不承认精神因素对于这类病有影响,反正在西医《内科学》上,谈这些病的病因的时候,甚至于外科上,很少谈到情志因素,我不是讲过吗?在上个世纪就五六十年代,那最先进的思想是“巴甫洛夫学说”,说条件反射,说狗一吃食给了什么刺激,它就得了胃溃疡了,那是新理论。在当时来说,那还是新的学说。但在我们《内经》时代,已经提出来这些病和精神因素,有着明显的关系。
因为七情产生气机紊乱,那是非常重要的因素。而且七情过激,首先导致了内脏的气机的紊乱,我们在讲《举痛论》的时候,所谓“九气为病”,其中有六个气都是精神情志因素,导致的气机紊乱,而形成各种疾病。所以这里头,咱们在病因病机里头又提到了七情,当然也有饮食劳倦等因素,同时,也可以看到,虽然寒邪是很重要的原因,但是寒邪侵入到体内有化热的可能,由于个体的状态,个人的体质不一样,所以有化热的。尽管是寒邪,它也有化热的。七情六欲,都可以化火。五志都可以化火。所以也可以有化热的可能。因此,对于这类的病,从传统的理论上看,处了寒、除了瘀、除了痰、除了气血等等之外,它也有一个化热的可能。
所以,总结说,积的病机,主要是寒、气滞、血瘀、津液凝涩,津液凝涩就聚而为痰。积聚而不散,日久而成。同时又指出,《内经》当中关于积的,还有《灵枢。水胀》,《灵枢。刺节真邪》等篇,都有这方面的记载。
这一段就讲完了。下面讲最后一段,《百病始生》的选的最后一段。169页。这一段是讲的内伤病的机理及治疗原则。我先读一遍。
黄帝曰:其生于阴者,奈何?
歧伯曰:忧思伤心;重寒伤肺;忿怒伤肝;醉以入房,汗出当风伤脾;用力过度,若入房汗出浴,则伤肾。此内外三部之所生病者也。
黄帝曰:善。治之奈何?
歧伯答曰: 察其所痛,以知其应,有余不足,当补则补,当写则写,毋逆天时,是谓至治。
串讲一下。其生于阴者的阴是指的五脏,生于内,内主要是指五脏。其生于阴者,主要是说内伤病,伤于五脏的病证,是怎么样产生的呢?它的病机怎么样呢?歧伯回答说,
忧思伤心,七情的致病,忧思这类的疾病,引起的疾病,首先是伤心神。因为心藏神,忧思这类情志病,首先是伤人心神。当然我们过去学过,说“忧思伤脾”,又说“悲忧伤肺”,又说思伤脾等等。伤不伤脾,伤不伤肺,当然伤,但是就从“心主神明”“心为五脏六腑之大主”这个角度而言,精神、情志这一类的因素导致的疾病,都影响心。伤其他脏,但也都伤心。所以说忧思伤心。并不是说不伤别的,而是它多伤心。
重寒伤肺,这里虽然是说的内伤病,但是这个“重寒”,从病因来讲,就不单是从内受了。就是有外受寒邪,内伤寒饮食,所以叫“重寒”,《灵枢。邪气脏腑病形》篇,叫做“形寒寒饮则伤肺”,形寒就是身体受外寒,外受寒邪,寒饮,就是内伤寒饮食。吃了寒饮食,就影响肺。所以叫重寒伤肺。为什么伤肺呢?外受寒邪伤肺,那是由于肺主皮毛,所以寒邪侵犯皮毛,很容易影响到肺的宣降失常了。寒饮食入胃也伤肺,是因为肺脉起于中焦,经脉起于中焦。突然接受到寒饮食,这寒气就随着肺的经脉而上入到肺。也伤肺,所以是重寒。内外都感受寒邪,容易伤肺。
忿怒伤肝,七情当中怒伤肝,愤怒容易伤肝,怒为肝之志,
醉以入房,汗出当风伤脾,酒醉本身就伤脾了,再汗出当风,风为木之气,也伤脾,其实我们前面讲过,在《经脉别论》上讲过,说“摇体劳苦,汗出于脾”,摇体,身体的摇动、劳累,也可以伤脾。所以它这有醉以入房,本来醉以入房是伤筋伤肾,但是它这里提到了,它也伤脾,当然醉伤脾,酒醉伤脾。这个“入房”反而也是劳累汗出。下边接着又汗出,又受风邪,风为木气,因此伤脾。当然啦,一般说“入房”首先是容易伤肾,
用力过度,若入房汗出浴,则伤肾,用力过度,包括体力劳动,也包括入房,本来就伤肾,再加“汗出浴”,汗出,表虚,再受水气,洗浴再受水气,水是寒水之气,这时候容易伤肾。因为本来入房就肾虚。汗出了,肌表疏松了。再受到寒水之气的侵袭,所以伤肾。
此内外三部之所生病者也,这就是内外三部之气,它这句话是总结前文了。一开始的时候,不是病分为三源吗?《百病始生》篇开始就讲了。“三部之气,所伤异类”,这就又呼应开头的话。呼应本篇的开头。此内外三部之所生病者也。同样是说的,忧思喜怒伤于脏,风雨伤上,清湿伤下。但是这一段没涉及到风雨清湿的问题。因为它是作为全篇的,对前面的那个理论的一种呼应。
黄帝曰:善。治之奈何?,内伤治病怎么治啊?回答说
察其所痛,所痛就是所病,病痛。病就是痛,这个“痛”就是说病。察其所痛,就是察其所病,察其病证、察其证候所在的部位,以知其应。根据它疾病表现的不同部位,来判断它应与何脏?应于何经?或是属于哪脏之病,属于哪经之病。所以说
以知其应,察其病的部位,来判断它是属于何脏、何经之病?就是说应于何经?应于何脏?因为内脏在肢体上都有不同的部位所主。就在面部上也有不同部位所主。在经脉上也不同。说肝脉医学检验网布两胁、脾主肌肉,脾主四肢、腰为肾之府,这不都是“察其所病,而知其应”的问题吗?同时要察其所痛知其应。还要判断其虚实的问题,是邪气盛为主还是正气虚为主呢?是属于气之病?还是属于血之病呢?所以说
有余不足,当补则补,当写则写,但是在治疗的时候,要
毋逆天时,不要违反天时,因时制宜可是很重要的理论。这个“时”有四时,有二十四节气,有昼夜晨昏,还有五脏六经所应的时辰,这都是“时”,都是属于天时。都要和这些天时联系起来。不要违背天时与人体统一的这样一个规律。天人一体,天人相应,甚至于叫天人合一。不要只看到人,只看到病,而没想到天。那就片面了。所以要毋逆天时。是讲的因时制宜的问题。
是谓至治,这是最高尚的、最重要的治法了。
内伤五脏的病因问题。提到了七情太过、重寒、房劳、劳倦等因素。可以造成五脏的病变。所以教材提出,根据原文举的例子,有以下两点启示。
对于这一段的理论的临证指要,首先提出还是“重寒伤肺”,或者说是“形寒寒饮则伤肺”,以其两寒相感,内外皆伤,故气逆而上行,这是对临床认识喘咳病证,特别是小儿支气管哮喘、老年人老慢支的治疗,辨证治疗,有重要的指导价值。
接着讲此类病人大多素有痰湿寒饮内伏,成为发病之宿根,外有寒邪相袭,或者饮食寒凉,内外合邪,外受寒邪,内伤寒饮食,以致内外合邪,中外皆伤,故喘咳易作,易反复发作。所以治疗的时候要祛除外寒、温化内饮,缓解时候可以用补益肺肾之气为重点。
有些时候,特别这种情况,小青龙汤是很常用的。当其喘发的时候。因为他内有饮邪,外受寒邪,那不是小青龙汤很常用的治疗这类的喘,还是不错的。但是喘病是很难治的。有效有效,说彻底治愈了,相当难。因此对于喘病的治疗,除了发病的时候要治,缓解期还是要治,缓解期怎么治?那是根据病情不同,这里提出来说补益肺肾,还可以常用培土生金,甚至于还有冬病夏治,夏病冬治,因为这种喘往往是秋冬多,还有夏天就开始治。所以“春夏养阳,秋冬阳阴”的另外一种理解。所谓“冬病夏治,夏病冬治”。在缓解期的时候,治疗也是非常重要的。因此,医生,当然我们要不断地想办法,提高治疗技术,提高疗效,这是重要的。但是目前看这类的病,还有可能迅速地速效,就治疗好了。 所以还得稳下心来治疗。病人也应该这样。稳下心来,接受一段治疗,不然的话,喘了就治治,不喘拉倒,这个病可以跟到人老,都不好。这并不是太少见的情况。这就是我们讲的《百病始生》篇。就讲完了。换句话说,第四章,病因病机讲完了。下边对本章作个小结。
我们就按教材的170页,那个小结。病因病机这一章,我们才学术内容上,学术思想上来讲,先谈第一点,
病因从本章,特别是从《百病始生》这一节,可以看到,分为三大类。所谓的三大类是指
同时我也在讲课当中提到,如果按内外分,可以分阴阳两类。“其生于阳者,得知风雨寒暑,其生于阴者,得之饮食居处,阴阳喜怒”。风雨寒暑就酸阳一类,饮食居处,阴阳喜怒,就算阴邪一类。这是病因。要这样分的话,就可以分为两类。都是本篇的内容。
发病的重要的问题,重要的理论,就是“两虚相得,乃客其形”,正气虚,又有虚邪存在,如果正气不虚,一般的说,有虚邪也不发病。当然是一般的说。所以正气在发病的过程当中还是主导因素。所谓“内因”,还是主导。一般的说,内因素主导的。这是发病的问题。但是在发病的问题里边,我们又特别提到了,有一些邪气它是具有传染性的。发病它也有一定的规律的,是在不同的时间,不同的年份,不同的季节,特别容易发这类的病。我们要应该注意进行适当的预防。甚至于根据它的季节,采取不同的治疗方法。所谓不同季节,主要是根据不同的邪气的性质,某个年份,某个季节,邪气就基本具备那样一个性质。所以我们治疗的时候,还要根据这个时间、这个特点来治疗。也就是大体上是属于五运六气范围的东西。但是我们在《内经》其他篇章里头,也有这类的理论。所以我在讲发病这个问题的时候,也是有些感慨的话。希望我们不是单纯知道说“正气存内,邪不可干”,“两虚相得,乃客其形”,原则上知道这些固然是重要的,但是具体问题上,你还得认真地分析,才能真的解决临床实际问题。这点就需要深入地钻研。也就是这一点才是学习中医的时候,最难的东西。那才拿起来能用的理论。这个理论也能用,但这个理论宏观的、很大的、也能用,在解决那个具体病的时候,它已经单纯是这个就不够了。所以这么提,就是我们有的青年的医生,因为中医不就是“正气存内,邪不可干”“两虚相得,乃客其形”吗?完了,我都知道了。其实还不知道。真的见到病了,哎哟,今天来的病得这么治,下个月来的还是这个病,就不能这么治,再这么治就不好。这种现象可是常见的。那是为什么?那是中医理论还有其他很多细微的东西,需要深入钻研。那一点是更费心思的。但是也是只有到那一点了,我们的治疗水平、我们的医疗技术,才会有一个飞跃性的提高。不然的话,感冒来了是风寒、风热,风寒麻黄汤,风热银翘散,这还用学几年的大学,大学毕业后,还要读研究生,还要读临床的专业的研究生。不必要了嘛!三个月还不会当大夫。那大夫水平就绝对不好,绝对不够高了。所以我说不满足,也确实不能满足,学中医博大精深的理论,不是说一蹴而就的东西,不是说你聪明,我就学三年就全会,那是不可能的。聪明也不可能三年你就全掌握。当然,入门之后,再不断提高,入门并不是很难。只有入了门面才能不断提高。
疾病的传变问题,有外感、内伤的不同。外感疾病大多从皮毛而入,由表入里,逐渐深入。但是本篇提出来的,和以前的传变有特殊的地方,就是最后它可以传到肠胃之外来,不是说从表入里,入脏入腑,入骨髓,不单是这个,也不单是相克传、相生传、表里传,它就有这种传法,就从肠胃之中,就传导肠胃之外,募原之间,因此疾病传变问题,《内经》里头就我们学过这一章,已经提出很多了,特别还有提出来“不以次入”,“传化有不以次入”,“不以次入者,忧恐悲喜怒,令不得以其次,故令人有大病矣”。那还有,没有这些次序的传变。所以,同样是一个复杂的问题,不是简单的皮毛、孙络、经脉、大输脉,然后到腑,然后到脏,然后到骨髓,它要都是这么简单,那医生也好当。客观上不是这样。我们讲的这些都是基本规律。还有一些特殊的东西。所以,对于这些传变,应该有一个清醒的认识。不是简单化的那么一种传。不是程式化的。我们想的,它应该这么传,不是那样的。
所以五脏疾病有逆传,即子母传,有顺传,就是所胜传,体现了传变规律。也有不以次相传,又体现了传变的特殊性。一般性和特殊性。这才是事物的本质。既有一般性,又有特殊性。
关于病理,这里列出了八条。
同时,由于病机是邪实阻滞,所以在预后方面,或者我们在治疗的时候,就要注意到,对于实证,应该使得邪有出路。对于虚证,应该让它气血得以恢复。特别是胃气那个恢复。所以,五实证虽然是死证,但是“身汗得后利,则实者活”,身汗,表实可去,泄利,大便通畅,就是里邪可去。同样的是五虚证,如果“浆粥入胃”,则后天之本可以生了,气血生化有源了,再注泄止,正气不再继续脱失了。虚者也可活。所以在谈到五脏虚实病机的问题,也谈了具有相当丰富的内容。
153页下边到154页的这段病机问题。特别是阴虚内热,“阴虚内热”这几句话应该是背下来。这一段都是应该熟记的东西。我讲课当中好像没提这句话,强调是强调了,现在明确,“阴虚内热”这几句话是要背的。这一段应该熟记的。
这个病机十九条,十九条都得背,顺序你可以颠倒,比如说你先背“诸寒收引,皆属于肾”,再背“诸风掉眩,皆属于肝”,这个顺序可以颠倒。当别的不能颠倒。你别诸寒收引,皆属于肝,那就不行了。所以,要背下来。或者说,每一句,每一句都得熟记。这十九条。好像我讲课当中也没说要特别熟记,同样的,这次要补充说明一下。
“诸病枯,干劲皲(=皴)揭(不是竭),皆属于燥”
手背子皴了,这个皴揭,是这个意思。所以病机十九条是很重要的。这一段,我刚才说了,都需要背。或者说要熟记。每一句话都要记下来。
第四章,病因病机,我们就讲完了。
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