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伤寒杂病:麻黄升麻汤讨论
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
求教版主对麻黄升麻汤如何理解
-----------(357)伤寒六七日,大下之后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之。


伤寒六七日,是过经向愈之时,阳气当自复而生发为用。此时大下之,无论中阳受损程度如何,总会重挫阳气向外之势。如此阳气不能生发外达,则寸脉沉而迟、手足厥逆。

下部脉不至,应是指趺阳脉不至。大下后使中阳下陷,伏郁于里,则当升不升、当降不降,故下部脉不能应之而至,且泄利不止。若证仅见此,则阳虚者与理中、四逆辈,阳未损者与葛根汤,但使阳升厥愈,利必自止。

但此时并见喉咽不利唾脓血,说明大下之时亦使未解之邪热内陷,灼伤血络。此时如复其阳升发之用,则恐助邪热;不复阳用,则泄利不止,故曰难治。

难治非不可治,还需谋求治法。此证属大下陷阳,故治当须升提阳气以复其用。喻嘉言谓:“寸脉沉而迟,明是阳去入阴之故,非阳气衰微可拟,故虽手足厥逆、下部脉不至、泄利不止,其不得为纯阴无阳可知。况咽喉不利、唾脓血,又阳邪搏阴上逆之征验,所以仲景特于阴中提出其阳,得汗出而错杂之邪尽解也”。麻黄升麻汤主之。

麻黄 二两半,合60铢。(六铢为一分,四分为一两)

升麻、当归各一两一分,合30铢;

知母黄芩萎蕤各18铢;

天冬芍药石膏茯苓桂枝白术甘草、干各6铢。

上十四味,以水一斗,先煮麻黄一两沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓。分温三服。相去如炊三斗米顷,令尽。汗出愈。

方中四种用量的比例是10:5:3:1。

麻黄10份,取其浮散向外之势,发越以“提阳”,复正气之所欲为,为君。

升麻5份,《本经》谓其“甘、平;主解百毒……”;《别录》谓其“苦,微寒,无毒,主……风肿诸毒,喉痛、口疮”;《金匮》中治阴毒阳毒皆以之为主药,证则皆有“咽喉痛”,可知此处升麻之用在解毒、治喉咽不利唾脓血。针对主要的兼证,应为臣。

当归主“诸恶疮疡”(本经);“温中止痛,除客血内塞”(别录)亦用至5份,盖血分已伤,取其和血之用,同升麻共治咽喉之证,亦为臣。此二药主治兼证而不碍君药之发越,但于内郁之邪热尚不能制之而使不炎。

知母“苦、寒,主……热中,除邪气”(本经)。

黄芩“苦,平,主诸热……恶疮疽蚀”(本经)。

萎蕤“主中风暴热,不能动摇,跌筋结肉,诸不足”(本经·女萎)。

此三味寒以治热,性皆沉降,可撤除邪热使之不散发上炎为患。既与升、归共治邪热内灼之喉咽水利唾脓血,又能兼顾其所导致的“诸不足”。共为佐。

苦寒以撤热,若药简量大,可攻专力显,但其沉降之性亦显,不利“提阳出阴”。故上三味各用3份,多用药味、小制其量,使其各各稍显沉降,终不能汇成一股大力而防碍君药之发越“提阳”。

余下诸药亦循此法,更是小制其量。天冬、芍药、石膏仿知、芩、萎;术、姜、桂、苓、草是兼顾下利。但毕竟阳气得以提出复其用,其下利可自止,故不必全仗药力,且此组药味稍重,又大不利于咽喉之治。

综观全方,君以麻黄,是一个突出的大势力,但以升浮为用。次者治喉咽不利唾脓血,亦着力不少,但终以不妨碍发越“提阳”为要。此“难治”而曲折之治,恐不能尽切病机,故不妨以乱治乱,又派了一队散兵,对各处不安定因素均加以看管,管治力量虽弱,但只要“坏分子”不进一步猖厥即可。药需频服,有急于“半日许令三服尽”,但求君药速速召出“正规部队”。一俟汗出,机体自身的管理系统被启动,则愈矣。

由此观之,此方证全在阳气升降出入之用有异,似不可谓“肺中痰热”、“肺热脾寒”云云。

歌曰:麻黄升麻提阳方

      苓桂术甘膏干姜

      天冬芍一归升五

      芩知萎三麻十良
-----------Great!
-----------知止老师治学严谨,对经典的理解有独到之处。
比如关于栀子豉汤类的得吐者止后服的解释,我很赞同。也听过其他老师的解释,觉得比较勉强。谢谢知止老师!
-----------谢谢版主,三教小虫是你吗
-----------
原帖由 金身 于 2007/8/28 07:52 发表
谢谢版主,三教小虫是你吗


是以前在中医药论坛上的名字。
-----------医案选录
    (1) 李梦如子,曾二次患喉痰,一次患溏泻,治之愈。今复患寒热病,历十余日不退,邀余诊,切脉未竟,已下利二次。头痛腹痛、骨节痛,喉头尽白而腐,吐脓样痰夹血。六脉浮中两按皆无,重按亦微缓,不能辨其至数。口渴需水,小便少。两足少阴脉似有似无。诊毕无法立方,且不明其病理,连拟排脓汤、黄连阿胶汤、苦酒汤,皆不惬意;复拟干姜黄芩黄连人参汤终觉未妥;又拟小柴胡汤加减,以求稳妥。继因雨阴,寓李宅附近,然沉思不得寐,复讯李父,病人更出汗几次?曰:始终无汗。曾服下剂否?曰:曾服泻盐三次,而至水泻频仍,脉忽变阴。余曰:得之矣,此麻黄升麻汤证也。病人脉弱易动,素有喉痰,是下虚上热体质。新患太阳伤寒而误下之,表邪不退,外热内陷,触动喉痰旧疾,故喉间白腐,脓血交并,脾弱寒重之体,复因大下而成水泻,水走大肠,故小便不利。上焦热盛,故口渴。表邪未退,故寒热头痛,骨节痛各证仍在。热闭于内,故四肢厥冷,大下之后,气血奔集于里,故阳脉沉弱;水液趋于下部,故阴脉亦闭歇。本方组成,有桂枝汤加麻,所以解表发汗,有苓、术、干姜化水,利小便,所以止利,用当归助其行血通脉,用黄芩、知母、石膏以消炎清热,兼生津液,用升麻解咽喉之毒,用玉竹以祛脓血,用天冬以清利炎膜。明日,即可照服此方。李终疑脉有败征,恐不胜麻、桂之温,欲加丽参。余曰:脉沉弱肢冷,是阳郁,非阳虚也。加参转虑掣水炎解毒之肘,不如勿用,经方以不加减为贵也,后果愈。(转录自《伤寒论译释》〉

    (2) 治一妇人,年二十余,腊月中旬,患咳嗽,挨过半月,病热少减。正月五日,复咳倍前,自汗体倦,咽喉干痛。至元宵,勿微恶寒发热,明日转为腹痛自利,手足逆冷,咽痛异常。又三日,则咳吐脓血。张诊其脉,轻取微数,寻之则仍不数,寸口似动而软,尺部略重则无,审其脉证,寒热难分,颇似仲景厥阴篇中麻黄升麻汤证。盖始本冬温,所伤原不为重,故咳至半月渐减,乃勉力支持发事,过于劳役,伤其脾肺之气,故复咳甚于前。至元宵夜忽增寒发热,来日遂自利厥逆者,当是病中体虚,复感寒邪之故。热邪既伤于内,寒邪复加于外,寒闭热郁,不得外散,势必内夺而为自利,致邪传少阴厥阴,而为咽喉不利,吐脓血也。虽伤寒大下后,与伤热后自利不同,而寒热错杂则一,遂与麻黄升麻汤。一剂,肢体微汗,手足温暖,自利即止。明日诊之,脉向和。嗣后与异功生脉散合服,数剂而安。麻黄6克,升麻、当归、知母、黄芩、玉竹、生石膏各3克,白芍、天冬、桂枝、茯苓、白术、干姜各1.5克,甘草1克。(《伤寒名案选新注》)

[ 本帖最后由 王海峰 于 2007/9/1 21:10 编辑 www.lindalemus.com]
-----------王氏<1>以本方治疗痰喘(慢性喘息性支气管炎)证见频咳喘息不得卧,吐痰色白,质粘如胶,昼夜盈碗,畏寒背冷,口干不欲饮,纳差便干。舌质红,舌前无苔而根部黄腻,脉沉细数。辨为久病失治,气阴俱虚,伏饮内停为本,外邪郁陷,蕴痰化热,痰浊上泛为标,证属寒热错杂,虚实并见。当以宣肺疏郁散邪,温药和阳以化饮,养阴和营以固本。予麻黄升麻汤:麻黄9g,升麻12g,当归12g,白芍12g,天冬20g,玉竹20g,黄芩10g,知母10g,石膏30g,茯苓20g,桂枝9g,白术30g,干姜9g,炙草6g。三剂,水煎服,日1剂。二诊:咳喘减,能平卧,痰白质稀易吐,量大减,舌脉同前。效不更方,原方服5剂。三诊:咳喘平,夜卧安,身体舒适,口干欲饮,舌红润,满布薄白苔。为中阳渐复积饮欲化之征,复服5剂。四诊:仅咳痰数口,上方加丹参仁以活血化瘀。又服5剂,药尽病愈。

另治一例肺痿(自发性气胸)患者,由久咳劳嗽及肾,肾精不能上承,肺阴乏源,气无所纳,脾不散精,土不生金而致肺叶枯萎,金破气散且外邪郁陷,属虚实寒热错杂,阴阳上下并病。治以本方加减:麻黄9g,升麻9g,当归12g,白芍12g,天冬30g,玉竹30g,黄芩12g,知母12g,石膏30g,茯苓30g,桂枝9g,炙草15g,干姜9g,地龙20g,白术20g。服3剂症减,继服5剂,三诊病大减。带药10剂,院外治疗,半月后复诊,仅活动后微喘,无痰,能做家务,X线检查正常。又治一例膨胀患者(结核性胸膜炎)因肝肾阴虚,阴损及阳,水湿瘀阻,蕴蓄不化,郁而化热,更伤其阴而致。涉及肺、脾、肝、肾。当理虚实、调寒热,宣郁疏肝,燮理阴阳。方以本方加附子:麻黄6g,升麻12g,当归12g,白芍20g,天冬20g,玉竹20g,黄芩12g,知母12g,石膏30g,茯苓20g,桂枝6g,干姜6g,炙草12g,熟附片12g,白术30g。经治疗症大减,二诊加百部30g,10剂为丸。1年后随访,身体健康。

    王氏<2>治疗一女性患者,1981年6月1日初诊。自1974年因接近了化学药物,自觉气味异常,继之出现两目上视,神志不清,立即下车运送至医院,经抢救而治愈,自此以后常因直立而头眩不适,甚则两目上视,意识不清。多年来经多方治疗不效,时有心慌,睡眠不佳,后经某医院诊为“植物神经功能紊乱”,经服用巴氏合剂等药不效。目前主要症状为头眩口苦,易激动出汗,头后部有热感而手足怕冷,睡眠不佳,且常自服安眠镇静药物。月经14岁初潮,近二年来时间不准,每多错后,有时3―5个月来潮1次,观其舌苔薄黄稍腻,根部腻甚,舌质稍红,脉象数而弦,两尺脉偏弱。此上寒下热,寒热夹杂为患,遂取麻黄升麻汤加减:麻黄根、升麻、当归、知母、黄芩、附子、桂枝、玄参、茯苓、甘草各10g,生石膏、夜交藤各30g,厚朴5g,白芍15g,小麦60g,干姜6g,大枣10枚。服用5剂后,上述症状明显减轻,服30剂后诸症状全部消失,至1981年10月15日随访愈后未发。

    张氏<3>治疗一男性素有脾虚便溏患者(慢性肠炎),又患肺结核,今感冒,刻诊:发热恶寒,头痛无汗,胸闷喘咳,痰稠黄,带血丝,口渴不欲多饮,咽痛,烦躁,肠鸣腹痛,大便溏薄,舌苔薄白,舌尖稍红,脉寸脉浮滑,关尺沉缓。证属表里同病,宜表里同治,用麻黄升麻汤,外可解太阳寒邪,内可清阳明之热,下可温太阴之寒,又配有养肺阴之品,实为恰当。处方:麻黄、桂枝、白术、茯苓各8g,知母、黄芩、干姜、天冬、萎蕤、白芍、炙草各6g,升麻、当归各3g,生石膏20g。水煎服,1剂后,全身微汗出,两剂后表证尽解,共服三剂,诸证悉平,再以金水六君煎善其后。

    和氏<4>治疗一女性患者,患泄泻十余年,因久食糖渣而得之,虽经多方诊治,皆无效,已失去治疗信心,近来溏泄日五、六行,晨起必入厕,否则失控,腹不痛,无下坠感,便无脓血,纳尚可,咽痛,口微干,但饮水不多,时有烘热感,手足发冷,查体丰面潮红,苔白满布,质稍红,咽部轻度充血,脉象寸关滑,尺独沉,大便常规(-),细菌培养(-),西医诊为无菌性肠炎,中医诊断:脾弱胃强,上热下寒之久泄。治用麻黄升麻汤,干姜易炮姜炭20g,天冬易麦冬10g,三剂。药后,日泄3次,已见效,将炮姜增至30g,叠进近40剂,10余年沉疴痼疾竟举治愈,喜出望外,感激之至,3月随访,亦无复发。

    肖氏<5>报道,时振声治一病人,因下肢浮肿,尿检不正常17个月,以慢性肾炎肾病入院,入院后经用健脾益肾之剂治疗4个多月,病情好转。后因两度外感发烧,致病情反复。证见胸闷气喘,咳嗽痰多,色黄而粘,偶挟痰丝,大便溏稀,手足欠温,下肢微肿,舌淡苔白腻,脉沉弦。予本方加减共进13剂病情好转出院。
-----------357条“伤寒六七日,大下后,……唾脓血,泄利不止者,为难治。”宋本误作“麻黄升麻汤主之”。
(桂本麻黄升麻汤则在359条“伤寒本自寒下,……更逆吐下”之后。且用药不同,方无“当归、玉竹、芍药、天冬、茯苓、石膏、干姜”等)
历代注家对357条争议较多,柯韵伯谓:“麻黄升麻汤,其方味数多而分量轻,重汗散而畏温补,乃后世粗工之技,必非仲景方也。此证此脉,急用参附回阳,尚恐不救,以治阳实之品,治亡阳之证,是操戈下石矣。敢望其汗出而愈哉。绝汗出而死,是为可必。”(《伤寒来苏集?伤寒论注?四逆汤证上》)
桂本此条作“人参附子汤主之(人参、附子、干姜、半夏、阿胶、柏叶);不差,复以人参干姜汤主之(人参、附子、干姜、桂枝、甘草)”。
湘本前方与桂本同,后方竟作“不差,复以鹿茸附子人参干姜汤(四味)主之”
-----------谢谢了
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