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关于伤寒论中的四逆汤治少阴病的一点想法
作者：郑平常(然)
我在接诊的时候,会碰到一些病人，他的脉象微细，或沉或紧或欲绝，人好睡，其表症是四肢厥逆，下利清谷，恶寒等证。其里寒外热，躁烦不安，面色反赤。但见到这种病症时，可用四逆汤为主，法用急温治疗。如果症状是刚刚起来之时只发热而无寒症。当用温经发汗并施，用麻辛附子汤或麻附甘草汤。如果里寒外热脉微欲绝，治宜通脉四逆，我就在想少阴之病者以四逆汤为主，其治疗的原理到底是什么呢？于是查找医书，见少阴之经脉从肺出络心，注胸中，其病者，胸中不爽，欲吐不能吐，心中热烦，不能寐而但欲寐，此至是水火不济。而少阴经的脉络是上火而下水，水火济则阴阳交。而枢机转矣。如少阴经受邪气侵入，必会水火不济，阴阳不交，机枢不转，于是又观四逆汤之药方，见仲景将灸甘草置于首位，这时又突然想起先祖郑钦安对四逆汤中灸甘草的一段论述：“凡人一身，全赖一团真火，真火欲绝，故病见纯阴。（曾说到阴阳的关系，其中就提到过阴气过旺，阳气即绝的理论这次又看到先祖的这段论述，心中真是大感解惑)仲景深通造化之微，知附子之力能补之火种，用之以为君。又虑群阴阻塞，不能直入根蒂，帮佐以干姜之辛温而散，以为前驱。阳气即回，若无土覆之，光陷易熄。虽生不永，帮继以甘草之甘以缓其正气，缓者即伏之之意也。真火伏藏，命根永固，又得重生也。至此心中大悟，终于明白少阴病者何以以四逆汤为主。而四逆汤又何以灸甘草为首位。因为它有缓和药性、固中焦，伏火趋于下焦，让药力作用持续，同时又可以潜火归元不至于炎上，又兼可解毒。写到这儿我又想起了现代许多医家认为甘草和姜可以解附子之毒性。但是我却认为这不全是甘草和姜在起作用。因为在煎药方时经过久煮的附子，火力已经把附子之毒性挥发殆尽，不然干姜附子汤和白涌汤中用生附子反而不用甘草呢？所以我才说不全是甘草和生姜的作用。但然还有我不知道的原因。记得南怀瑾先生也曾提到过附子一事，我认为可以阐述我的理解，现摘录于下：“就拿附子这味药来说吧，许多医生与病人不敢轻易使用这味药，因为它的毒气颇重，一不小心就会闹出人命，在抗战时，到达四川后，遇见了一位有名的中医，外号叫火神爷。（我当时看到这里心中真感有趣，想到南先生见到不知道是先祖的后人或是传人，因为先祖是火神派的创始人他也是四川人，我的曾祖父当时因逃难而至安徽我这一脉后来便在这里扎下了根，记得小时候曾听到祖父说过，我的老家在四川，祖上出了一个了不起的医生，而曾祖父还留下了大量医书，只可惜的是大部分已毁于文革，如今留下来的也就几本了。)这位火神爷家中常年不断地煮着一大锅附子汤，谁都可以喝上一碗。对于这一桩医案，我内心常感不解，到了峨嵋山才因庙中僧人喝附子汤而有所契悟。原来峨嵋中峰大坪寺的开山祖师当年初建山上寺庙时，受过许多困苦，在他饥寒交迫时，常在山中采集乌头来吃，乌头也就是附子。后来山上的僧众相沿成习，每年规定一日全体僧人停食，只喝附子汤，以纪念开山祖师的艰苦奋斗。当大家喝附子汤的这日子来临时，附子早已入锅煮一昼夜又多了，所以大家年年都喝附子汤，但也没有死过一个人。于是我才恍然大悟，经过久煮的附子可能毒性早已挥发殆尽，剩下的是增加热能的成份了。难怪火神爷家的附子汤大锅也是日夜不停地在沸腾着。
先祖郑钦安《医理真传》中对甘草伏火有过精彩说明：“如今人将火煽红，而不覆之以灰。虽焰不久即灭覆之以灰，火得伏即可永存。”从这里可以看出先祖的伏火之说是从正气角度而言。用一个比喻来说：有一道名菜，名字叫作叫化鸡（哈哈，想起了射雕英雄传中的洪七公的叫化鸡)它是先用黄泥把鸡包起来，然后在地上挖一个小洞，上面升起火，等到地上的土窑快发红的时候，就把柴火去掉，只留下炭火慢慢熏烤，一直等到炭火烧尽，再扒开炭灰，这样香喷喷的叫化鸡就熟了。这种方法烤出的叫化鸡一点也不焦，比直接用火烤出来的还要美味。如果我们用火直接来烤的话，火侯没有掌握好外表已焦里面还是生的。而换成用土包起来烧烤的鸡不但熟得很透，其表皮一点也不焦。这就是土的妙用，土的藏性可以将火的烧炎灼热之性转变成持续的温煦作用。所以火经土的作用后，即能温物，熟物，却不焦物，灸物。这也就是四逆汤中为什么用灸甘草的妙用。因为灸甘草，性微温，甘温益气，归脾，胃，心，肺经。它的功能是健脾益气，清热解毒，镇咳祛痰，缓急止痛。所以四逆汤中把灸甘草放在首位，就是这个土的作用。土虽非火，可是却能使附子这股火作用到实处，它让这股阳气温和不燥，使火熟物而不焦物，使阳气去寒而不伤营卫之气。清朝明医陈修园也在他的《长沙方歌括》中所言：建功姜附如良将，将将从容借草筐。而这个能将将的就是君，就是帅，而灸甘草就是先行军，让后面这股药性长驱而入，扶正去邪。阳气通行其寒邪必散。
下面我就用一个医案来说明四逆汤治疗少阴病患者。
李某某：男，36岁，把其脉象，细微而欲绝，观其面色发赤，自述发寒、干呕、咽痛，我即以：甘草、干姜6、附子一枚生用，桔梗一两加葱九茎，用八碗水煎至两碗，去滓，乘温服用。服至第三贴患者即愈。从这个病例中看出，寒入少阴经脉邪气得不到散发，故面色赤，虚阳上升，故加葱白引阳气以下行，而其干呕是胃气逆也，故用生姜以宣逆气，咽痛是少阴邪气循经而上故而疼痛。故此加桔梗以之开提。服至第三贴时，观其面相号其脉以愈也。