气 解 伤 寒?pQt
李国栋<:
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《伤寒论》是一部中医临床学的方法论。该书以组方严谨，变通灵活，方证相应效若桴鼓著称。然《伤寒论》成书年代久远，由于历史的原因，虽有历代数百位医学大家注解，学习起来仍有不少难解之处。对于有争论的条文，更是一家有一家的伤寒之解，令后学莫衷一是。怎样学习才能领会《伤寒论》的精神实质呢？笔者在学习和实践中，感悟到《伤寒论》全书都是以气的升降出入之变化机理为务，对人的病理过程进行论述。因此，以“气”为着眼点学习《伤寒论》，更易于理解经方方证的组方意义，从而准确、灵活地应用经方于临床，做到方证与实际相统一，取得如鼓应桴的临床效果。*)pUR`
何谓“气”呢？《黄帝内经–灵枢﹒决气篇》曰“上焦开发，宣五谷昧，熏肤充身泽毛，若雾露之溉，是谓气。”此之谓气，是指若雾露之性状的物质。把雾、露分开来解：雾，具有轻清升发之性；露，具有重浊降敛之性。这样来认识气，就可以得出“气”分阴阳的结论：雾是阳气，露是阴气。引《金匮要略》条文为证：“邪哭使魂魄不安者，血气少也。血气少者，属于心。…阴气衰者为癫，阳气衰者为狂。”此条之阴气即指血气，血气具有收敛之性，属阴。这样辨析，就明确了，人体内的血液属阴气，津液属阳气。~yK
阴气与阳气就是人体内的正气。正气，是指在人体内运行通畅的血液和津液。正气降敛时就是阴气，如荣气、如尿液，正气升发时就是阳气，如卫气、如汗液。若正气在人体组织、脉络中运行受阻而出现郁滞的状态，即由正气变为邪气。邪气也有阳邪与阴邪之别。津液升发时运行受阻，热壅而致积滞变性，是阳邪。津液降敛时运行受阻，寒凝而致积滞变性，是阴邪。中医学的阴、阳、气、血，正气、邪气等，都是看得见和摸得着的。pDeQnp
明确了气的概念，对临床实际就有了指导意义。例如人参益气，实质上益的是什么呢？益的就是津液。承气汤攻邪，实质上攻的是什么呢？攻的是壅结的津液。邪热津液壅结于上，大便硬结秘闭于下。不攻除壅结的邪气，就不能清除结硬的大便。X/K0t
鉴于对气的认识，笔者不揣浅陋，试以“气”解《伤寒论》条文之病机，旨在与同道交流。错误在所难免，敬请行家同道不吝斧正。 u$f
另据《伤寒论》文体应为论述文，因之对以问答形式出现的条文，均不附言。oiCE>a
《伤寒论》序曰：“…虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣。”仲师之思，在于“见病知源”，本此精神学习伤寒论，才能悟伤寒之方，师伤寒之法。~D
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一、辨太阳病脉证并治上HZx
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1．“太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒。”GFSp/l
脉浮，是人体的阳气与客居在体表的邪气分争，拒邪入内而发生的阳性反应。头项强痛，是邪气在头项，经脉津血运行不利，津液郁滞不运而发生强痛不舒的表现。恶寒，是邪气郁滞在表，表部津液运行不利，津液郁滞阻遏气血正常运行于体表，体表组织因之失养，所以恶寒。hXz.
2．“太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风。”]9nk
太阳病时病发，具有发热、汗出、恶风、脉缓等证候者，取名为中风。发热为卫气强郁，汗出为荣气弱郁，厥阴气弱则腠理开，腠理开则恶风，荣气弱则脉缓。脉缓是缓而无力，与脉紧相对比，而不是和缓之脉。@]b<R
3．“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”r3
太阳病时病发，具有发热、恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧等证候者，取名为伤寒。发热，为津液郁滞在表、卫气壅滞不运所致；恶寒，为邪郁肌表，阻遏气血运行，给养不足所致；体痛，为正、邪气俱盛，邪盛客表，不能入里，也不能出表，刺激机体所致；呕逆，为胃气不得旁达于外而上逆；脉阴阳俱紧，为卫气壅滞而向荣气渗透，荣、卫气俱郁的表现。F#Uk
4．“伤寒一日，太阳受之。脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”PK4,<+
伤寒一日，按一般规律是邪气客居人体的太阳部位。脉若静者，脉没有明显数、急，为不传于里。颇欲吐、躁烦是少阳证征象；躁烦，脉数急，是阳明证征象；少阳、阳明征象若见，为邪气传里。m
5．“伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。”%f\N
此接上条，伤寒二三日，若阳明、少阳证征象没有出现，为邪气仍客居在表。YX19J
6．“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮、自汗出、身重、多眠睡、鼻息必鼾、语言难出；若被下者，小便不利、直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。”o^
太阳病时病发，具有发热而渴，不恶寒之证候者，为温病。发热而渴，为里有邪热，热灼胃津而渴，表无邪所以不恶寒。若误用汗法，汗伤表津，里热熏蒸以致身灼热，取名为风温。里热炽盛熏蒸，迫汗外出，迫脉阴阳俱浮，呈现脉浮滑；身重，为热壅湿聚肌体；多眠睡，为热盛神昏；鼻息必鼾、语言难出，为热邪上涌所致；若误用下法，伤人阴血，阴亏则小便少即不利；血亏则目圆睁直视不瞬；误下邪陷则伤正，正气失去约束功能而发生大小便失禁；若误用火攻法，伤人津血，轻的会出现身体颜色发黄，重的会出现惊痫、瘛疭的热盛动风之状；若误用火熏法，这样一错再错，耗竭病人津血，一错还能延续时日，再错就会促进病人死亡。R
此条说明，温病禁汗法、下法、火攻法。那么只能用清法。其义同白虎汤证，禁汗禁下，其性质即是少阳证。7L
7．“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈；发于阴，六日愈。以阳数七、阴数六故也。”g\?b
发于阳，是发于太阳；发于阴，是发于厥阴。发热恶寒和无热恶寒，是医生对病人体质类型的辨别。古代没有体温计，发热和无热，当是指人用手抚摸身体的感觉而言。邪壅太阳，体表无汗温度热、甚或滚烫；邪郁厥阴，体表汗出温度不热、甚或发凉。x8
8．“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。”~W~|
太阳病至七日，因时日推移而正气渐复，邪气渐衰，且七日为太阳经气行其经尽之期，正复邪去而自愈。若欲作再经者，是邪气客居太阳部位有欲再经之征。针足阳明，使胃气通畅，阳明正气充盈，以助太阳正气祛除客邪，使邪气不得再经，经不传则愈。N4@o
9．“太阳病欲解时，从巳至未上。”2T0F@J
太阳病病发时与病愈时，皆与太阳经气运行有关。太阳经气运行不利，太阳病时人之阳气难得天之阳气之助，易病发太阳病；太阳经气运行通畅，太阳病时人之阳气易得天之阳气扶助，太阳病易愈。5S1E
10．“风家，表解而不了了者，十二日愈。”,!
风家，指太阳中风即厥阴型体质者。此条印证了第7条：发于阴，当为发于厥阴。=Uxsy
11．“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”(wk
此条是对第2、第3和第7条的解释。“太阳伤寒证”，病人阳郁无汗皮肤发烫，是为身大热。身大热却恶寒，为寒在骨髓之义，得衣恶寒不减，因之反欲得衣。麻黄汤中桂枝伍杏仁行血中之气，化骨髓之寒，桂枝伍麻黄行气中之血，泄肌腠之热，是之义。“太阳中风证”，病人一阵一阵汗出，汗出时皮肤发凉，体内闷热。汗出是虚阳外泄，所以皮肤发凉。虚阳外泄，客热邪气仍滞郁体内，津失则邪热更郁，因之体表虽凉反而觉体内闷热，是为热在骨髓之义。此时若近衣覆被，则汗出增多，郁热加重，感觉闷热有加，若揭开衣被，遂又感觉寒凉刺骨。既不敢揭开衣被，又不能近衣覆被，患者常常将衣被撑起，让身体与衣被保持一个适度的空间，此即“身大寒，反不欲近衣”的表现。意即“寒在皮肤，热在骨髓”。“身大寒，反不欲近衣”，是桂枝汤证的特有表现。桂枝汤中芍药行血化郁，泄骨髓之热，桂枝行气解郁，发肌中之寒，是之义。bW
12．“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。…适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳；不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”h@b7Z
太阳中风病，“阳浮而阴弱”，即卫弱则轻取阳脉虚浮，荣弱则重取阴脉缓弱。卫气虚浮者，虚热自发，荣气缓弱者，虚汗自出。Q4
鼻鸣，为鼻腔粘膜及脉络拘挛不通，津液郁滞不行常道，外溢则为鼻涕，阻塞鼻腔通气不畅，呼吸时发出啸鸣音。鼻涕出与汗出同理，一为鼻腔组织拘挛不通而鼻涕外溢，一为肌表组织拘挛不通而汗液外溢。干呕，是气上逆，表现桂枝汤证的病机是向上向外。H
桂枝汤的服法，“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力”，此服法不可忽视。桂枝汤证荣卫俱弱，必然胃气不足，服热稀粥充养胃气，以助荣卫是其本意。“不可令如水流离，病必不除”，邪客肌体，必是有隙可乘，以“遍身漐漐微似有汗者”，是以正气祛邪，源源外发，势将邪气全面外祛。若大汗流离，必伤津液，肌腠组织因以疏松，给邪气留有空隙可乘，必客居肌体。后续服法，也不可忽视，“若不汗，更服，依前法”，依前法，是依然啜粥、覆被。“又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽”，一鼓作气，不给邪气以喘息的机会。这里有一个问题，为什么服桂枝汤，有“一服汗出病瘥”者，有“一日一夜服，周时观之”者，还有“服至二、三剂”者？究之是反映两个情况，一是体质较强或感邪轻者，一服则应，若体质较弱或感邪重者，一服药力不够，需再服或服“至二、三剂”。二是桂枝汤证的汗出，是一阵一阵汗出，而不是常自汗出。若常自汗出，就是荣气和，而不是荣卫俱弱了。所以桂枝汤证的服法，会出现一服不汗，更服、又不汗的情况。J
桂枝汤方：桂枝9g、芍药9g、炙甘草6g、生姜9g、大枣4枚(擘)g`W`
用法：上五味，咀三味，三剂药同煮，共以水1400毫升，微火煮取600毫升，去滓，适寒温，服200毫升。服已须臾，啜热稀粥200毫升余，以助药力…S
13．“太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之。”{N"
太阳病时病发，具有头痛，发热，汗出，恶风等证候者，桂枝汤主之。(I[
14．“太阳病，项背强，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。…覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。”#Bx
项背强，当无汗，一般为津气壅滞实证。此反汗出恶风，是为表部津液不足运行迟缓而致郁滞，项背部因邪气郁滞，阻遏津液疏布，呈现拘强不舒状态。葛根解肌兼益阴气，故桂枝加葛根汤主之。葛根有益阴气之功，所以“不须啜粥”。&rZQ6d
桂枝加葛根汤方：葛根12g、芍药6g、生姜9g、炙甘草6g、大枣4枚、桂枝6g],9-1)
用法：上七味；每三剂药以水2000毫升，先煮葛根，减400毫升，去上沫，内诸药，煮取600毫升，去滓，温服200毫升。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。oXG
15．“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。”bSiq_L
其气上冲者，是病机向上向外，人体正气欲祛邪出外。对于这样的病机，可以与桂枝汤；若不上冲者，是邪气不在上、不在表，或正气亏损，所以不得与桂枝汤。;0QL
16．“太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧、发热、汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。”f
太阳病三日，已发汗，若用吐、下、温针法不解者，是治坏的病，不可与桂枝汤治之。观其脉证，知犯何逆，随证治之。这是辨证论治的精神实质。随证治之，是要把观察到的脉证即四诊情况，经过分析判断，弄明白是何部犯何逆，然后根据观察到的证候变化而治之。桂枝汤的作用是解散荣卫之邪气，用于表部虚邪证。若其人脉浮紧、发热、汗不出者，此为表部实邪证，不可与桂枝汤。桂枝汤中芍药能滋阴气兼泄脉中邪气出荣脉，桂枝能助阳气通脉络发解肌中邪气，若用于太阳伤寒证，因其证为表实腠理不开，桂枝芍药实阳厚阴，加重表实，犯实实之弊。必须常常牢记，切勿误用。">]c
17．“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。”v>
素嗜饮酒的人病发热、头痛、汗出，此有湿热蕴里，不可与桂枝汤。湿热壅上，桂枝助热，两阳相得必气上作呕。$:3b
18．“喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。”.RO
喘家患桂枝汤证，胸腹水气上逆，迫肺而喘，加厚朴、杏子散水气降逆气、助正发邪而平喘。 {1#0I
桂枝加厚朴杏子汤方：桂枝9g、炙甘草6g、生姜9g、芍药9g、大枣4枚（擘)、厚朴6g（炙，去皮)、 杏仁7.5g（去皮尖)nQ/UE
用法：上七味，每三剂药用水1400毫升，微火煮取600毫升，去滓，温服200毫升，覆取微似汗。2L
19．“凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。”7
素有内热者服桂枝汤，助热伤津，必生痈脓之变。9F8
20．“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”kix
过汗亡阳，汗出不止。小便难，四肢微急，难以屈伸者，均为津亏阳脱之变。以桂枝汤解肌调和荣卫，加附子温阳固脱止漏。^
桂枝加附子汤方：桂枝9g、芍药9g、炙甘草9g、生姜9g、大枣4枚（擘)、附子6g?MG+"
用法：上六味，每三剂药以水1400毫升，煮取600毫升，去滓，温服200毫升。将息如前法。TU85~
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气 解 伤 寒pQ气解t
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