上次课谈了阳明实证的腑实证的部分和脾约证的部分。阳明腑实证我们已做过多次的复习和总结。关于脾约证，主要是胃阳盛而脾阴虚。脾有为胃输布津液的功能。所谓为胃输布津液的功能，一方面是把胃肠道的水谷精微和水液通过吸收向全身输布。另一方面是把津液还入胃肠道，使糟粕能够滋润下行。可是当胃阳盛而脾阴虚的时候，脾只能把津液吸收走，而不能够把津液还入胃肠道，也就是说脾为胃行津液的这种功能受到了一定的制约，这样的话水液就偏渗于膀胱，出现了小便数多，大便就出现了干燥。这个症状，在伤寒论中叫“其脾为约”，后世医家把他叫脾约证，治疗用麻子仁丸来润肠通便。这就是后世所说的“润下法”。这是上次课讲到的内容。
关于阳明实证的第三个证候，叫津亏便结证，也就是我们下面要讲的新课。请打开讲义的118 页，原文的233 条：“阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁皆可为导。”
阳明病本身就有自汗出，假如你再去发汗，而病人小便又多，小便自利，这样的话，津液就从汗，从尿排泄出体外，就导致了津液的耗伤。所以我们把他叫做津亏。津液耗伤以后大便就会干结，因此把它叫津亏便结证。这种证候，没有全身的毒热症状，只是因为津液不足，使大便干燥。所以张仲景说，虽然大便结硬，但是没有全身的毒热症状，你也不可以用苦寒攻下的方法来治疗。应当怎么办呢？当病人有便意的时候，就是须自欲大便的时候，宜蜜煎，蜜煎是个方名，“导而通之”，是再个并列的动词。用蜜煎方导便通便。所以这个导不是方名，而是一种治法，叫做导便法。用导便的方法来通便。叫“导而通之”。方子就叫“蜜煎”，也可以叫做蜜煎方，有的人把它叫做蜜煎导，是把那个导的治法和方名混淆起来了，我想这应当提醒大家的注意。“若土瓜根”，或者用土瓜根，“及大猪胆汁”，或者用猪胆汁，“皆可为导”，都可以作为导便的手段和方法。这里所说的导便法，实际上就是肛门坐药，我们看蜜煎方：“食蜜7 合”，食蜜就是蜂蜜，7 合，在这里他用了二七一百四十毫升的蜂蜜。“上一味，于铜器内，微火煎”，放在铜制的器具里头，微火就是小火，煎是什么意思？我们在讲半夏泻心汤、生姜泻心汤和甘草泻心汤的时候，曾经提到过：“凡有汁而干之医学招聘网谓之煎”，蜂蜜它本身是一种液状的物质，放在火上，用小火加热、浓缩，这就叫做煎，因此这个方名他就叫做蜜煎方，而不叫蜜煮方，所以应当特别注意在《伤寒论》中，煎的含义和煮的含义是不同的。浓缩到什么程度呢？“当须凝如饴状”，饴糖就是麦芽糖，我们在前面小建中汤方药组成中提到过它，饴糖的粘稠度比较高，拿筷子可以挑起来，新鲜的蜂蜜，拿筷子是挑不起来的，把蜂蜜加热到拿筷子一挑可以挑起来，这么一转能够在筷子头上形成那么一个圆坨状，这就可以了。“搅之勿令焦着”，一边加热浓缩一边拿筷子搅，不要让它焦锅，在这儿应当划一个句号，搅之勿令焦着，划一个句号，“欲可丸”，加热到什么程度呢？要可，就是适宜，丸就是团，就是加热到适合做团成丸的时候，你能够成团的时候。“并手捻作挺”，两个手合并起来把它搓成一个挺状的东西，“令头锐，大如指，长二寸许。”要一头尖一些，搓成多么大的挺？要手指那么粗，当然现在临床用，像小指这么粗就可以了，不要像大拇指这么粗，这太粗了，像小指这么粗。“长二寸许”，一寸是2.3 厘米，二寸左右是4.6 厘米，也就是4~5 厘米，实际上4厘米就可以了，当然你要看给小孩用呢，还是给成年人用。给小孩用的话，你把蜂蜜栓或者蜂蜜条再作得小一些。给成年人用，就像张仲景书上描述的，像小手指这么粗，有4-5 公分这么长，一头是比较尖的。“当热时急作，冷则硬”，这个冷则硬后面应当划一个句号，一放凉了它就硬了，你就团不成这种条状的东西，所以要趁热的时候做。实际上趁热的时候你不急做的话，它烫手，所以人们手上沫上一点油，得赶快搓，倒来倒去的这个手，你要不赶快做的话，它非常烫，你想刚做的蜂蜜，它温度是很高的。我做过这种东西，我才体会到在《伤寒论》中所写的，真是要趁热急做，放凉了它就硬了，你不动作快一点的话，它可以烫手。为什么“冷则硬”划一个句号呢？下面讲的是它的用法，“以内谷道中”，这是讲的它的用法，所以有的同学看这划上个逗号，就说：“老师，是趁热的时候放到肛门里吗？”我说拿手搓的时候还很烫，你趁热的时候放到肛门里，那还不把病人烫得哇哇叫吗？所以我就把这儿改成个句号。“以内谷道中，以手急抱。”是放凉以后，用的时候，放到肛门里头。可是用的时候放凉了这个东西还是比较硬的，所以一般在放的时候，稍稍在头上蘸上一点温水，把那个蜂蜜表面稍微溶化，它就比较润滑了，容易往肛门里边放，“以手急抱”，这也不用以手急抱，就是告诉病人稍稍憋一会，“欲大便时乃去之”，其实你也不要再拔出来了，等他大便的时候，这个蜂蜜栓基本上都已经溶化了，没有溶化的部分，就随着大便一块儿排出来了。我们现在在临床上给儿童、给老年人出现的便秘，经常用开塞露，它确实可以起到软化结粪，对津亏便结的证候，当大便阻结在肛门那个地方而排不出来的时候，用开塞露是有效果的，但是我发现一个什么问题呢，用开塞露几乎每次大便都要用，改成用蜂蜜栓之后，除了润大便之外，它还有很好的调整结肠功能的作用，用上几次蜂蜜栓之后，它就可以有很好的远期疗效，用上几次，这次大便解出来了，下次大便解出来了，以后你再不用它，仍然可以自己排大便。
去年的夏天，有一个很有名气的大学的教授，他的老妈妈快有90 岁了，长期卧床，肠蠕动缓慢，当然就大便干燥了，她的孩子们，他的姐妹们在她每次大便的时候都放上开塞露，有的时候还要拿手指来抠，老人自己也痛苦，孩子们也感到这妈妈解大便真是个问题。后来我让她的孩子们按照《伤寒论》中的方法作蜂蜜栓，他做了好多，其实就用了三个还是四个，以后，老人说你们不用给我放蜂蜜栓了，我自己可以解大便了。她果然自己能够解大便了。半年以来每次解大便的时候都要用开塞露，自从用了三四粒蜂蜜栓以后就自己可以排便了，所以这种方法，它和开塞露相比较，还有调整结肠的功能，远期疗效比较好。
我的小孩小时候吃牛奶，吃许多人工的添加剂，他也有大便干，每次解大便的时候脸都憋得通红，孩子都哭，有时候还有轻度的肛裂。开始我为了方便也是用的开塞露，后来我哥说这个用开塞露每次都得用，咱们做一次蜂蜜栓吧！我哥特别细心，他就做了蜂蜜栓，其实就用了两次，当时大概搓了10 来条，用了两次以后，从此他的大便就不再用开塞露了，还是这些饮食物，所以用蜂蜜栓对于儿童、老年的津亏便结这种证候，要比开塞露的远期疗效要好。我觉得很可惜，我们巿场现在还没有人开发这种制剂，如果开发的话，做个很好的包装，不用每个人家里自己熬这种东西，直接买来就可以用，我觉得这是一件很好的事情。
土瓜根这个方子已经丢失了，我们不知道它是什么东西。猪胆汁方是大猪胆一枚。泻汁，就是把猪胆汁挤出来。猪胆汁是碱性的，对肛门的粘膜、结肠的粘膜有一定的刺激。肛门的粘膜的神经末梢相对来说比较丰富，它是有感觉的，所以当我们吃辣椒太多时，排大便时肛门就会有火辣辣的疼，现在用一个强碱性的猪胆汁，直接从肛门注入的话，它会有刺激，会有不舒服的感觉，所以在《伤寒论》中，“和少许法醋”，法醋就是我们食用的醋，在《伤寒论》中把醋也叫做苦酒，醋和胆汁一调和，就把它的碱性给中和了，“以内谷道中”，然后灌入谷道中，这是最早的灌肠的方法，因为它是液体的。我前面曾经说过，我一直不清楚张仲景是用什么方法灌肠，是竹管还是其他的什么，因为那个时候不可能有今天的胶管，人工制造的这种管子。灌肠以后，“如一食顷”，像吃一顿饭的功夫，“当大便出宿食恶物，甚效”。
今天在大的城市里，猪胆汁，新鲜的猪胆汁不太容易找，但是用猪胆汁来灌肠，这应当说在世界医学史上有文字记载的灌肠疗法的最早的记录。这个方法今天听起来是非常简单的一件事情，但是在那个时候就用这种灌肠技术，应当说还是了不起的。
现在清洁灌肠经常用肥皂水。医学上的东西，该用什么就用什么，不能够随便找替代品。有一家医院，医生开了医嘱，让小护士给一个病人灌肠，因为这个病人好几天没有大便，灌肠也是一个通便的很好的方法。这个小护士一看，灌肠用的肥皂水没有了，而肥皂也没有，她一想，肥皂可以洗衣服，洗衣粉可以洗衣服，旁边放着一大堆洗衣粉，她说肥皂可以灌肠，肥皂水也可以灌肠，洗衣粉也可以灌肠，所以她就创造发明，把洗衣粉倒到水里一混就给病人灌了肠。没想到这个病人就出现了肠粘膜的损伤，出现了肠出血。这做为一个医疗事故，就问她，她就是这么解释的，她说你看肥皂可以灌肠，肥皂可以洗衣服，洗衣粉可以洗衣服，洗衣粉也可以灌肠。所以说医学和日常生活来说，那不是一回事，因此在运用医学手段的时候，不要随便想当然。
阳明实证的内容，前面讲的阳明腑实证、脾约证、津亏便结证，都属于阳明实证中的气分证。阳明实证中也有血分证，那就是阳明蓄血证。
看讲义的128 页，237 条：“阳明病，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑，宜抵挡汤下之。”
阳明蓄血证是阳明之热和阳明久有的瘀血相结而形成的一个病证。由于瘀血久留，新血不生。这就导致了心神失养，出现了喜忘的症状。所谓喜忘，就是健忘、好忘、容易忘，这个喜不是喜欢的意思。以后讲到少阳病的心烦喜呕那个症状，有的人说少阳是一个气郁的证候，气郁，他要吐的话，会感到郁气得到疏通，所以他喜欢吐，这个解释是不对的，这个喜不是喜欢，呕吐是一个很痛苦的症状，哪有一个病人喜欢吐呢？所以这个喜呕也罢，喜忘也罢，是指的什么？多是指的是善。少阳病是多呕、善呕；阳明蓄血证精神失养，是多忘、善忘，也就是我们今天所说的健忘。
瘀热互结，这就出现了大便干燥，屎虽硬，为什么反易解呢？因为瘀血毕竟是阴性物质，它有儒润的作用，所以虽然大便干燥反而容易解。因为有瘀血，所以大便是黑的。从这个角度来看，这个病人是原来有上消化道慢性出血、慢性渗血。为什么说它不是急性的？急性的可能有更多的并发症，而且急性的出的量比较大，大便是柏油便，比较稀的便。也不会出现大便硬结的这种情况，所以它是少量的。由一个慢性的少量的渗血，血液积在肠道，再加上有热，热和血相结，就造成了大便硬结。
一个慢性的上消化道出血的病人，可能伴有贫血；心神失养，所以他有脑供血不足、供氧不足的这种表现：健忘。这个证候，张仲景把它叫做阳明蓄血，他用了抵当汤来治疗。我们在临床上对这种病能不能用抵当汤来治疗？这主要观察他出血是不是停止了，如果出血在继续，血色素呢，或者说还有下降的这种趋势，我们想还是用止血为主，比方通常所用的三七粉和人参粉混和起来，三七，白芨，和少量的人参粉这三个药合起来，然后让他吞服，对胃的出血有比较好的效果。
如果出血已经停止了，血色素不再下降而有上升的趋势，肠道的这种积血，由于阳明有热，瘀热互结，又没有及时的排出体外，这种情况下，我们可以考虑用活血化瘀的药，但不一定要用抵当汤，《伤寒论》中说是抵当汤，我们要根据情况，如果是热证，可以适当的使用桃核承气汤，如果是瘀血特别明显而热像不特别重，那抵当汤的剂量要减轻一点来用。所以对阳明蓄血证来说，真正的用破血逐瘀的机会不是特别多，主要看他上消化道出血的情况怎么样。
这样的话，关于阳明实证的内容就谈完了。下面翻回119 页，看下法的辨证。下法的辨证一共有4 条原文，这4 条原文，实际上是讨论了两个问题，(1) 讨论大小承气怎么区别？，(2) 讨论大便和小便的关系。
先看208 条：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘。”这是讲的一个阳明实热壅滞的证。这个脉迟不是主阳虚，也不是主阴血不足，而是实热壅滞，脉道不利，因此他的迟应当是迟而有力；汗出是热迫津液外越的表现；不恶寒是在外没有风寒表证；身重是实热邪气壅滞气机，经气不利，热重则身重。第6 条火邪伤阴、内热证都提到过；短气是阳明腑气不得通降，阳明浊热迫肺，不仅有短气而且有喘；这个腹满是实热壅滞腹部气机的表机。上述的证候是个阳明实热内盛的证候，“有潮热者，此外欲解，可攻里也。”阳明实热这些症状都具备了，能不能攻里，潮热是一个辨证的关键。所以只要有潮热，这就提示了表邪已经解除了，你就可以攻里。下面执业药师一段话是另外一个意思，“手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。”有实热壅滞的症状，是不是大便已经结硬，就用大承气汤攻下呢，如果有手足濈然汗出的，手足汗出如流水连绵不断的这个症状，就提示了燥热邪气逼迫津液外越的一种特殊形式，这就可以用大承气汤。
仲景所描述的手足濈然汗出，这我在临床上遇到过一次，这是在20 多年前，有一个老太太，黄疸、消瘦，高热，在北京的某个医院住院，那个时候我们还没有引进B 超，更没有引进CT 这些现代的检查设备，医院看到她顽固性的黄疸，重度的消瘦，而且确诊为阻塞性黄疸，怀疑她是胰头癌，另外这个病人神志也不太清楚，医生给家属说病人基本没有什么希望，你们是愿意在医院还是接回家？她家的孩子就找我去，希望给她妈妈看一看。我说你妈妈过去有什么病？他说我妈妈过去经常感冒。我说多长时间感冒一次？他说前几个月每一星期都感冒一次。我一听，很奇怪，怎么能每个星期感冒一次呢？我就再问他，我说每星期几感冒呢？他说每星期五的晚上感冒。很规律吗？他说大体都是这样，每星期五的晚上感冒。我说感冒是什么症状？他说先是发冷，冷得打哆嗦，随后就发高烧，我们常常就给她吃一片退烧药，然后烧就退了，有时候不吃退烧药，到了后半夜烧也就退了。第二天会出现什么情况？他说第二天我们给她倒痰盂的的尿，她的尿特别特别的黄。我说你们第二天有没有注意她的眼睛、脸发黄？他说我们没有注意过，因为我们也不是医生，不懂这个。我说她感冒发烧的时候，有没有肚子疼？他说有，感冒发烧她肯定就肚子疼。我一听这个症状的描述，这叫周期性的寒战高热，又伴有上腹疼，又伴有他说的尿黄，我估计肯定有轻度的黄疸，这样的话不就符合夏科氏三联综合症的临床特征吗？典型的周期性的寒战高热，伴有上腹痛，伴有黄疸，这正是胆道结石的一种临床特征，这叫夏科氏综合症。由此她这次出现了梗阻性黄疸，而且出现了高烧不退，我觉得她很像是一个结石的梗阻，如果是结石的梗阻，而不诊断为胰头癌的梗阻，在治疗上还是有希望的，所以我就决定去看一看。等我到病房的时候，我看到她另外一个女儿坐在她妈妈的旁边，她妈妈神志不清楚，高热，在不断地给她擦手上的汗。我一看，大吃一惊，这个手非常非常的瘦，手背的汗毛孔都开着，就像那个筛子的窟窿眼儿一样，晶莹的汗就不断往外渗，小女儿就不断地擦，一看这个我就想到了《伤寒论》中所说的“手足濈然汗出”，这不就是手脚汗出如流水不断的样子吗？这肯定是阳明里实，但是我又想到她的病史，那我们肯定不能单独的用大承气汤来治疗，于是乎我就用大柴胡汤来治疗，当然又加上海金砂和金钱草，我只开了一付药，我说咱们现在只能死马当作活马医，医院不是说了吗，她是胰头癌，你们想给她吃点什么就吃点什么，不是让你们准备后事吗。我现在就给她开一付药，就吃这一次，如果成就成，不成就别再找我。没想到吃完这付药以后，当天下午没有什么动静，到了晚上神志有些清醒，夜里就开始拉，结果一拉大便，她神志清醒了，她闺女就给我打电话，说我妈妈拉了，我说你现在淘洗大便，如果大便能够淘洗出结石，我们就可以判断她是结石的梗阻而不是胰头癌的梗阻，你妈妈以后会没有什么大的问题。头一次大便没有淘出来，第二次的大便也没淘出来，到了第二天的晚上，第三次的大便淘出来了，像玉米粒那么大的，还有黄豆那么大的结石，大概淘出二十多块来，从此以后，老太太烧就退了，黄疸逐渐逐渐的消退了，那付药不是让她只吃一次吗，药渣子也没有继续让她吃，就好了。老太太说我如果以后再犯了怎么办？我说你再犯了，我再给你开一个方子，你留着，犯了再去抓药。
所以有时候胆道结石，如果它不发作的时候，你硬是用攻石的方法，当时不一定有疗效，只要是胆道结石在急性发作的时候，你用攻石的方法，这叫因势利导，常常有很好的疗效。这个老太太一直到现在还活着，80 多岁了，去年我上老太太家看她，一见我就哭了，说郝大夫，你二十多年前救了我一命，我想了想，实际上那个时候死了就好了，现在我的小女儿也死了，她告诉我她的小女儿因突发中风就死了，所以我白发人送黑发人，我心里难过，那个时候死了的话，我现在不是没有那么多伤心的事情了吗？
这个病人手足濈然汗出就是那么明显，所以我们在临床上见到手、脚汗出如流水连绵不断的话，这一般是有阳明腑实证的存在，张仲景以此作为一个辨证的指标，那他是从临床得来的。
“若汗多”这个汗多是阳明里热，“微发热恶寒者，外末解也”。这个的微发热恶寒，显然不是刚才所说的有潮热。因为有潮热你才可以攻里，现在不是潮热而是微发热恶寒，这是外末解也，因此特别强调“其热不潮，末可与承气汤”，如果这个发热不是潮热的话，那你不要给他用大承气汤。“若腹大满不通者，可与小承气汤。微和胃气，勿令大泄下。”没有潮热这个症状，但又有腹大满不通的这种临床实证的特征，这个时候怎么办呢？不要用大承气，用小承气汤来通便就可以了。所以潮热提示了毒热盛，腹大满不通提示了腑气壅滞比较明显。有潮热的用大承气，大承气既泻热又通腑。没有潮热的，只是腹大满不通的，用小承气汤，以通便为主，不以泻热为主。这样的话，大、小承气汤的区别就非常明确了。
第209 条：“阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤。”这个大便微硬的“微”字，后世许多医家认为是衍文，衍文就是多出来的文字。应当大便硬才可以用大承气汤，为什么微硬就可以用大承气汤呢？所以这个“微”字可能是多出来的，我们也这样来解释。“不硬者，不可与之。”如果大便不硬的话，尽管有潮热也不可以用。我们到少阳病篇会提到，就是前面虽然强调了有潮热才可以用大承气汤，那是在大便硬，再有腹部实证体征的这种前提下，见到潮热，那你用大承气就比较放心。如果单有潮热，而没有大便硬，那还是不能用大承气。我们到少阳病篇就会提到，说“阳明病，有潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，小柴胡汤主之。”那个阳明病，为什么说他是阳明病呢？他有潮热。可是看他大便，大便是溏薄的，他没有大便硬，没有阳明燥结，没有那种腑气不畅的表现。看看小便呢，也没有小便数多，而是小便自可，小便正常。又有胸胁满不去这样的少阳病的特征，所以这种潮热充其量仅是阳明的郁热，因此我们的讲义把它放到少阳病篇里了，就用小柴胡通过和解少阳，畅达枢机的方法，来疏解阳明的这种郁热所造成的潮热。
虽然208 条强调了“其热不潮，不可与承气汤”，那是在大便硬，有腹部实证表现的前提下说的。209 进一步补充说，虽然有潮热，大便不硬，你还是不可用大承气。下面接着说“若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤。”如果有六七天不大便，怕有燥屎的话，你又觉得心中无数，这个时候怎么办？不要贸然用大承气汤，而先给他用小承气汤。吃完小承气汤以后，有转矢气的，也就是有排气的，“此有燥屎，乃可攻之。不转矢气，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。”所以后世医家就认为，能够转矢气，说明阳明有郁气；阳明有郁气，说明有燥屎阻滞。只要用小承气汤了，推动了这个燥屎，然后郁气得到了排泄，然后就有转矢气，如果燥屎不下，你接着用小承气汤来攻就可以了。后世医家是这样认识的。我上次在讲这个问题的时候，我说一个正常的人是没有燥屎的，也没有郁气，吃完小承气汤，难道就不转矢气吗？我看吃完小承气汤，连大便带气体都能够排的出来，所以我们对这个解释就要仔细再想一想。仲景怎么解释不转矢气的？仲景说这是“初头硬，后必溏”。“初头硬，后必溏”的人如果按照我们今天所说的一般的脾虚来解释，难道用完小承气汤，他的大便能不下来？只是排个气，大便不下来吗？一个脾虚，“初头硬，后必溏”的人用完小承气汤以后，那肯定是大便全拉下来了。所以我觉得，单纯从脾虚的角度来解释也不是太完善的。我想这个病人，可能是麻痹性肠梗阻，用小承气根本就没有反应，等以后这种肠麻痹恢复了，大便才出现初头硬，后必溏的这种表现。所以在临床上，如果有麻痹性肠梗阻这种特征的，我们要特别慎重用下法。
“欲饮水者，与水则哕”，只有麻痹性肠梗阻、腑气不畅，你给他喝水之后，由于水饮的刺激，才能够导致膈肌的痉挛。麻痹性肠梗阻的病人好多都有呃逆。《伤寒论》中的这个“哕“字，是指的呃逆，呃逆在中医的书上也叫呃忒（te)，就是我们今天所说的膈肌痉挛。
这个哕字到宋代以后，词义发生了变化，宋以后它是指干呕，所以现代汉语中的干哕，是指干呕，不是指膈肌痉挛。当我们读《伤寒论》，读《脉经》，读《千金要方》，读《外台秘要》，遇到“哕”字都是指的膈肌痉挛。但我们读宋代以后的书，看到这个哕字，大多是指的干呕。词义的这种变化，我们应当特别留意。
“其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之，不转矢气者，慎不可攻也。”如果吃完泻下药，胃肠没有任何动静，你就千万不要再攻了。“其后发热”是指的大便通后，又出现了发热，又出现了大便复硬。当然，泻后，余热未尽，津液已伤，大便可以再硬。当然这种大便硬，因为他已经用过一次下法了，余留的湿热邪气不是特别重，那你就用小承气汤，小剂量的来通一下大便就可以了，千万不能够再用大承气汤。所以这两条实际上都在讲大、小承气汤的鉴别应用。下去以后大家再好好看看这两条原文，再看看注家的说法，我总觉得这两条在有些地方，特别是转矢气、不转矢气的问题，注家的解释不是特别理想的，我们应当结合临床来看。而我讲的这个看法，我自己也不是很满意的。我在我们的教学开头就说过，每一次教学都留下了一些遗憾，所以有些解释不理想的地方，我总是觉得是个遗憾。
下面看251 和203 条，这二条讲的是大便和小便的关系。先看251，“得病二三日，脉弱”是正虚，“无太阳柴胡证”是说没有太阳表证，没有少阳半表半里证。“烦燥，心下硬”，有烦躁，有心下硬，这是有里热的一种表现，但不是一个典型的阳明腑实证的病位。因为阳明腑实证的病位在绕脐痛。腹满痛，腹胀满，腹大满不通。这里的心下硬，不是一个典型的阳明腑实证的病位。“至四五日，虽能食”，大承气的适应证是不能食的，这里能食就不是大承气汤证，“以小承气少少与，微和之，令小安”，他有烦燥，他有里实的一个表现，你这个时候症状不典型，不要贸然用大承气汤，所以用小剂量的小承气试试看。“至六日，与承气汤一升”，发现用完小承气汤以后，病情没有什么特殊的恶化或者新的变化，但是大便还没有下来，那到了第六天的时候，你再给他把小承气汤的量加到一升，前面的“少少与”是小剂量的，现在加到一升，是大剂量的。
下面讲小便和大便的关系，“若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏。”这是说明什么？如果有五六天不大便，小便不是量多，而是量少。说明这是运化失司，水谷不分。小便量少，那水在什么地方？肯定在肠道。既然在肠道，为什么不大便溏反而出现不大便呢？那就是初头硬，后必溏。
这种情况，尿少而不大便。又没有其他伤津液的途径。这种情况千万不要盲目的去攻下。“须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气。”所以你只要看到小便是多的，这就提示了津液偏渗，津液不能还入胃肠道，津液偏渗，再加上有全身的那些毒热症状，再加上有腹部的实证表现，这就可以用下法。
我们前面提到了手足濈然汗出的可用大承气。这里提到小便利，小便量多的可用大承气。这都提示了阳明腑实证逼迫津液或者外越，或者偏渗的两种表现。因此《医宗金鉴．伤寒心法要诀》有这样一句话说“小便数多知便硬”。有阳明腑实的证状，是不是大便已经成硬了？小便量多那就知道大便已经硬了，那就可以用大承气。有阳明腑实的其他症状，看到了手足濈然汗出了，那也提示了阳明燥热已成，那就可以用大承气。
接着看203 条，“阳明病，本自汗出，医更重发汗。”阳明病，反多汗，原本它是自汗出的，医生，“更”就是“又”，又用了发汗的方法，当然发烧已经退了，所以说“病已差”，发烧已经退了，“尚微烦不了了者，此必大便硬故也。”这个时候还有些身上不爽快，身上不清爽的一种症状特征，这一定是大便干燥的缘故。为什么大便干燥，他已经没有发烧了，为什么大便干燥呢？“以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。”这是因为原来就有汗出，你又用了发汗这些方法，烧虽然退了，这时津液已经伤了，才造成了胃肠道的干燥，所以大便才硬结。这个时候你是用下法呢还是等他机体的自我康复机能恢复，大便自行排外？“当问其小便日几行”，这个时候你就观察他的小便的次数，“若本小便日三四行”，原来小便一天三四次，“今日再行”，今天只有两次，“故知大使不久出”，你就不要用泻下药了，这个大便不久会自己排出。“今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。”
凭什么知道大便它自己会排出来？因为小便次数由三四次减少到两次。这一二天也没有继续伤津液的途径，烧已经退了，也没有用发汗，也没有用泻下，没有伤津液的途径，凭空小便由三四次减少到两次？那是机体的自我调节，把津液都还入胃肠道了，所以尿就少了。因此《医宗金鉴．伤寒心法要诀》在“小便数多知便硬”的后面，又有一句话，叫做“无苦数少是津还”。没有腹满痛，绕脐痛，没有潮热、腹胀满的痛苦，小便次数由多减少，“无苦数少”，没有疾病的痛苦，小便次数逐渐减少，这是津液能够还入胃肠道，故知大便不久即出，这种情况下你就不要再用泻下药了。所以“小便数多知便硬，无苦数少是津还”很经典的概括了第251 条和第203 条所以的两种情况。这对我们在临床上辨阳明燥热是不是可以下有一定的参考意义。
204 条，“伤寒，呕多，虽有阳明证，不可攻之。”
这条很重要，从注家解释来看，有阳明病的病人，又有呕多，那可能是什么呢？有人说这是热在胸膈。阳明病，热在胸膈用栀子豉汤清宣郁热。如果胸膈的无形之热上扰胃脘，可以出现呕吐，那用栀子生姜鼓汤来治疗。你把这种病当成阳明里实证来泻下，那就更伤里气，会造成病情的恶化，所以这种阳明病是不可以攻下的，这是一种说法。
第二种说法，呕多是少阳的特征。少阳病有心烦喜呕，少阳是个胆热气郁的证候，胆火内郁最容易犯胃，因此少阳病常常出现喜呕、多呕、善呕。在《伤寒论》中常常以呕吐的存在和不存在来提示少阳病的存在和不存在。这里的阳明病兼有呕多，说明阳明病兼少阳病。而少阳病本身，应当禁吐、禁汗、禁下。少阳是个是小阳，是弱阳，抗邪的能力不足，汗法、吐法、下法，对少阳的邪气起不到祛除作用。只能损伤少阳的正气。所以《伤寒论》特别强调少阳病要禁汗、吐、下。在外感热病的病程中，只要见到了少阳病，在治疗上都要为少阳让路。如果现在少阳和阳明同病，那你只能以和解为主，或者在和解的基础上兼以用下法，而决不能单独的用下法。这是我们的第二种解释。
阳明病是阳明里热实证，呕多是少阳病，在治疗上应当以和解为主，在和解的基础上兼用下法是可以的，单独的用三承气汤泻下是不可以的。
中医也罢，西医也罢，研究的对象都是病人，研究的对象都是临床疾病，我们如果把这一条放到临床上来看，什么样的病人会既有阳明病的特征，又有呕多的表现？我观察到的，绞窄性肠梗阻，在城市里病情发展到这么严重程度的很少见，因为治疗都很及时，在农村偶尔能够见到。所以绞窄性肠梗阻就是肠梗阻，又伴有肠壁的血液循环障碍，甚至伴有肠壁的坏死，病情发展到这个地步的时候，腑气不通的临床表现，没有大便、不排气，必然是存在的。绕脐痛、腹满痛、腹大满不通的症状也是必然存在的，而病情发展到这个地步，全身毒热内盛的症状也出现了，有潮热，有谵语，甚至有热盛神昏的表现，所以这是阳明病具备了，可是大家不要忘记，这是个肠梗阻。肠梗阻的特征之一就是呕吐，梗阻的部位偏高，呕吐出现得早，梗阻的部位偏低，呕吐出现得晚；但是最突出的症状就是呕吐，所以我想也行是张仲景遇到的是一个绞窄性肠梗阻的病人，从全身的毒热症状看，从腹部的实证表现看，可以诊断为阳明病。但是他有呕多，用上承气汤泻下导致肠穿孔，导致感染中毒性休克而死亡，所以他才写下这么一条。这是我们结合临床来看，所以这就特别提醒我们在临床上遇到一个绞窄性肠梗阻的病人，尽管他具有阳明腑实证的所有的症状特征，因为他有呕多，那绝对禁下，一下病人准死亡。
下面看205 条：“阳明病，心下硬满者不可攻。攻之，利遂不止者死，利止者愈。”应当说心下这个部位，因阳明经脉从胸到腹，上、中、下三焦都属于阳明。心下这个部位也是属胃所主，心下硬满，实际上就是我们《解剖学》中所学的这个胃。阳明腑实证，指的是腹部的实证表现。是在腹部有绕脐痛、有腹满痛、有腹大满不通，它不是心下硬满。所以这种阳明病提示邪气还没有入腑，邪结部位太高，中医治疗应当因势利导，现在邪结部位偏高而没有完全入于腑，过早的泻下就可能造成病情恶化，所以心下硬满的不可以攻。另一个，心下硬满也可能是心下痞证，心下痞证是胃虚又受到了邪气的干扰所造成的。你把一个心下痞的证候当做一个阳明里实去攻下，那必然更伤胃气，造成不良后果。所以205 条注家就有两种认识，一种认识是阳明邪气结的部位偏高，没有完全入于腑，在治疗上不要过早泻下；一种认为是一个心下痞证，这种心下痞证是胃虚又有邪气的干扰，如果误下的话，就更伤中气，导致下利不止。如果下利不止的话，那预后不好，下利能自止的话，预后还可以好。尤其是这条提示了什么呢？提示阳明腑实证的病位不在心下，而是腹满痛，绕脐痛，和腹大满不通。
206 条，“阳明病，面合色赤，不可攻之，必发热，色黄者，小便不利也。”
阳明经脉行于头面部。“面合色赤”，合者通也，面合色赤就是满脸通红。这是阳明经脉有邪，阳明经的阳气被郁的表现。这也就是我们前面曾经引用过的《伤寒心法要诀》中的阳明经表证，不是曾经谈到“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。”这就是那个满脸通红，虽然它是阳明病，但是邪在经，没有入于腑，当然不可以攻。如果攻的话，就会伤脾胃之气，脾胃之气被伤，在经的邪气入里，脾胃之气被伤，运化失司，湿邪内留，湿热相合，就有可能形成发黄，尤其是湿热相合又见有小便不利的，那说明湿邪没有出路，然后湿热瘀结在体内，会可能导致发黄。所以206 条提示了邪在阳明经的不可以泻下。
189 条的情况比较复杂，注家的认识也不尽一样，“阳明中风”，应当是阳明经被风邪所伤。“口苦咽干”注家认为是少阳不和，“腹满微喘”注家认为这是阳明经气不畅。“发热恶寒，脉浮而紧”注家认为这是太阳有表邪。所以就把这个证候看成是三阳同病，而且邪气都偏于经脉。既然是邪气在经脉，“若下之，则腹满，小便难也”，它里面有实邪，误用下法，必然伤脾胃之气，脾胃气虚，运化失司，气机壅滞，就会出现小便难，就会出现腹满。运气失司，水湿不能外排，就会出现小便难。外来的邪气在经的不可以下。他和206 的意思是相接近的。
下面看194 条，“阳明病，不能食，攻其热，必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕（yue)”。这里的“阳明病，不能食”，他是胃家虚寒，受纳无权的表现。而不是阳明腑实的那种实邪阻滞，不能受纳。这种不能食，你要误认为是实邪阻滞，用承气汤来攻热泻实的话，那么就更伤里气，于是就造成了虚气上逆的呃逆不止。仲景自己解释它的病机，“所以然者”，之所以出现这样的情况，“胃中虚冷”是因为阳明胃家虚寒，“以其人本虚，攻其热必哕”，原本就是个虚寒证，你去攻它的热，也就是说用苦寒药，那就会导致呃逆不止的不良后果。
上述阳明的禁下证我们简单归纳的话，不外是：1， 邪在经不可以下，2， 心下硬满不可以下，3， 呕多的不可以下，4， 胃家虚寒的不可以下。
这是我们在临床上使用承气汤的时候都应当注意的问题，今天的课就讲到这里。
