阳明腑实 (2)

上次课讲到了阳明实证，阳明实证中的阳明腑实证，也就是三承气汤证。构成三承气汤一定有两组证候，(1) 全身毒热内盛的证候，(2) 腹部的实证体征。如果只有热盛，而没有腹部的实证表现，充其量只能诊断为阳明热证，如果只有腹部的实证表现，而没有全身热毒内盛这样的证候，充其量只能诊断为杂病的实证的腹满，而不能说它是阳明腑实证。所以要诊断为阳明腑实证的话，必须热盛的症状和腹部的实证表现，两组症状都存在。三承气汤的适应证在《伤寒论》的书中条文非常散乱，涉及到的条文也非常多，我们学习的时候不便于归纳总结，所以我在这里给大家列了一张表。

上次课我们从全身热盛的证候和腹部的实证表现，一一把三个承气汤的适应证作了对照。全身热盛的证候，包括身热，汗自出，不恶寒反恶热，还有精神神志症状以及一些其他的症状。从发热来讲，由白虎汤适应证的，或者说白虎加人参汤适应证的热结在里、表里俱热，到调胃承气汤适应证的蒸蒸发热，到大承气汤适应证的日晡所发潮热，这是热邪由弥散到内敛的不同阶段。所以你看到一个高热的病人，那你就琢磨琢磨他他热邪是弥散的呢还是内敛的，是弥散到内敛的中间阶段呢？还是完全已经内收内敛，已经出现了典型的大承气汤适应证的日晡所发潮热，然后你再决定用白虎汤清热，还是用调胃承气汤泻热，还是用大承气汤泻热通腑。这是从热的角度来说。

从汗出的角度来说，三个承气汤的适应证都有多汗，只不过是大承气汤的适应证已经到了阳明腑实证的后期，全身津液有所耗伤，化源不足，所以他全身的多汗的症状可能表现得不特别突出，但是有明显的手足漐漐然汗出，或者手足濈然汗出。这是阳明燥热逼迫津液外越的一种特别的表现。

三个承气汤证都是里有热而表无寒，它们都是但热而不寒的。三个承气汤的适应证都有精神神志症状，这是由于阳明经别上通于心，当阳明实热内盛，阳明浊热循经上扰心神就可以出现心烦和心中懊憹，使心主神志的功能失常，心主语言的功能失常，就可以出现谵语。而在大承气汤的适应证中，精神神志症状最重，以致到了独语如见鬼状、不识人、循衣摸床、惕而不安，这已经是热盛神昏的一种表现了。至于其他症状，大承气汤的适应证包含的其他症状还比较多，那是阳明燥热迫肺可以见到喘，阳明燥热循径上扰清窍，可以出现头晕目眩，阳明燥热下伤肝肾之阴，肝肾阴精不足，目睛失养可以出现目中不了了，睛不和，直视。上述的症状上次课说了，这只是全身热盛的证候，如果要用承气汤的话，必须结合腹部的实证表现。

从腹部的实证表现来说，调胃承气汤适应证是最轻的，大承气汤的适应证是最重的，而小承气汤的适应证是腑气不畅、腑气不通的症状，要比调胃承气汤适应证要明显得多。因此我们觉得调胃承气汤的适应证是以热盛为主，而小承气汤的适应证是以腑气不畅为主，而大承气汤的适应证既有热盛又有腑气不畅，两者都重。这样我们在临床上用这三个方子，就容易区别得比较清楚，是泻热的就用调胃承气汤，是通便的就用小承气汤，是既泻热又通便的就用大承气汤。

张仲景非常清楚这三个方子的区别，所以在太阳病篇讲到桃核承气汤的适应证，它是治疗太阳蓄血证，血和热刚刚开始凝结，热重而且热势比较急，瘀血刚刚形成的证候，我们用的治疗原则是什么呢？泻热为主，兼以化瘀。你看张仲景泻热用的什么方子？桃核承气汤里头的基础方是调胃承气汤，加桃仁来化瘀，加桂枝来开结，所以仲景非常清楚桃核承气汤是泻热为主，兼以化瘀，必须用调胃承气汤泻热为主。

后面会提到一个麻子仁丸，这方子在中药和方剂里都学过，麻子仁丸是通便的，治疗小便多，大便干燥的，全身的毒热症状非常不明显。通便为主的麻子仁丸是什么药物组成的呢？二仁一芍小承气，麻子仁、杏仁两个仁，一个芍就是一个芍药，养血滋阴，再配合小承气，所以麻子仁丸是通便的。由此我们可以清楚的知道，张仲景用了调胃承气汤重在泻热，而小承气汤重在通便。

后世温病学家在调胃承气汤的基础上，有不少加减方，像增液承气、导赤承气等等，而温病学里用谓胃承气不在于通便，而在于泻热，泻毒热，所以温病学里用谓胃承气的机会是非常非常多的。

下面谈www.lindalemus.com/kuaiji/到了阳明腑实证三个承气汤证的大便的情况。调胃承气汤适应证提到了不大便，就是不下，小承气汤适应证提到了大便硬，大承气汤适应证提到了有燥屎。不大便、大便硬、有燥屎，应当说它不是指的大便的性状，因为大便没有排出体外的时候，我们不知道它是什么样的性状，而应当是指的燥结的程度。大承气汤有燥屎，大承气汤证有燥屎，它当然燥结的程度最重。小承气汤适应证中大便硬，代表燥结的程度已经不轻了，但是不如大承气汤适应证重，而调胃承气汤它只是说不吐、不下，没大便，它并没有说有燥屎，大便硬，说明它主要是热盛大便燥结的程度还不明显，所以以此来提示这个病的病性，而不要把它理解成具体的大便的性状。

过去有一位老师讲课，说大承气汤适应证的屎球，张仲景说五六枚，原文中确实有燥屎五六枚这样的话，到时我们看原文的时候再谈怎么理解它，说大承气汤适应证的大便就像屎球一样，就像粪球一样，粪蛋儿一样，解到便盆里叭叭有声，拿脚都踩不破的。我想他是一种想像，他不可能去踩粪球能不能踩破，实际上用了大承气汤以后，不管是屎球还是屎条，都是干稀夹杂排出来了，你怎么能找得着屎球呢。因此我强调它不是指的大便的性状，而是指的燥热阻结的程度。在小承气汤适应证中有下利，在大承气汤适应证中有自利清水、色纯青，或者大便乍难乍易。这个大便乍难乍易是什么回事呢？这个下利是怎么回事？前代的医家说这叫热结旁流，现在有人说这叫上结下流，我过去讲课时就讲到过上结下流，我今天不用这样的词汇，我只是觉得燥热逼迫津液可以外越，使皮肤这个半透膜通过出汗的方式，来散热来排毒，燥热逼迫津液也可以通过下泄，利用肠道的半透膜分泌大量的肠液，来达到排热，来达到泄毒的效果，应当说这是机体自己排泄毒热的一种方式。

我们热了，吃刷羊肉，吃水煮鱼，又热又辣，体内热量增多了，你这个热怎么散？我们人自己会出汗，出汗本身就是散热，就知道他体内代谢旺盛了，产热增多了。同样的道理，体内热盛的时候它就可能使肠壁的半透膜来通过分泌大量的肠液排泄体内的毒热，因此排出来以后，就是下利清水、色纯青。但是这种伤津耗液的程度比出汗更严重，因为肠液含有大量的电解质啊，很快 会导致亡阴失水，导致电解质的紊乱，所以到了少阴病篇，由下利清水、色纯青，心下必痛，急下之，要大承气汤，要急下阳明以救少阴。所以下利清水、色纯青的这种证候是伤阴最严重的。

接着谈阳明燥热伤津，逼迫津液外越，逼迫津液下泄是下利，它还可以逼迫津液偏渗，逼迫津液偏渗它表现是什么呢？表现了多尿。这是我们通常想不到的事情，通常说阳明里热里实，当然是小便短赤了，太阳病篇还提到了头痛有热，小便清者，知不在里，仍在表也。

我们提出了一个发烧的病人，一个头痛的病人，一个不大便的病人，你知道这是阳明里热所造成的？还是太阳表邪所造成的？要看看小便。小便短赤的，是阳明里实热，小便清长的，是太阳有表邪，太阳有表邪，有头痛，有发热。太阳有表邪，正气抗邪，阳明里气升降失调了，胃肠蠕动缓慢了，所以有好几天不大便，有的人得了感冒经常好几天不大便，这个时候阳明里有热结呢，还是太阳有表邪啊？看看小便，小便清者，知不在里，仍在表也。所以给我们通常的印像是，阳明腑实证应当是小便短赤，我们在临床上看到的也确实如此，可是在《伤寒论》原文中，调胃承气汤适应证中提到了小便利，就是小便还要多，小承气汤适应证中居然提到了小便数，大承气汤适应证中提到了小便利或小便不利，这是怎么回事？大承气汤适应证中提到了小便不利，就是尿少，就是小便短赤，这显然是内热盛，全身津液已经损伤，化源不足的表现，我们完全可以理解。为什么可以出现尿多呢，小便利呢？这是因为燥热逼迫津液偏渗所造成的，体内有热，机体就要给热寻找一种出路，逼迫津液下渗的是下利清水、色纯青，它也可以逼迫津液偏渗，就导致小便多，短赤，所以尿多也罢，汗多也罢，下利清水、色纯青也罢，都是机体排泄毒热的一种自我排毒方式。

什么样的人表现为多汗，什么样的人表现为多尿，什么样的人表现为下利清水、色纯青，这可能和他的身体素质有关。当热盛的时候，如果这种人热一盛，他就表现了周围血管扩张为主，汗腺分泌旺盛为主，那就是多汗。多汗的人一般不多尿，多汗的人肯定不多尿。《伤寒论》原文里没有把多汗和多尿写在一个条文里的。有的人里热盛的时候，他表现为内脏血管扩张为主，也就是他热在里，内脏血管扩张为主，这就使肾的灌流量增加，肾的灌流量增加，他就可以表现为多尿。多汗也罢，多尿也罢，都是阳明燥热，损伤津液的一种方式，一种途径，而我们通过多汗知道里热盛，通过多尿也知道在里的燥热盛，所以多尿和多汗的诊断是一样的。

《医宗金鉴》里有一句话，“小便数多知便硬”，这个从没有其他特别特殊的证候，好几天不大便，这个大便是不是已经结硬了呢，你观察观察他的小便，如果小便多，那就知道他的大便已经结硬了，我们讲原文还会讲大便和小便之间的关系。

关于饮食，在《伤寒论》原文中，小承气汤适应证和大承气汤适应证相比较，因为这两个适应证都有腑气不畅的比较重的证候。什么情况下选小承气汤？什么时候下选大承气汤呢？那就是说大承气汤适应证腑气不畅更严重一些，由于腑气不畅，胃气难降，不能受纳，因此他不能食，小承气汤的适应证相对来说虽然也是腑气不畅为主的，但是相对来说，胃气不能受纳的这种功能的损失还不太严重，所以他能食，调胃承气汤适应证为什么不说饮食呢？因为腑气不畅的症状并不严重，所以调胃承气汤适应证并不影响饮食，它主要是热盛。

关于脉像都提出了里实的证候，这个我们一看就知道。关于舌像，我们这个表上没有写，而给大家列印的表上有了，舌像，《伤寒论》里没有提到，但是我们根据临床观察，给大家补充进去的。这样的话，我们已经把三个承气汤的适应证的病机都谈过了，调胃承气汤适应证，强调了燥热内盛，里实初成，它必须有实，没有实，不能泻下。小承气汤的适应证强调了实邪痞结、腑气不畅，没有强调热。大承气汤适应证既强调了燥热内盛，又强调了腑气壅滞，热和腑气不利两者俱重，两者都比较重。这样的话，病机都辨出来了，实际上辨证也就辨出来了。

治法，调胃承气汤是泻热为主，辅以调畅胃气；小承气汤是破滞除满、通便泻热，就是强调了通便，而把泻热放到了次要的地位。大承气汤是攻下实热、荡涤燥结，两个功能兼备。

药物组成大家都非常清楚，调胃承气汤只用大黄、芒硝和甘草，芒硝是咸寒软坚润下的，在中药学里头都学过；大黄是泻热通便的，它有化瘀、凉血、止血等等功能。大黄和芒硝相配，确实泻下力量很强，既泻下又通便，直下肠胃，作用很迅速，可是这个方子的作用是什么？芒硝这个药，它是溶于水而不被肠壁所吸收的，冲服以后，它在肠道之内形成一个高渗状态，形成高渗状态以后就促使我们的肠壁大量的分泌肠液，于是就在肠壁分泌肠液的过程中，把体内的热邪，体内的毒素，通过肠壁这个半透膜排入肠道，通过大便排出体外，这就是用芒硝的目的，所以我们在上课的时候，我曾经说，中医是一个很仁慈的医学，它从来都是给邪气以出路的，邪气在体表，我用发汗的方式把你带出去，还要给发点路费。路费是什么？，我们要出汗，不是要损伤一点津液吗，汗是津液变的，所以我们付出一点津液的代价，把邪气给你送出去。用发汗的方式，那么热毒在体内，我们又通过肠壁的分泌，我说芒硝是发肠管的“汗”，这个话大家不要写在书上，也不要写在笔记上，这个意思大家能够明白，我们用是通过肠壁的半透膜，通过肠壁发汗，这个话能够明白意思，千万别笑话我说这句话，然后使体内的扫毒就近的通过肠壁分泌出去，排出体外，用芒硝的作用在于泻热，就是这个意思。

可是大黄、芒硝一块儿用，直下肠胃，半个小时就拉出去了，肠壁还没有分泌多少液体，就拉出去了，它不能够把体内的毒热排出体外，怎么办？加一个甘草，使药效温和，使药物作用持续时间延长，所以调胃承气汤妙就妙在甘草这味药，不用甘草驾驭这两个药，大黄是将军，它攻城陷阵，泻下逐热有很好的作用，作用猛烈，你要不用甘草来驾驭它，就大黄、芒硝两个药同用，直下肠胃，它不能把体内的毒热邪气缓缓地渗入肠胃排出体外，所以调胃承气汤之所以泻热，就是这三个药的很巧妙的配合。

小承气汤就不同了，它有的枳实、厚朴配大黄，它不加芒硝，为什么？它不需要发肠管的“汗”来清泻体内的毒热，我跟你们好像可以这么说，可以发肠管的“汗”，可这话都录在盘上了是不是，那么多人就都知道了，我想能够看到盘的朋友，你们理解我的意思，不要笑话，怎么中医学院的郝老师，居然说发肠管的“汗”，实际上就是用芒硝，在肠道形成高渗状态，使肠壁分泌增多以后，把体内的毒热、毒素渗入肠道，这个意思不是发肠管的“汗”，就这么个意思。而小承气汤呢，它显然不是要排泄毒热，不必要用芒硝，它只是通便，所以用枳实、厚朴来促进肠蠕动，来增加肠道的张力，加上大黄，也是起一点泻热的作用，这样的话就很好的起到了通腑、通便的效果。大承气汤既泻热又通便，把大黄、芒硝同用，再加上枳实、厚朴来促进肠蠕动，增加肠道的张力，所以泻热通便同用，那么大家又说了，我想提高大承气汤的泻热的力量，体内的毒热很盛，我想提高大承气汤的泻热的力量，能不能加甘草让它作用慢一些，然后使体内的毒热邪气缓缓地通过肠道排出体外，能不能加甘草？完全能！！这就是后世温病学家的三一承气汤，就是大承气汤枳实、厚朴、大黄、芒硝，再加一味甘草，这就更好的起到了泻热的作用。你不要以为加上一味甘草甘缓了，这个甘缓，却是使它的药物作用时间延长，药效温和，能更好的起到了泻热的作用。

温病学中为什么要用三一承气汤，把三个承气汤合在一起了，三个承气汤不就一共用了五个药吗，合在一起，不就叫三一承气汤吗？它就是为了泻热为主。好，三个承气汤的适应证，我们用画表的方式，跟大家归纳完了。

通过归纳的结果，今后在临床上再用这三个承气汤时，就可以不必要用痞满的用小承气，燥实的用谓胃承气，痞、满、燥、实、坚俱重的用大承气，可以不用这样的话来描述了。热盛的要泄热，用调胃承气汤，大便不通为主的，我要通腑，用小承气汤。而热盛和腑气不畅两者都重的，我要用大承气汤。如果是在温病病程中既有热盛又有大便不畅，而你又特别想增强这个方子的泻热效果的，就用三一承气汤。这样的话，我们看看讲义的原文。

278 条，讲义的108 页，“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。”在太阳病的病程中，这个病人过了三天之后，用过发汗的方法，病情没有解除，这个时候热型发生了变化，蒸蒸发热，就是里热盛炽的样子，我们讲义上把它解释为，发热如热气蒸腾，从内外达之像，这是没有脱离蒸蒸这个词的这个字义。其实蒸蒸这个字，怎么写都可以，联绵字无定字，你也可以写成这个字，不加草字头。蒸蒸发热是里热炽盛的样子，这么解释就可以了，这正是热邪由弥散到内敛的的过程中，由热结在里、表里俱热的白虎加人参汤证发展到热邪和阳明的糟粕相结之后，热邪已经收敛的一种热型，但是里热还是很盛的，叫做里热炽盛，24 小时都在发热，所以这个时候他说“属胃也，调胃承气汤主之”，强调了调胃承气汤适应证的热。

249 条，“伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。”这个强调了调胃承气汤适应证中应当有腹满这样腑气不畅的症状，尽管它腑气不畅的证候在三承气汤中比较，不是最严重的，但是你要用调胃承气汤的话，也一定要有腹满。

207 条，“阳明病，不吐，不下，心烦者，可与调胃承气汤。”不吐是说明没有泻下的禁忌证，因为后面会提到“阳明病，其人呕多不可下”，有呕吐的禁用承气汤泻下，现在不吐，就是没有使用承气汤的禁忌证。不下，就是没有大便，提示了阳明腑气不畅，心烦提示了里热。这三条综合起来，蒸蒸发热、心烦是里热盛的表现，不大便、腹胀满是腑气不畅的特征，我们在这个表里头把这些情况都包括进去了，辨证的结论是阳明燥热内盛，所以以调胃承气汤，泻热为主，兼以通腑。调胃承气汤在这里我们就谈完了，下面我们看小承气汤的适应证。

213 条，“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。”这一条所描述的过程，就是热盛伤津，津伤化燥的过程，阳明病是指的里有热的阳明病，其人多汗，是热迫津液外越，所以仲景说，“以”就是因为，为什么多汗？是因为津液被热邪逼迫外越，所以他多汗，津液外越就导致了胃中燥，这就是汗出伤津，或者说是热盛伤津。胃中燥，热与胃肠中糟粕相结，大便必硬，大便硬，阳明燥热循经上扰心神，使心主言的功能失常，硬则谵语，这就出现了谵语的证候，所以大便硬、燥热内结是谵语的原因。“小承气汤主之”，用小承气汤来治疗，阳明燥热阻结的大便硬，“若一服谵语止者，更莫复服”，吃了一次药，谵语已经消失了，就不要再吃了。

214 条，“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。”谵语发潮热应当是典型的大承气汤的适应证，因为发潮热本身提示了阳明热邪和糟粕相结，热邪内收、内敛、内聚，所以它才日晡所发潮热，但是大承气汤的适应证，应该是脉沉实，现在脉滑而疾，脉滑而疾说明热邪敛结的程度并不重，因此这一条症状像大承气汤的适应证，但脉不像，仲景为了慎重起见，就用小承气汤来试试，“因与承气汤一升”，“因”就是“就”，就给他用一升小承气汤，为什么在这里提出一升呢，我们看看前面小承气汤一次量吃多少。

讲义的109 页，原文213 条的小承气汤方下“上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。”那一升二合，分两次吃，一次是多少呢，是六合，所以通常情况下一次只吃六合，“初服当更衣”，吃了第一次应当有大便，“不尔者尽饮之”，如果吃了第一次没有大便，就把剩下的吃完，“若更衣者，勿服之”，如果已经大便了，那就不要再吃第二次了。所以通常情况下小承气汤一次只喝六合，可是我们接着说214 条，它却说“小承气汤主之，因与承气汤一升”。吃多少呢？一次要吃一升小承气汤，比通常的那个六合要接近多一倍，这叫一方二法，一个方子在服用量上有多少的区别，为什么要增加这个量呢，因为这个病，谵语发潮热像大承气汤证，只不过因为它脉滑而疾，而不是沉实的，就是脉像不像，仲景为了慎重起见，不用大承气汤，而用小承气汤，但是毕竟病情比较严重，就把小承气汤的量给增加了。

这次研究生入学考试，其中有一道题是谈谈小承气汤一方二法的方法，好多考试的人就不知道说的是什么意思，根本就没有理解这道题。所谓一方二法，就是小承气汤的一个方子在服用是有两种方法，一种是通常的剂量，一次服六合，一种是特殊的剂量，一次服一升。

我们接着看，“因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。”吃完这个药以后，听到肚子有咕噜咕噜响，甚至有排气，大便没有下来，那你再给他吃一升。“明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不要更与承气汤也。”如果大便通了以后，第二天又出现了不大便，这时候脉像出现了一些涩像，提示了这个继发性的不大便，它不是燥热阻结，而是阴液不足，所以张仲景说这是里虚，这种不大便，用通腑的方法是不能够解决问题的，用通腑的方法是比较难以解决问题的，“不可更与承气汤”，更就是再，不能够再给他用承气汤来攻下了。中间说的一句话，“若不转气者，勿更与之”，如果吃完小承气汤，什么动静也没有，那你不要再给他了。吃完小承气汤胃肠什么反应也没有，没有转气，古人(或者说前代的注家)是怎么解释这个问题的呢？前代的注家这么说：吃完小承气汤以后，肠道得以运转，燥屎得以松动，有燥屎，燥屎得以松动，旁边就有气下去了，有转气就说明有燥屎，有燥屎就可以有郁气，只不过这个症状比较重，用小承气汤以后，把燥屎推动，郁气得以排泻，出现了排气，如果燥屎没有下来，你接着再给他吃小承气汤，说不转屎气就说明他没有燥屎，说明他没有郁气，没有燥屎，那就当然不要用下法了。

我想一个正常的人，吃完小承气汤会怎么样？会不会转气？肯定是连气带粪便一块下来了。一个正常的人有燥屎吗？因为它的前提是说有燥屎的才转气，没燥屎的不转气，我们正常的人没有燥屎，照样可以转气。所以我对这一点的解释一直感到不能够理解。我在想仲景遇到的是一个什么样的病人呢？很可能他遇到的是一个肠麻痹的病人，只有肠麻痹的病人对泻下药才没有反应。肠麻痹很可能是各种各样的因素造成的，或者是在外感病的病程中，由于毒素，细菌毒素或者病毒毒素的刺激导致的肠麻痹，或者就是一个麻痹性肠梗阻，这个时候你用承气汤，当然他没有反应。如果你再硬性的攻下的话，也有可能造成肠穿孔，所以仲景可能遇到过这样的不转气，没有反应，硬攻造成了肠穿孔的严重后果，所以他才写下这么一条。我的这个意思只供大家参考，大家今后结合临床看看，因为我觉得一个正常的人并没有燥屎，吃了小承气汤以后同样可以转气。

250 条，“太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤，和之则愈。”这就是，这个病是个太阳病，在治疗的过程中伤了津液，津伤化燥，邪气入里，燥热相结出现了阳明腑实证，里热盛不盛呢？不是特别盛，微烦，提示了有里热，但是这个热并不盛，只不过里热逼迫津液偏渗，导致了小便数，小便次数多，量也多，结果就造成了大便硬，所以“大便因硬者”，大便就造成了硬结，这时候以通便为主，用小承气汤。小承气汤适应证www.med126.com的原文就谈完了。

大承气汤适应证的原文比较多，先看222 条，“二阳并病，太阳证罢”，他说得很清楚，什么叫并病？一经证候未罢又出现了另一个阴经证候，现在是太阳的证候未罢，又出现了阳明的证候，它叫二阳并病，但是他看到这个病人太阳证已经罢了，太阳证已经消失了，“但发潮热”，只是发潮热，这是阳明里实热邪内敛之后，发热的特征，阳明里实，邪热和糟粕相结，热邪内收、内敛，所以就不像白虎加人参汤的适应证热邪弥散，24 小时处于一个热结在里、表里俱热的状态；它也不像调胃承气汤适应证热邪刚刚和糟粕相结，那个热还是比较弥散的，所以24 小时里热炽盛，蒸蒸发热，而大承气汤适应证是热邪内收、内敛，所以只是出现了日晡所发潮热，“手足漐漐然汗出”就是手脚出微汗，出小汗，漐漐然汗出，是小汗出，这是因为热盛伤津、津液不足，汗源不足，所以全身的汗出就减少，只不过阳明主四肢，阳明里热逼迫津液外越而见到了手脚出小汗，出微汗，“大便难而谵语者”，大便难是大便燥结的表现，求之不得谓之难，解不出来，谵语是阳明燥热上扰心神的表现，这样一个证候，热和实都具备，“下之则愈，宜大承气汤。”可以考虑用大承气汤，大承气汤这张方子，“上四味，以水一斗，先煮二物”，枳实、厚朴先煮，“去滓，内大黄”，大黄后下，“更煮取二升”，再去掉药渣滓，“内芒硝，更上微火一两沸”，芒硝很容易溶解于水，不用多煮，放上去之后，在火上开上一两开不可以了，“分温再服”，就是分两次吃，“得下，余勿服”，如果大便通了，就不要再吃了。所以这张方子，大黄是后下的，起到泻热通便的作用。

我们这节课就到这里。下课以后，大家结合三承气汤适应证鉴别比较表，回去复习一下有关三承气汤适应证的原文，看看能不能够把这三个承气汤应用的关键问题抓住，今后学会使用它。