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郝万山教授讲伤寒论教程:35
来源:35 中医理论数据 字体:

痞证及其类证

上次课主要讲了半夏泻心汤半夏泻心汤证,是胃气虚,又受痰邪的干扰,然后使中焦斡旋失司,气机壅滞于中焦,而见到了心下痞这样的主证。同时又有胃热气逆的呕吐,又有脾寒气陷的下利,治疗用半夏泻心汤,辛开苦降,和中降逆消痞。半夏泻心汤这张方子,由七个药所组成,在组方上很有特色,它既有辛开、苦降、甘调并用,也有黄芩黄连来清上热,干甘草来温下寒,半夏化痰而降逆止呕,还有人参、甘草、大枣来调和中州,可以说是一个非常典型的寒热并用、攻补兼施的方子,今天我们在临床上广泛的用于治疗各种慢性的胃肠炎。

这张方子属于和解剂之一,所以张仲景要求煮后去滓再煎。煮后去滓再煎,到底它有什么样的科学意义和价值?现在在临床上还研究得不够,因为没有更多的人去对照。比方说,这组病人,用煮后去滓再煎的方法来服药,那组病人,用一般的煮服方法来服药,进行对照。由于这个对照组的设计和临床操作起来比较难,因为它疾病的轻和重不同,就比较难以统计。但是有人就柴胡汤中的柴胡作了试验观察,小柴胡汤是要求煮后去滓再煎的,小柴胡汤中的柴胡,具有解热作用的主要是柴胡皂甙。柴胡皂甙具有A、B、C、D四种皂甙,其中有两种解热作用好,有两种解热作用差,这种含量哪个多,哪个少,是可以在药液中测定的。研究人员发现,如果煮了一遍后,把药渣滓去掉,测定一下它具有解热作用的柴胡皂甙的含量;然后把药汤加热浓缩以后,再去测定具有解热作用的柴胡皂甙的含量,发现解热作用差的那两种柴胡皂甙,就转化成了解热作用好的那两种柴胡皂甙。也就是说煮后去滓再煎,对小柴胡汤中的柴胡来说,可以提高它的解热作用。这仅仅是实验研究证实了它煮后去滓再煎的一个侧面,一个药物中的几种成分,说明它是有依据的,有科学道理的。

今天在临床上,如果病人的条件许可,对和解剂采取传统的煮后去滓再煎的话,可能对疗效有所帮助。我们说,在《伤寒论》中,煮、渍、煎、熬、烊,烊化的烊 (阿胶不是烊化吗?) 他用的都很严格,尤其是煮和煎,用的很严格。但是在《金匮要略》里,用的就不严格了。加上药,加上水,该用煮字的时候,结果有多处换成了煎字。这是怎么回事?因为到了晋朝以后,煮和煎的含义就逐渐混淆起来了。在《金匮要略》把煮改成煎字,这绝不是张仲景的本来面貌,那一定是晋朝的人在抄书的时候,觉得煮和煎没有什么差别,因此就把许多煮字换成了煎字。这在读《金匮要略》时,不能对所有的《金匮要略》中的煎字,按照西汉杨雄《方言》中的“凡有汁而干谓之煎”这样来解释。这是我提醒大家要注意的。所以一本书的语言特色,不仅提示了作者是什么地方的人,具有地方色彩,也提示了这本书是什么时代的人抄写,或什么时代的人整理的。因为语言也有它的时代特色。

接着看生姜泻心汤证生姜泻心汤证就是黑板上所列的心下痞证的第四个,水气痞。原文157 条:“伤寒汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣,下利者,生姜泻心汤主之。”这个病原来是个外感病,用过汗法之后,表证已经解除了,但是可能是汗法不太得当,伤了里气,伤了胃气,结果就导致了胃中不和。所以首先有胃气虚这样一个问题。再加上原文说“胁下有水气”,这实际是提示了有水邪的干扰。胃气虚就容易导致中焦斡旋失司,枢机不利,“胁下有水气” 提示了有水邪的干扰,再加上胃气虚,于是就出现了心下痞硬的主证。这个硬也是一个自觉症状,不是医生按着硬。因为仲景有几处说“心下痞,按之软”,“按之心下软,但气痞耳”,几次这样提,所以这个硬不是医生按着硬,而是病人自己觉得这个堵得太严重了,心下堵塞太严重了,这是个自觉症状。

上面的胃热气逆,它的表现是什么?干噫食臭。噫这个字,古代汉语里有两个读音,如果做叹语读的话,应当读yi,我们读《蜀道难》的时候,“噫吁兮,蜀道难,难于上青天。”噫就是这个字。这是作叹词。如果作“饱食之息”的话,《说文解字》解释:饱食之息,就是吃饱饭了,特别是你喝了饮料,含有碳酸这种饮料,喝完了“咕噜”打个嗝,这个就叫噫(ai4),因此,“噫”同嗳气的“嗳”。所以在这里我们不应当读“噫(yi)食臭”,而应当读“嗳(ai)食臭”。食臭的臭当气味讲。实际上气味芳香的在古代也叫臭,古人有句话,叫“其臭如兰”,说芳香的味道像兰花一样,如果这个气味是秽浊的,也叫臭,那就是臭味了。现代汉语里,臭字只是臭味而没有香味的意思。干噫食臭是指的什么呢?有两种情况:(1) 打嗝有饮食的气味,饮食味,比方说早晨说的油饼,到了中午打个嗝,还有早晨油饼的味道,中午吃饭之前打嗝,还是油饼的味道,你说他消化得好吗?消化不好。晚上吃的猪肉大葱的包子,或鸡蛋韭菜的饺子,第二天睡醒打个嗝,还是晚上的包子味、饺子味,你说他消化好吗?遇到这样的病人,可以写干噫食臭,就是饮食味。(2) 是饮食的馊腐味,打一个嗝,过度发酵的,发酸发臭的味道,这当然更是消化不好的临床表现。临床上这两种情况,都可以看作是张仲景所说的干噫食臭。这是胃热气逆的表现。

下面的症状,脾寒气陷,又兼水邪,所以就出现了肠鸣,下利,原文:“胁下有水气,腹中雷鸣下利”,腹中雷鸣听起来似乎有点夸张,可是肠鸣音亢进的人,肚子咕噜咕噜响,真有点隐隐约约像远处雷声的飘来。有一次我在门诊看一个病人,他坐在那儿,我就隐隐约约听到雷声从中国卫生人才网什么地方飘来,我从窗户上一看,朗朗乾坤,我说哪儿打雷的,那个病人笑了,说“大夫,不是打雷,是我的肚子”。最初我学《伤寒论》的时候,觉得《伤寒论》的症状的描述,从来不夸张,我只是看到腹中雷鸣的时候,我觉得张仲景有点夸张。当遇到这病人,我才觉得,张仲景确实是听到肠鸣音的亢进,就像隐隐的雷声一样,所以这肠鸣音,不是声音大得像雷声,而是咕隆隆像雷声。这是脾寒气陷,又兼有水邪浸渍胃肠的表现。这个胁下有水气,是个病机的术语,当然,你也可以把肠鸣音亢进,看成是肠道有一些水液,既然是有水,在临床还应当见到小便少,或者轻度的水肿。后世医家补充说,生姜泻心汤的适应证,可以见到小便少,可以见到轻度水肿,这正是有水气的表现。正因为如此,我们把它叫做水气痞。痰气痞是由于有痰邪又有气机壅滞所致的痞,水气痞是指由于有水邪又有气机的壅滞所导致的痞,治疗用生姜泻心汤,和胃降逆,散水消痞。生姜泻心汤的药物组成是在半夏泻心汤的基础上,把干姜由三两变成一两,干姜的量减少了,而另外又加生姜四两。用生姜干什么?化饮消水。后世有个五皮饮,其中就有生姜皮,但是在张仲景的时代,生姜就有消饮化水的作用,他没有把皮和姜分开。今天我们又返本归真,回到了张仲景的时代,生姜不再分皮了,要化饮消水,开生姜就行了,药房没有生姜皮。

生姜泻心汤和半夏泻心汤的适应证,在病机上、在主证上非常相似,只不过它兼有水气。而且在临床辨证上可以见到舌胖、舌苔水滑、小便少、水肿这些兼有水邪的征兆,所以有时用生姜泻心汤,光靠生姜消水邪不够,常常要加茯苓

下面看158 条,甘草泻心汤。“伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安,医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃医学全.在线www.lindalemus.com中虚,客气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之。”这个证候,是胃气虚,又有客热上扰。所谓客热,是外来的热邪,由于这两个因素,胃气虚,客热上扰,导致了中焦斡旋失司,枢机不利,出现的主证是“心下痞硬而满”。中焦气机壅滞以后,上面出现了胃热气逆,本来已经形成了,再加上客热上扰,所以就出现了干呕心烦。干呕是胃热上逆,心烦是客热上扰,不得安。既有呕吐又有心烦,他能够安宁吗?干呕心烦不得安,这是上面的症状。

下面的症状对于甘草泻心汤的适应证来说,脾虚最重,脾寒气陷,因此就出现了“下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣”。腹中雷鸣还是那个肠鸣音亢进,肠蠕动得太快,食物还没有来得及消化就排出去了。在《伤寒论》中,出现“谷不化”的,一个是现在讲的甘草泻心汤证,一个是今后要在少阴病篇中讲的,四逆汤证,通脉四逆汤证,白通汤证。少阴病出现下利清谷,完谷不化,那是因为肾阳虚衰,火不暖土,腐熟无权。那个病机前面说过,底下没有火,饭做不熟。那个下利,也可能是一天一次,但是不管多长时间拉一次,它都是饮食不能消化的,这是阳虚的表现。这里的下利谷不化,不是火不暖土,是粮食从消化道走的时间太短,走得太快,就像锅里放上米,放上水,在火上应该是半个小时把饭做熟,你只用了五分钟,你就想吃饭,米当然是生的。所以“下利日数十行”,拉得太快,肠蠕动太快,所以还没有来得及消化,因此对这种情况,不用益火培土的方法,而用健脾益气的方法。医生见到有心下痞硬而满,用过下法之后还是这样,他就误认为有形之邪还没有排尽,所以就“复下之”,再用下法。结果导致了心下痞硬更加严重。仲景怎么解释呢,说“此非结热”,这个心下痞硬而满,不是热邪结在中焦,“但以胃中虚”,这仅仅是胃中虚,也就是我们这里所说的胃气虚,“客气上逆”,也就是我们这里所说的客热上扰,这仅仅是胃气虚,又加上客热上扰,“故使硬也”,这才使气机壅滞在中焦。由于气机凝结比较重,所以病人感觉到心下胀满堵塞,堵得很实在,但这不是一个实证,而只是无形气机的壅滞,“甘草泻心汤主之”,用甘草泻心汤来治疗。甘草泻心汤以甘草为君,甘草是补气的,有和胃补中,消痞止利的作用。甘草泻心汤中的甘草由原来的半夏泻心汤中的三两增加一两,加到四两,来提高它补中气的作用。剩下的药和半夏泻心汤是一样的。非常遗憾的是,赵开美《翻刻宋版《伤寒论》》中这个方子没有人参。可是在《金匮要略》的甘草泻心汤里,是有人参的,所以我们认为这是《宋版《伤寒论》》它所依据的本子,应当是把人参丢了。宋代国家校正医书局林亿等人在校这一条的时候有一个注释,说这个应当有人参,原底本没有,所以我们也没有敢随便敢把它加进去。为什么应当有人参,因为在这三个方证中,本证是胃气最虚的,下利最重的,因此用人参,用甘草来补中气之虚。治疗这种下利,这是应当的。许多注家都这么认为。所以在临床上,用甘草泻心汤的时候,应该用人参。也有个别注家说,这是张仲景的一方二法。什么叫一方二法呢?都是甘草泻心汤,如果客热上扰明显的就不要用人参了,这就是例子,有明显的客热上扰。如果客热上扰不太明显的就还应当要用人参补气。这是后世有些人认为。其实这个想法我并不太赞成。为什么?汉代的人参所用的人参,不是我们今天的东北长白山的人参,更不是高丽参。那个时候东北地区,还不属于汉代所管,张仲景不可能用进口的人参。张仲景用的是什么人参?用的是上党地区的五加科的一种植物。上党地区就是今天的长治,山西晋东南地区,在汉代,晋东南地区有五加科的人参,也有桔梗科的党参,人参和党参不是一个科属的。五加科的人参和今天长白山的人参作用有什么不同呢?上党地区的五加科的人参,作用介于现在的人参和西洋参之间,既有比较好的补气的作用,也有很好的补津液的作用,所以在白虎加人参汤的适应证中,热那么盛,热盛耗津,热盛耗气,出现了大烦渴不解,舌上干燥而烦,欲饮水数升,口渴那么厉害,热那么盛,它仍然要用人参,它绝不是我们今天的东北的人参。要是东北的人参它还不助热呀?所以他用的是上党地区的属于五加科的那个品种。这个品种它的功效,我刚刚说过,它介于人参和西洋参之间,既有补气的作用,又有很好的养阴生津的效果。非常遗憾的是,上党人参已经绝种了。

四五十年前,有个老药工还曾经在长治的某个山上的洞前见到过两颗。当地的老药工,我访问过他,他说党参和人参挖下来,经过炮制,从表面看这个根,有时候不容易区别。怎么鉴别呢?找两个年龄相同,体质差不多的小伙子,哪个是党参,哪个是人参,分不清楚的话。让这两个体质差不多的小伙子,一人各拿一根参含上,让他们去长跑,长跑个一万米或五千米,跑完之后,口不渴,心不跳,不疲劳的哪个小伙子,他含的就是上党人参。又累又渴、口干舌燥的,小伙子含的就是上党的党参。说明上党的人参,有很好的益气生津的效果。这当然是一种传说的故事,实际上从外观上就很容易鉴别。非常可惜,这个品种现在没有了。我们根据这一结论,连白虎加人参汤中,那么重的热还要用人参,仲景怕它助热吗?不怕它助热。所以对于甘草泻心汤适应证来说,中虚最严重,下利最严重,应当用人参。当然我们今天要用的话,要根据情况,可以不必用真正的东北的人参,可以用党参来补中气之虚。这是我们讲的胃虚客热上扰痞。

下面看心下痞证的第六个,胃虚痰阻痞。胃虚痰阻痞,我们讲义上放到了后面,打开讲义的第86 页,看原文161 条,旋覆代赭汤证。“伤寒发汗,若吐,若下,解后,心下痞硬,噫气不除者,旋覆代赭汤主之。”这是胃气虚又加上痰浊阻滞,结果导致了中焦斡旋失司,枢机不利,出现了心下痞硬这样一个主证。但是非常有意思的是,这个证候只有胃气上逆。它的表现是什么?“噫气不除”,噫气的噫,我们刚才说了,就是说气从胃里头往上噫,这个噫字就是嗳字,气从胃里头往上跑,这叫噫气。噫气不除是什么意思?一个是说噫气频作,久不缓解,噫气频繁发作,很长时间不能缓解,这是噫气不除的一个意思。噫气不除的第二个意思是,心下痞硬不因噫气而缓解。如果说是一个单纯的气机的壅滞,常常噫气之后,心下痞这个症状暂时可以得到缓解。所以不少病人说,大夫,我这个胃胀,有时候肚子胀,可是胃胀的时候打个嗝,胃胀就缓解一些。肚子胀的时候,有时候排点气,肚子胀就缓解一些。这是无形气机的壅滞。现在心下痞硬,噫气不除,提示了它不是单纯的气机的壅滞。单纯的气机壅滞,心下痞硬这个症状,因为噫气可以暂时缓解,可是现在噫气不除,说明它不是一个单独的无形气机的壅滞,而且已经有了有形的痰浊邪气的阻滞,所以光打个嗝,排点气不管用。这就是噫气不除的两个意思,一个是噫气频繁发作,一个是心下痞硬这个症状,不因噫气而缓解。揭示它不是一个单独的气机的壅滞,而且已经有了有形痰浊的阻滞,打个嗝是不管用的。既然是胃虚痰阻造成的心下痞,我们应当注意的是,它没有脾寒气陷的下利,下面这段没有。这和我们前面讲的,三个泻心汤适应证不一样的地方,半夏泻心、生姜泻心、甘草泻心的适应证都有下利,旋覆代赭汤的适应证没有下利。治疗的方法,和胃降逆,化痰下气。方子用了旋覆花代赭石,这两个药化痰镇逆,配合起来用化痰镇逆消痞,对噫气不除有很好的治疗效果。半夏和生姜更是化痰燥湿降逆和胃的。既然有胃虚,人参,甘草,大枣这三个药仍然是必须要用的。这里再特别谈谈旋覆花、代赭石。在《伤寒论》中,旋覆花用了三两,代赭石用了一两,这是三次治疗量,“去渣,再煎,取三升,温服一升”,这是三次治疗量。因此一次治疗量,旋覆花用了15 克,代赭石只用了5 克,旋覆花很轻,15 克可能是一大团,代赭石很重,5 克可能就是这么一点点。这和我们今天一般用药的情况不一样。为什么在《伤寒论》中,代赭石的量比旋覆花的量要轻?因为它所治疗的是胃虚,痰阻胃脘,代赭石不能重用,重用会伤胃气。代赭石还可以入肝,重用会直抵下焦,镇肝气之逆,要想作用于胃的话,用量就不能用太多,这是代赭石。在用量上如果是治疗噫气不除的话,我们应当注意,旋覆花量重,代赭石量轻。只治疗噫气不除。可是后世经常用旋覆代赭汤治疗呃逆不止。

呃逆噫气是一回事吗?它们不是一回事。呃逆是指的膈肌痉挛,在《伤寒论》中呃逆叫做“哕”,以后遇到这个字我还会说。“哕”字在宋朝以前是指的呃逆,在宋朝以后的中医书上,哕是指的干呕。宋朝以后,它的含义就发生了变化,是指的干呕。旋覆代赭汤今天在临床上,常用于治疗呃逆不止,也就是指的膈肌痉挛不止。膈肌痉挛它不单纯是胃气的上逆,有的病人涉及到了肝气的上逆,有的病人涉及到膈气的上逆。我们用旋覆代赭汤来治疗肝气上逆、膈气上逆、胃气上逆所导致的呃逆不止,也有很好的疗效。这是旋覆代赭汤在临床上的扩大应用。治疗呃逆不止的时候,正因为常常兼有肝气和膈气的上逆,所以我们代赭石可以多用,比方说,旋覆花用10 克的话,代赭石可以用20 克,可以用30 克。旋覆花用15 克的话,代赭石可以用30 克,40 克等等。就看这个人的体质。所以今天在临床上,经常看到大夫们开方,代赭石用的量是30 克,旋覆花用10 克。它治疗的是什么呢?不是噫气不除,而是呃逆不止。这是我提醒大家的,关于代赭石用量的问题。

旋覆花,它的小毛毛非常细微,非常纤细,煮在药罐子里头,如果过虑不干净的话,容易混在药汤里,一喝沾在喉壁上,刺激咽喉壁,使咽喉发痒引发咳嗽。所以我们要求布包煎,布包起来煎。可是布包起来在煮药的过程中,人们发现,旋覆花总是浮在药面上了,因为它比较轻,所以就感觉到它的有效成份,不能很好地被提取出来。施今墨老先生在世的时候,他主张旋覆花和代赭石同包煎。代赭石不用先煎,旋覆花和代赭石同包煎,这样就解决了旋覆花要用布包起来,不至于使绒毛和药液混合在一起;也解决了更好地提取旋覆花中的有效成份的问题。因为代赭石比较重,把旋覆花压在药液下来。施老先生的这种煎药方法,我觉得应该提倡,旋覆花和代赭石同包煎。可是现在药房的师傅不习惯这样做,如果把旋覆花和代赭石同包煎,他会把方子给你打回来,说你把这个布包煎写成同包煎了吧?你还得给他作解释。因为我就遇到过这种事情。旋覆代赭汤是治疗噫气不除,呃逆不除的一个非常好的方子。所以这一条是我们学习的重点。

上述我们把6个治疗心下痞的方证都谈完了。我想之所以这样来命名,后世注家对这六个方证的命名,并不都是一样的。我这样的命名,我已经作了解释,只是供大家参考。

所谓“热痞”是无形热邪留扰中焦,造成中焦斡旋失司的心下痞;所谓“热痞兼阳虚”是中焦有热痞,又兼有肾阳不足,表阳不固的“恶寒汗出”;所谓“痰气痞”是胃气虚又夹有痰邪,治疗用半夏泻心汤;所谓“水气痞”是胃气虚,斡旋失司,又兼有水邪的干扰,所以我们把它叫做水气痞;所谓“胃虚客热上扰痞”那就是甘草泻心汤证,它胃虚比较严重,下利比较严重。实际上我们这里所说的胃虚,就是指的中虚,中气虚,下利比较严重,又伴有外来的客热上扰,所以上面有“心烦,干呕不得眠”,下面有“下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣。”所谓“胃虚痰阻痞”,和上面的5 个泻心汤证都不一样,尤其是和半夏泻心、生姜泻心、甘草泻心这三个泻心汤证不一样。它主要是胃气上逆的噫气不除,而没有脾气下陷的下利不止,以此来作区别。

《伤寒论》在谈完心下痞证,必然要和某些相类似的证候进行鉴别。大家想想,这三个泻心汤证都有下利,需要和有下利的方证相鉴别。看159 条,讲义的85 页,“伤寒,服汤药,下利不止,心下痞硬,肠泻心汤巳。复以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复不止者,当利其小便。”当我们读到这一条原文的时候,会有人说,张仲景怎么辨证不准确,一会儿用泻心汤,一会儿用理中汤,一会儿用赤石脂禹余粮汤,一看不行,再去利小便。所以过去就有人写文章,说仲景辨证水准不高,他常常以药试人,因此他书中所说的误治太多了。你看一个下利的症状,他就辨不准确,试了四个方子,最后还不知道效果。他就举的这一条。实际上这一条我们不应当把它看成是以药试人,应当把它看成是论述治利四法,他把治疗下利的四种方法,四个方子都罗列在这里,让你进行鉴别,让你进行比较,以便你在临床上不要发生错误。

这治利四法分别指的是泻心汤类,燮(念XIE)理升降法。泻心汤类是指的半夏泻心,生姜泻心,甘草泻心这三个方子,它就有调理升降的作用。上面胃气上逆的呕吐、干噫食臭、噫气,下面有肠鸣下利,这不是升降失调吗?用泻心汤就可以燮理升降。燮理就是调理的意思。

第二个理中汤类。为什么说类呢?包括理中汤,包括理中汤加附子,甚至可以包括四逆汤,这叫温中补虚法。这种方法适用于什么样的下利呢?适用于脾阳虚,或者脾肾两虚,运化失司,升降紊乱,寒湿下注的下利。

第三种方法,赤石脂禹余粮汤。它叫涩肠固脱法。涩肠固脱法适用于治疗什么样的下利呢?适用于治疗下利滑脱,关门不固的下利。有的人下利,拉肚子,在床上坐着,在凳子上坐着,怎么觉得裤子里头湿乎乎,粘乎乎的,一看已经拉了,没有感觉。这就叫下利滑脱,关门不固,所以只好用涩法。赤石脂,禹余粮这两个药,都是高岭土,高岭土也就是陶土,我们做陶器的土,它们是涩肠的,固脱的,有涩肠固脱的作用。如果把赤石脂、禹余粮的药粉直接冲服的话,它在肠道对粘膜形成一个被覆作用,被覆胃肠粘膜,在肠粘膜、胃粘膜上形成一层保护层,对肠粘膜的溃疡,胃粘膜的溃疡它有一种保护作用。它还有一种吸附作用,吸附肠道的毒素,吸附肠道的水液,所以对纯虚无邪、下利滑脱的证候,有很好的涩肠固脱的效果。关于涩法,我们在少阴病篇还会提到一个花汤证,到时候我们还会和赤石脂禹余粮汤来联系。

最后一个方法,叫利小便实大便法。这属于水走后阴,大便稀溏,不能制止,所以我们就用利小便的方法使水走前阴,使大便逐渐干燥。这就叫利小便以实大便的方法。这一条讲的是治利四法,利尿用什么药呢?《伤寒论》后面劳复病篇就提供到一个方了,用五苓散。通过利尿的方式来治疗下利。

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