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郝万山教授讲伤寒论教程:33
来源:33 中医理论数据 字体:

心下痞证 (1)

上次课脏结证没有讲完,脏结证是内脏阳虚,阴寒内凝,正衰邪实的一种表现,脏结证还有一条原文,第 167 条(讲义79页),“病胁下素有痞,连在脐旁, 痛引少腹入阴筋者, 此名脏结,死”。病人平素胁下有痞块。《伤寒论》里所说的痞,在许多情况下,是指的一个自觉症状,是指心下,也就是胃脘部自觉胀满堵塞不通的一个自觉症状,但是在167条所说的这痞,不是一个自觉症状,而是指一个肿块。要注意呀,这个痞是指一个肿块。“胁下素有痞”是指肿大的肝脾,连在脐旁。我们在城里很难见到这种病,特别是在寄生虫病发生的地方,有时候脾大到什么程度?脾不是在左侧吗?脾能大过脐中线,跑到脐中线的右侧,巨大的肝脾肿大,这里所说的“ 病胁下素有痞,连在脐旁”,这就是那巨大的肝脾肿大。这是病程日久,寒积内凝,气血壅结所造成的。脏结证,病程日久,寒邪内凝,气血壅结所造成。连在脐旁,肿块连到脐旁。当病证发作的时候,这个肿块疼痛,痛引少腹,一直连及到少腹部也痛,疼痛向少腹部放散。“入阴筋”,阴筋大家看注解,是指外生殖器,所谓入阴筋,是指使阴筋孪缩。因为叫阴筋,所以这证候也叫缩阴证。这种病症多见于男性,男性的睾丸,男性的阴筋,缩到腹部。这是由于腹部筋脉的剧烈痉挛给牵引进去的。所以叫“痛引少腹入阴筋” ,使阴筋入。而男性的外生殖器,有叫阳具,所以有的书有把它叫做“缩阳证” 。缩阴证也罢,缩阳证也罢,都是指的使阴筋挛缩。 “此名脏结,死” ,说这就是脏结,它的预后不良。这个证候是内脏阳衰,阴寒凝结,气血壅滞,气滞血瘀,最后寒邪很盛,使三阴筋寒凝,痉挛,疼痛,出现了这种情况,在古代应当说这是一个由肝脾巨大肿大的一个病证,病程晚期以后所出现的一种症状,血瘀,阴血枯竭,真阳衰微,经脉拘挛这些症状,所以它的预后是不良的。

可是就是因为《伤寒论》提到了“痛引少腹入阴筋者死”,今天临床上,看到某些缩阴证或缩阳证之后,无论是病人的自身,还是病人的家属,都惊慌失措,认为这东西一缩回去就没有命了。我们前几年遇到过好几例这种病人,病人的家属和病人自己都惊慌失措,可是我们遇到的这些病,他都没有胁下素有痞,他是新得的病,什么原因引起的呢?有的是下河补鱼着凉,有的是房事过度,有的是房事过度之后又马上游泳等,着凉所造成的,引起一时的肌肉痉挛造成的这种证候,对这种证候,我们医生应该心里有底数,他还不是死证。我们遇到的那几例病人,是用什么方法救治呢?实际上点燃三、四根艾条,一块点燃,让他的家属灸会阴穴,灸少腹部,关元、气海穴,灸上它三四十分钟,慢慢慢慢地肌肉痉挛就缓解了,用药的时候,就用一些助阳的、散寒的,有的人舌苔很厚腻,加上一些化湿的药。

脏结证仲景没有提出具体的治法,我刚才所说的大剂量的,多条艾条来灸,也不是指的脏结证,那是单纯的缩阴证,或者叫缩阳证。对于脏结证来说,特别是167条,这是个巨大的肝脾,或者肝脾的肿瘤,都可能导致这种情况,病一般是比较重的,所以仲景一条说难治,一条说不可攻,一条说死,可见脏结证是一个比较重的证。脏结证放在这里主要是和结胸证相鉴别,和心下痞证相鉴别的。脏结证这就学完了。

下面谈痞证。痞证也叫心下痞证,它是一个心下胀满堵塞不通的自觉症状。如果一个证候,它是以心下痞为主证的,我们就把它叫做心下痞证。如果一个证候,它在它的病程中可能会见到心下痞,这时候我们就不就把它叫做痞证,只不过这个心下痞是在某一个证候的病程中的可能出现的一个兼症。比方说前面学过的桂枝人参汤证,它是里虚寒的下利,又兼有表证的发热,仲景把它叫做胁热而利,由于脾虚寒的下利,它有脾阳虚脾气虚,运化失司,升降紊乱,寒湿内凝,寒湿凝滞之后,使中焦气机不畅,可以兼见心下痞硬,我们没有把它归属于痞证的范畴,是因为那个心下痞硬,在桂枝人参汤证中,仅仅是可能出现的兼证,而不是它的主证。这个概念应当清楚。我们在学太阳蓄水证时,提到过五苓散的适应证,五苓散证是外也表邪,内有蓄水,水蓄下焦,膀胱气化不利,下边也小便少,上边口渴、消渴、烦渴,渴欲饮水,由于膀胱气化不利,水液不能外排,下窍不利,水邪上逆,阻滞中焦气机,可能兼见心下痞,尽管后世有人把它叫做水痞,但是我们仍然没有把五苓散证叫做心下痞证。原因就是诊断五苓散证,主要是小便不利,小便少,口渴、消渴、烦渴,渴欲饮水,而不是因为心下痞我们才诊断为五苓散证。这个概念基本明确了,下面讲痞证时,我们就知道它们必须是以心下痞为主证的一组证候,和结胸证相比较的。

151条,“脉浮而紧,而复下之,紧反入里则作痞,按之自濡(软),但气痞耳”。

“濡”字,在这里读“软”字, 为什么读“软”? 它实际上就是“软” 。软字古时是写成“软", 耎 = 需, 所以“濡”应该就是软。“按之自濡,但气痞耳”,心下痞它只是一个气机的壅滞,它不是有形之邪的阻滞,所以它和结胸证不同,结胸证是心下痛,按之石硬,在这是按之自软,只不过是气机的痞塞,气机的壅滞罢了。这是心下痞的特征。

看它的成因,“脉浮而紧”这是太阳伤寒, 反而用了下法,“紧反入里”,是指邪气入里了,就形成了心下痞。我们现在再和72页的131条相联系,131条,“病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也”。 照个阴、阳怎么来解释?我们在前面讲131条时说,按照传统注家的说法,病发于阳是发于太阳,病发于阴是发于太阳之外的里,里证有可下的,有不可下的。对于里证不可下的的证候,误下就可能造成心下痞证。我们当时也说了,引用第7条,“发热恶寒者,发于阳也,无热恶寒者,发于阴也”,也有人把那个阴和阳,解释成三阴三阳,解释成太阳少阴,解释成伤寒中风,所以对阴阳的确切的含义和解释,可以说是众说纷纭,莫一是从。如果我们把151条所说的,“脉浮而紧,而复下之,紧反入里则作痞”,是指太阳伤寒表实证。再看131条,“病发于阳”,那就应当指的是太阳中风,是太阳中风误下,热入就作结胸,“病发于阴”,应当指的是太阳伤寒,太阳伤寒证,误下就会造成心下痞。所以如果是说研究《伤寒论》,研究它的文字,我们可以这样抠,以151条反证131条的“病发于阴”,就是病发于太阳伤寒,这是一种研究《伤寒论》的纯做文字研究的一种方法,但是临床上,我们没有必要这么做,你只要有这个证候,我们就用这个方子治疗。至于这个证候到底是病发于里误下而来的,还是病发于太阳伤寒误下而来的,关系都不大。

我们的人体,这属于上,这属于下,这属于中。中焦这区域,我们把它叫做半上半下,人体心火的下交,肾水的上奉,要通过中焦,胃气的降浊,脾气的升清,要通过中焦,肺气的肃降,肝气的生发,要通过中焦,所以中焦是人体阴阳、气血、水火、气机升降的枢纽,而且中焦胃气对人体阴阳、气血、水火、气机升降有主动调节和控制的www.med126.com作用。这个作用,叫做胃气的斡旋作用。斡旋这词,今天在报纸上经常看到,是外交中常用的,如果两个国家之间发生了贸易的纠纷,常会有另外一个国家的总统,在这两个国家都有一定的威望的,他今天访问这个国家,明天访问那个国家,在中间进行协调,所以斡旋就是一种协调作用。你别看中焦胃的降浊,脾的升清,它不单纯是对消化系统机能的一种影响,它对全身气机的升和降,都有调节和控制作用。这作用就叫胃气的斡旋作用。

首先我们明白了,中焦是人体的一个枢机,一个枢纽,什么枢纽呢?是半上半下的枢纽,调节半上半下之枢的,主要是依赖胃气,别看胃气的降浊,只是把饮食物让它通顺下行,实际上胃气降浊的这个功能,对全身气的升降,都有调节和促进的作用。你看胃气上逆的恶心呕吐的人,手脚也冰凉了,全身脏腑机能紊乱了,厥阴病篇会提到,”少阴病,吐利,手足厥冷,烦躁欲死”。当胃气虚或受邪气的干扰,或单独的胃气虚,或单独的受邪气的干扰,或两个因素都存在,使中焦斡旋失司,枢机不利,则气壅滞于中焦,而成心下痞。心下痞就是这么形成的。尽管病人感到胃脘部堵塞,胀满不通,医生要用手按压它的上腹部的话,仍然是柔软的,为什么呢?因为它仅仅是气的壅滞,而没有有形之邪的阻滞,所以《伤寒论》151条说,“按之自濡,但气痞耳”。

下面我们看心下痞的具体的分类和证治。第一个: 154条:“心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。”有心下痞硬,有心下痞满这样的一个自觉症状,医生自然要用触诊的方法,按压他的上腹部,一按,按之是柔软的,这显然是气机的壅滞,形成这种气机的壅滞的病机,其脉关上浮,关脉是候中焦的,这个浮,没有恶寒,没有发热,没有头项强痛,所以它不是主表而是主热,这种主热的浮脉。我们已经说过多次,轻取即得,重按滑数有力,是因为热盛鼓动气血,气盛血壅,血管扩张所造成,这又是浮脉主热。小陷胸汤证,脉浮滑,现在是大黄黄连泻心汤证,“关上浮”,寸脉、尺脉都不浮,提示热在中焦,这是无形邪热,留扰中焦;无形邪热,留扰上焦的,是虚烦证。无形邪热,留扰中焦。使中焦斡旋失司,枢机不利,而形成了心下痞。这心下痞,后世医家把它叫做“热痞”。这纯粹是由于邪气干扰所造成的,治疗用大黄黄连泻心汤泻热消痞。为什么叫泻心汤?《黄帝内经》有一句话,“中满者,泻之于内”。这个泻,不是指的通大便,气机壅滞在中焦,中焦胀满的,你就给它在里头通就可以了,所以把它叫做泻心汤。这个心,不是指的心脏,而是指的心下,指的胃脘部。大黄黄连泻心汤只有了个药,大黄二两,黄连一两。大家一想,既然是无形的热邪留扰中焦,按之心下软,为什么还用大黄呀?大黄是清热泻实的呀!它用大黄,在服用方法上采取了一种特殊的服用方法,“上二味,以麻沸汤二升渍之,须臾,绞去滓,分温再服。”麻沸汤是什么?讲义上注是滚开的沸水,可是我仔细琢磨这个话,好像有点重复,滚开的沸水,沸水就是开的,难道还有冰凉的沸水吗?那是凉开水。我觉得这词有点别扭,我们要改的话就改成正开的水,或者正沸腾的水,这就说得更明确了。为什么把它叫麻沸汤,因为正在沸腾的水,水面上有许多小气泡,所以叫做麻沸汤。实际上就是用开水来浸泡,二升渍之来浸泡,泡须臾时间,不要太长的时间,实际上最起码得泡5~10分钟,不过你再泡的时间长,它水温降低了,它也提取不出其他更多的有效成分,我们临床泡十分钟就可以了。“分温再服”,上面的量是两次治疗量。为什么这么做?这么做的目的是取大黄的寒凉之气,来清中焦无形之热。取大黄清热的作用。大黄气寒、苦泻、味苦,苦是泻下的,寒是清热的,“取其寒凉之气,以清中焦无形之热。薄其苦泄之味(不取它这个厚味),以防直下肠胃。”这就是虽然用了大黄,但是用大黄,目的在于清热而不在于泻下。在服用方法上,就用开水泡一泡就可以了。确实有人做过这样的实验,用开水浸泡五分钟,你再泡时间长,那也还是这样。再泡15分钟,水温降低了,它也提取不出来。它有很好的清胃热的作用,还有很好的解酒的作用。我们学校有很多韩国同学,韩国同学特别特别爱喝酒,在韩国,它白酒里头都兑上水,因为怕喝酒多了之后会醉,醉了就容易惹事,所以韩国通行的酒,是白酒里面兑上水。喝韩国白酒是一点都不好喝。韩国同学来中国之后,有不兑水的酒,那觉得太好喝了,所以每一次喝都喝醉了,喝醉了同学们怎办呢?泡大黄喝,解酒。这是他们的一个发明。

大黄煮10到15分钟,泻下作用最好,持续加温在100度左右,10到15分钟,泻下作用最好。如果持续加温煮半个小时以上,泻下作用不仅不提高,大黄中的鞣酸被提取出来了,鞣酸它是止泻的,泻下作用就很差。过去我治一个胆道结石的病人,我那方子没有写大黄后下,药房也没有单独包开,他胆道结石发作,我用了大柴胡汤加减,大黄开始用10克,他平素就大便干燥,他说我大便没有反应,没有泻下。我就用到15克,他说还没有反应,我就用到20克,他大便就拉了一次,后来还是干的,我就用到30克,居然还是没有攻动他的大便,我突然意识到,我就问他,你这药是药房煮的,还是你自己煮的?他说自己煮的。怎么煮的?药在一块儿煮。煮多长时间?他们说药煮的时间越长效果越好,我每付药第一次都煮一个小时,第二次都煮半个小时。我说怨不得,怎么30 克大黄还不泻下,因为它鞣酸都提取出来了,反而涩肠了。所以我告诉他药不能煮太长时间,其他药煮半小时,当煮到15,20分钟时,大黄后下,这次我用10克大黄,就让他拉了一天。可见大黄中的有效成分,你想让它干什么,煮药的时间上要区别开。

164条,“伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也,不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞,解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤”。

这是一个热痞的病人,又兼有表证,心下痞是热痞,恶寒是有表证。我们说表证兼里实,应当先解表后攻里,心下痞证是无形邪热留扰中焦,对于热痞来说,它还不算一个里实。但是它这个里证,需要用大黄黄连泻心汤,尽管我们在吃这方子的时候,用开水浸泡,不取大黄的泻下作用,但它毕竟是攻里的药,用了大黄就把正气撤向于体内,所以在这种情况下,一定要先解表后治痞,解表用桂枝汤,不能用麻黄汤,攻痞用大黄黄连泻心汤,这就强调了表证兼热痞的,宜先解表后攻里。

155条,“心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之”。心下痞是热痞,无形热邪留扰中焦,干扰了中焦的斡旋作用,使气机壅至于中焦,这个恶寒和汗出,是肾阳虚,表阳不固他才汗出,肾阳虚,表阳当然就不固啦,肾阳虚,表阳不固,就会有汗出,肾阳虚,表阳不足,温煦失司,他就有恶寒。你怎么知道这个恶寒汗出不是表证?他没有发热,也没有脉浮,所以这是肾阳虚,表阳不固则阳不摄阴,而出现了汗出,表阳不足,温煦失司,就出现怕冷,对于这个病人来说,中焦有无形之热,下边有肾阳虚,外边有表阳不固,寒热错杂,仲景用了附子泻心汤,寒热同治。附子泻心汤有大黄、黄连、黄芩三个药,是清中焦无形之热的,用附子一枚,“泡、去皮,别煮取汁”,别煮是另外煮,另外煮取药汁。大黄、黄连、黄芩这三个药,我们今天把它叫做三黄泻心汤,以此推测,前面的大黄黄连泻心汤,似乎应当有黄芩,ˋ只不过在刻书的时候,或者刻丢了,或者什么原因,因为附子泻心里,大黄、黄连、黄芩这三个药都有嘛。今天市场上有三黄片,这三个药要清中焦无形之热,所以“上四味,切三味,以麻沸汤二升渍之”,要清无形之热,所以要泡“三黄”,用开水浸泡,而附子另外煮,煮了之后取药汁。附子为什么要另外煮?因为附子温阳散寒,可是它里头有乌头碱,乌头碱是容易是人中毒的,最轻的容易使他嘴唇发麻,舌头发麻,严重的可以导致呼吸肌麻痹而死亡。据说古代的一些毒箭,就是用附子,就是用附子、用乌头做成浸液,浸泡以后,来抹在箭头上,泡这个箭头 ,箭头射中动物,动物就被麻醉而昏过去了,射中人之后,人就会中毒。所以附子中的乌头碱是有毒的。乌头碱怎样才能被破坏?必须在高温下才能够被破坏,我们一般的习惯,要是泡附子用10克,它的乌头碱含量也有限,我们煮半个小时就可以了。如果用10克以上,比方说附子用20克、30克,一定要煮一个小时以上。

原来我们东直门医院有一个老大夫,他特别善于用附子,他是以治痹证为特长,治疗痹证他常常用乌头、用附子,附子一般都是用30克,有时候还用60克,他过去用药的时候,我跟他抄方,用30克的时候,他让病人一定要煮一小时,用60克的时候,他让病人一定要煮两个小时,病人就说了,大夫,我们煮着煮着药汤都给煮干了,你想这两个小时,要耗好多水呀,是加凉水还是加热水呀?这位老师特别小心谨慎,他说如果加凉水,温度一低,持续地破坏乌头碱的这种效果就达不到,你要这边要坐上一壶热水,要加水一定是加热水,怕这水液的温度降低。后来我突然想到一个问题,你说拿大锅子煮饺子,要煮一斤饺子,五分钟煮熟了,要煮两斤饺子,难道要煮十分钟吗?好像也是五分钟就煮熟了,但是这锅要足够大。我就觉得老师用60克的附子,不需要煮两个钟头,一个钟头也就可以了。可是这老师脾气很怪,我不敢直接说。有一天,我们一起看病,还有一个师兄和我一起实习,我就给师兄出了煮饺子的问题。老师很聪明,听完眨眨眼,二话没说,第二天开始,他开60克附子时,也让病人煮一个小时。日本人用高压锅来煮附子,高压高温,20分钟,不管有多少都可以了,乌头碱都被破坏了。所以附子要专煮取汁,防止乌头碱中毒。大黄、黄连、黄芩要另外浸泡,不可以提取大黄中的泻下的那些苦味,而只取它含寒凉之性,来清中焦无形之热。附子泻心汤,在煮药方法上,是一个很特殊的一个方子。这点我们一定要掌握。应当说,附子泻心汤它所治的这个痞证,仍然是热痞,而不是寒热痞,它只不过是热痞兼有阳虚,所以在治疗上才寒热并用。

关于心下痞证,今天谈不完。149条以后,讲的是半夏泻心汤证,生泻心汤证和甘草泻心汤证,这三个泻心汤证,它们的病机相雷同,都是胃气虚,又伴有邪气的干扰。半夏泻心汤是伴有痰邪的干扰,生姜泻心汤证是伴有水邪的干扰,甘草泻心汤是伴有外来客热的干扰,它们的临床证候,都有中焦气机壅滞的心下痞为主证,同时又有胃热气逆、胃气上逆的表现。或者呕吐,或者干噫食臭,或者干呕心烦不得安,同时又有脾寒气陷的表现,肠鸣下利,症状表现雷同,病机相接近。下次课我们要学习这三个方证,希望大家能事先预习一下。以便对病机,适应证,三方证之间的鉴别,能容易掌握。

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