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郝万山教授讲伤寒论教程:16
来源:16 中医理论数据 字体:

伤寒兼证(1)

上节课的最后,我们讲到了麻黄九禁的最后一条,还没有给它作小结。所谓麻黄九禁是《伤寒论》中禁用辛温发汗的9条原文,我们把这9条原文,每一条用一个字来概括,这就是我们写在这里的,咽、淋、疮、衄、血、汗、寒,剩下的两条,我们分别用三个字来概括,尺脉迟和尺脉微。这里所说的“咽”,是咽喉干燥者不可发汗,这里所说的“淋”是淋家不可发汗,“疮”是疮家,“衄”是衄家,这里说的“血”是亡血家,所以的“汗”是汗家,自汗或者盗汗的人,这里所说的“寒”是胃中寒,中阳不足,这里所说的“尺脉迟”提示了阴血不足,而“尺脉微”提示了阳气不足。

这9条原文提示了什么精神呢?我们在这归纳了这么两句话,从正气的角度来说,是阴阳气血俱不足,或者阴,或者阳,或者气,或者血,虚衰不足的,从邪气的角度来讲,或者是湿热,或者是毒热,或者是阴虚而热盛,虚热内盛的,都应该慎用,严格的说是禁用麻黄汤。这里推而广之,慎用或者禁用辛温发汗。为什么呢?因为辛味的药耗散人体的津液,辛味的药都比较燥,性燥,容易伤人体的阴液,温性的药都容易助里热,另外辛温发汗以后,汗出伤阳损液,容易损害人体的正气,所以有这两大类的情况,都应当禁用或者慎用辛温发汗。

上次课我们除了讲了麻黄九禁之外,也谈到了麻黄汤的第二个适应证。第一个适应证,是典型的太阳伤寒表实证。

上次课的开头谈了麻黄汤的适应证,还有太阳与阳明合病,喘而胸满者,麻黄汤主之。我们谈到了太阳与阳明合病的阳明病,指的是阳明经脉被风寒邪气所伤,我们把它叫做阳明经表的证候。这个证候在《伤寒论》里头,没有一条原文,把它从头到尾讲得很清楚,所以后世医家就不怎么重视它。《医宗金鉴》把《伤寒论》中散见于许多条文中的阳明经表的症状归纳为一个歌诀,就是“葛根浮长表阳明,缘缘面赤额头痛发热恶寒身无汗,目痛鼻干卧不宁。”这是阳明经脉受邪,阳明经脉被寒邪所伤,阳明经的阳气被郁的证候。这个证候在临床上持续的时间非常短暂,因为阳明是多气多血之经,邪入阳明经表之后,很容易循经入里化热,出现阳明热证,出现阳明实证。所临床上阳明经表的证候,因为医生能够见到的非常少,持续的时间非常短,就不被后世医家所重视。在《伤寒论》的阳明病篇有描述,以后我们会提到的。当然治疗阳明经表的证候,有汗的可以用桂枝汤,无汗的用麻黄汤,主要是经气不利的可以用葛根汤,那是后面,我们讲阳明病的时候会提到的。在我们讲的“太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。”是指的二阳经表受邪。因为有“喘而胸满”这样肺气不利的证候,提示了太阳经的邪气偏盛。因为太阳主表,肺主皮毛,肺和太阳的关系最密切,特别是在外感热病的病程中是这样的,更何况麻黄汤本身还有宣肺平喘的作用。所以二阳经表受邪,二阳合病,见到“喘而胸满”的用麻黄汤,这是麻黄汤的第二个适应证。

上次课的随后我们还谈到了伤寒和衄解,衄就是鼻衄,解就是邪气解除,通过鼻衄来达到解除邪气的效果,叫做衄解。在《伤寒论》中提供了三种情况:

一种情况是伤寒日久,正气袪邪外出,没有通过汗,没有自汗作解,而自己鼻子出血,随着鼻子出血症状缓解,这叫做伤寒日久,自衄作解。

第二种情况是,伤寒日久,没有经过发汗,邪气闭郁不解,用麻黄汤以后正气在麻黄汤的药力鼓动下,奋力袪邪外出,有时候来不及变成汗,就直接通过营分,通过鼻子出血的方式达到衄解的效果,这种情况下,用了麻黄汤就不再出汗了,而鼻子出血把邪气排出体外,所以我们把这种情况叫做红汗,叫做以衄代汗。因此在临床上,过去有的医生,就用鼻子放血的方法,刺鼻粘膜内迎香放血的方法,来治疗感冒发烧,治疗头疼身疼,这是有效的。

当然我们前几次课,也提到了针药并用法,在用桂枝汤的时候,如果吃了桂枝汤,邪气没有解除,“先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。”我们也提出了针刺大椎穴,因为风府这个穴我领今天不常用。针刺大椎穴,我们那次也提到了,局部消毒以后,用放血的方式,有很好的解热、退热的作用。所以鼻粘膜的放血,大椎穴的放血,都可以治疗感冒发热。

关于伤寒衄解,我们还提到了一种情况,就是伤寒日久出现鼻衄。当然这个衄血,点滴不畅,半天滴一滴,似有似无,虽然出现了衄血。但是头痛、身热这些表证没有缓解,这就像汗出不透,汗出不彻,不足以解除邪气一样,这时候怎么办呢,用麻黄汤来发汗,因为血这条路走不通,那就走汗这条路子。用麻黄汤发汗以后,鼻衄也止了,发热也退了,这叫以汗代衄。

这就是《伤寒论》中提到的伤寒和衄解之间的关系,当然我补充了一条,如果一个高热的病人,你发现他鼻衄不解,高热不退的话,恐怕不是衄解的问题,这恐怕是表寒入里化热,热入营血,热迫血妄行,不要把它当作伤寒衄解来对待,而把它看成是病情发生了新的变化,是热迫营血,应当用凉血止血的药来治疗。上次课我们的主要内容就复习完了。

我们讲了麻黄汤的适应证,也讲了麻黄汤的使用禁忌证,下面我们看麻黄汤的加减应用。当然我说这话有些绝对,因为下面要讲的一些方子,有的不是麻黄汤的加减,所以我们说是伤寒兼证更合适一些。我们就看伤寒兼证的治疗

伤寒兼证的第一个方证,我们讲义的第32页的第31条,“太阳病,项背强几几,无汗,恶风,葛根汤主之。”这个条文读起来似曾相识,我们前面谈到“太阳病,项背强几几,反汗恶风者,桂枝加葛根汤主之。”和这个条文差什么呢,一个是汗出,一个是无汗。有汗出的,当时我们怎么讲他的病机呢,那是风邪在经,太阳经气不利,现在是无汗,恶风寒。我前面说过,恶风和恶寒,病人的自我感觉,都是怕冷,怕冷轻的,当风则恶,无风则缓的。我们今天写病历写恶风,怕冷重的,重到深居密室,加衣覆被而怕冷不减的,我们今天写病历就写恶寒。但是在《伤寒论》中,恶风和恶寒常常用起来不是那么严格的。在这一条,第31条,应当写恶寒,他就写了一个恶风,所以我们这里,就可以把恶风当作恶寒的互词,仲景恶风、恶寒这两个词,分得不太严格,中风的时候,有时候写恶寒,伤寒的时候写恶风。

对第31条来说,是寒邪在经,太阳经气不利,所以和桂枝加葛根汤的适应证正好相对应。对偶统一在方剂上,在证候上,对偶统一的思维规律是《伤寒论》的特色之一,就表证来说,有偏于风寒的中风、伤寒,有偏于风热的温病、风温,那是对偶统一。就风寒表证来说,有汗的桂枝汤证、太阳中风证;无汗的麻黄汤证、太阳伤寒证,也是对偶统一。都是表证,一个偏于风阳邪气,一个偏于阴寒邪气,是对偶统一的。桂枝汤和麻黄汤是对偶统一的方子。同样桂枝加葛根汤和葛根汤也是对偶统一的方子。一个治疗风邪在经,太阳经气不利,另一个治疗寒邪在经,太阳经气不利。

我们现在提这么一个问题,风邪在经,太阳经气不利的,张仲景用桂枝加葛根汤来治疗。现在寒邪在经,太阳经气不利,按照我们一般的思维规律,是不是要用麻黄汤加葛根来治疗啊?按照我的水准肯定会这样做啊。用麻黄汤发汗散寒,加一味葛根疏通经脉,袪除经脉中的邪气,肯定会这样做。

张仲景用的葛根汤,是不是麻黄汤加葛根组成的呢。我们现在看看葛根汤的药物组成,它有葛根,有麻黄,有桂枝,接着往下看怎么没有杏仁啊,麻黄汤有杏仁啊,它却有生甘草,更有意思的是它有芍药,还有大枣,这不是桂枝汤为底方吗?又加了一味葛根,是桂枝加葛根汤,但毕竟是寒邪在表,所以必须用麻黄。它是桂枝加葛根汤,再加麻黄所组成的,而不是麻黄汤加葛根。这样就使我们深入思考这样的一个病证,仲景为什么不用麻黄汤加葛根,而用桂枝汤加葛根,再加麻黄呢?这是因为凡是经脉痉挛的证候,都有津液不能滋润的因素,因此是在治疗这类病证的时候,在用药上一定要防止它伤津液,而麻黄汤是一张纯辛温的容易耗散阴液的一张方子,所以仲景不用它作底方,而用了养正力大,发汗力弱,又有养血护营功能的桂枝汤作底方。邪在经,当然要用葛根,但是毕竟是寒邪,所以要用麻黄,这就是葛根汤的方义。

可见仲景在治疗邪在经脉,经脉拘挛不柔和,用药是多么谨慎小心。看葛根汤方后这段话,“上七味,以水一斗,先煮麻黄、葛根,减二升。”为什么要先煮呢,也是要减少它的辛温燥烈,容易伤阴耗阳的副作用。“减二升,去白沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。”因此,上述的方药剂量,是三次治疗量,“覆取微似汗”,仍然要盖被子,保温发汗,“余如桂枝法将息及禁忌,诸汤皆仿此。”他这就说了,以后我的方子的后面,就不那么多说了,所以其他的方子,都按照桂枝汤方后那种调养方法,那种饮食禁忌的方法来处理,可见桂枝汤后的那段护理和饮食禁忌是具有普遍指导意义的。这是葛根汤的第一个适应证。

葛根这个药,是一个疏通经脉很好的药。好些年前,一位领导同志有高血压,有动脉硬化,尤其表现了颈项部肌肉拘紧不柔和,后头部脖子总是那么难受。他找了一个老中医,这个老中医给他用的就是葛根汤,葛根用的量很多。领导同志拿了这个方子之后,他的治病要通过他的保健医生,就给他的保健医生看。这个保健医生是个西医学习中医的大夫,这个保健医生看完之后,说首长葛根这个药,有升阳发表的作用,您还有高血压,不适合用这张方子。首长一看,我找的一个很著名的医生开的这张方子,我的保健医生说不适合,不适合就不吃吧,放在一边了。过了两天,这个首长实在觉得后脖梗子难受,碰上这个老中医,说我给你开的方子吃了没有?首长又不好意思说保健医生不给吃,说我吃了,你的脖子就应当软,怎么还是这个梗梗的。后来首长想了想,既然他是很有名气的老中医,吃了试试看,结果吃了一天,两天,三天,脖子逐渐逐渐变软了,后头部逐渐逐渐不痛了,一量血压不仅没有升高,还和原来的相比,反而降得正常了。他就吃了大概七付药,症状缓解了很多。他就找他的保健医生,二话不说,你再给我量量血压怎么样,一量血压,首长的血压怎么正常了?他说我告诉你,我吃的就是你不让我吃的那张方子。他说,不对呀,这个方子里面有升阳发表的药物,怎么能够使你的血压降下来。这个西医的思路认为升阳发表就是升高血压,把这两个概念给混淆起来了。后来这个保健医生,非常虚心的找这个老中医讨教,葛根这个药,有很好的疏通经脉的作用,特别是通阳明经的经脉,通太阳经的经脉,都有很好的作用。

这个人就进一步研究葛根的成分,发现它有扩张血管、改善微循环,再后来有人把葛根的提取物做了片剂,这就是今天,我们今天市场上的愈风宁心片。愈风宁心片做为一个药的话,它广泛应用于动脉硬化,用于心脑血管病,用于血管病引起的耳鸣耳聋,应用很广泛。

可是一旦它做成一个单味药,应用于临床的话,许多人就没有明显的疗效。什么人有疗效呢?只有后脖梗子特别拘紧不柔和的人,有高血压、有动脉硬化,有耳鸣、耳聋,又伴有后项部拘紧不柔和,用上愈风宁心片有效,如果后脖梗子没有症状,你用愈风宁心片,治高血压,治动脉硬化、耳鸣耳聋没有效果。可见还是需要辨证。

我们国家两年一次科学院院士的会,有些院医学检验网士是国外的,像李政道就在美国工作,开院士会时,他每次都来。三年前,一次院士会,美国国籍的中国科学院院士黎念之先生,他是世界化学界的一个学科领头人,他化学物的提取是非常领先的,他想用这方法,来中国寻找和中药研究相结合的这么一个结合点。来到中国以后,在开院士会期间,通过一个人找到了我,和我谈了一天的话,说我用这种最先进的,最现代化的提取方法来研究中药,有没有发展前途?我说中药是一个多种成分的复合体,一味中药就是这样,更何况一个方剂,它的成分就非常非常复杂。1958年,中国大陆,痢疾流行,非常厉害。中药治疗痢疾,黄连是一味非常有效的药物。可是黄连这个药,它的生产周期需要六年,一时全国黄连脱销,国务院就提出来,要从其他的植物中提取黄连的有效成分。很快就有人研究出了从三棵针这种植物中提取小檗堿,就是我们今天所说的黄连素。黄连当时用于临床,58年年末,59年,60年这一年疗效极好,对治疗痢疾疗效很好,因此有关部门受到国务院的表彰。可是从61年以后,再用黄连素治疗痢疾,没有效了。这些痢疾杆菌产生了耐药,对黄连素耐药的菌株,再用黄连来治疗仍然有效。

我们国家好些单位联合攻关用了好多年,从青蒿中提取了青蒿素,进一步研究它的分子结构,然后用人工合成的方法,制成了青蒿素,这是一个单品,也是一个新药。有一项科研成果是“青蒿素抗疟原虫的研究”获得了国家的科技奖。大概是三年还是四年后,我也记不清楚,又有人有一项科研成果获得了奖,后面那个成果的名字是什么呢?“抗青蒿素原虫的研究”,也就是说,第一项科研成果是青蒿素原虫的研究,几年后,又有一项成果,抗青蒿素疟原虫的研究。我没有把话说颠倒吧,也就是说,青蒿素到临床上没有几年,疟原虫就产生了耐药,而且耐青蒿素的这些疟原虫对已知的抗疟药都耐药,但是再用青蒿煮水,又有效。

我讲了这两个例子,又说了另一个例子。有一年我到一个农药厂去采访,那个农药厂生产杀苍蝇,杀蚊子的药。我在厂里的招待所里被一个蚊子叮了之后,肿得那么大,后来留下的痕迹三年、四年,十几年了还看得到。当时我就给他们的厂长说,我说厂长,你们农药厂,是专门生产杀苍蝇、杀蚊子药的,居然在厂区我被蚊子叮了,还这么大,这么痒,这么痛,我是没有经历过的事情。他说郝老师,不瞒您说,我们厂刚投产五年之内,方圆二十里路没有苍蝇和蚊子,够厉害的吧,可是五年之后,我们厂区居然有了苍蝇,有了蚊子,而且这个蚊子个子特别大,苍蝇个子特别大。这个蚊子要叮人一口,这个包就别想一年下去。果然,我这包就留了好几年,痕迹现在还有呀。为什么?蚊子对这种药耐药,耐药以后,那就是毒蚊子。

不是有人报导吗,有个人被毒蛇叮了一口,他非常紧张,被毒蛇咬了会要命的,结果他自己没事,回头找那条蛇,那条蛇一翻肚死了,怎么回事?这个人本身长期在氢氰酸这种工厂里工作,他慢性的接触,如呼吸啊,他血液里的毒比毒蛇的毒还要厉害。

我讲完这几件事情之后,黎念之院士明白了,他说中药之所以几千年以来不被淘汰,就是因为他是复合成分,你把它提纯了,当时效果可能很好,但是它很快就会被淘汰,就像打拳一样。黎念之教授的例子举得非常生动,你总是这一招,对方就防住你了,如果是无招无式,迷宗拳无招无式,对方很难防,单味中药就是一个复合成分,多味中药组成的复方,那更是复合的成分,这种复杂性,我们现代的科技还研究不了,就连我们世界上化学界的学科领头人黎念之教授,他对一个复方的成分在研究上,他都感到非常头痛。他听完我的这一段解说之后,回去完全放弃了用他的最先进的提纯手段研究中药的计划。今年春天他又来了,又是一次科学院院士的会,他这次来主要是找我看病,不再提用那种方法,研究中药的事情了。

葛根这个药,如果你去辨证用的话,那有很好的疗效,如果你把它作为单独的扩张血管药去使用,许多人就没有疗效。我们说中药制成的这种新药,在应用上也仍然需要结合辨证论治,把辨证论治作为前提。

现在我们看葛根汤的第二个适应证,第32条,“太阳与阳明合病,必自下利,葛根汤主之。”我们讲麻黄汤的时候,提到“太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。”已经把太阳和阳明合病是怎么回事讲清楚了,所以这一条我们一看就知道,太阳与阳明合病,太阳病是太阳风寒表证,阳明病是阳明经脉被寒邪所伤的阳明经表证,二阳的经表同时受寒,现在出现了“必自下利”,必自下利是怎么回事?是寒邪直入胃肠吗?如果是寒邪直入胃肠,我们就应当用理中汤这类的温中散寒止泻的药来治疗了,实际上这不是寒邪直入胃肠,而是正气抗邪于表,不能顾护于里,里气升降失常的表现。

对这种里气失常,我们遇到了多次。前面我们遇到的桂枝汤适应证的干呕,麻黄汤适应证的呕逆,还有,不大便,头痛有热,如果小便清长的,知不在里,仍在表也。有不大便,里气升降失常的表现,可以有干呕,可以有呕逆,可以有不大便,可以有下利。所以这个“必自下利”这个阳明病,显然不是阳明里实,这个时候怎么办?自下利是阳明里气升降失调的表现,它提示了什么问题呢,提示了阳明的阳气抗邪于表,占据了优势,因此也就提示了阳明表证,阳明经表证偏重。这段话大家再琢磨琢磨,太阳阳明合病兼有喘而胸满的,肺气不利,提示了太阳表邪偏重。太阳阳明合病,合并有自下利的,提示了胃肠里气升降失调,提示了阳明经表邪气偏重,所以这时候不再用麻黄汤,而用葛根汤来治疗。葛根这个药,本身就是一个走阳明经的药,用葛根汤来治疗。

接着往下看,33条,“太阳与阳明合病,不下利,但呕者”,这个“但呕”里气升降失调,里气上逆的就是呕,里气下降的就是利,或者利或者呕,病机都是一样的,都是正气抗邪于表,不能顾护于里,里气升降失常,这时候用葛根汤解二阳经表之邪,加半夏,兼以和胃降逆止呕。为什么下利的不加药,有呕吐的要加一个半夏?当然原方里还有一个生姜。这是因为葛根也有升阳止泻的作用,所以二阳经表受邪,里气升降紊乱出现自下利的,直接用葛根汤,不用加药。不下利,但呕者,那是胃气的上逆比较明显,方子里原有生姜,再加半夏,这就是葛根加半夏汤。

我们学完这段之后,要注意几个方证之间的雷同。首先是葛根汤和桂枝加葛根汤之间的相似的地方,都有项背强几几,都有恶风寒,只不过一个是有汗的,我们用桂枝加葛根汤;一个是无汗的,我们用葛根汤来治疗。这是注意这两个方子的鉴别。

第二个要注意的是,葛根汤治疗二阳合病和麻黄汤治疗二阳合病之间的区别。太阳与阳明合病,喘而胸满的用麻黄汤;太阳与阳明合病,自下利的用葛根汤。所以我们不能把葛根汤看作是麻黄汤的加减方,我们只能说是伤寒兼证。伤寒兼证的第一个方证,是葛根汤证和葛根加半夏汤证,我们就谈完了。

下面我们看第二个方证,大青龙汤证大青龙汤的适应证在《伤寒论》中见于第38条和39条。

先看第38条,“太阳中风,脉浮紧,发热,恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服之,服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。

这里的厥逆就是指手足厥冷,《伤寒论》中的厥逆,作为一种症状,就是指手脚发凉,手足厥冷。这里的筋惕肉瞤,惕是动的意思,瞤也是动的意思。瞤的本来意思是眼睑跳动,《说文解字》,“瞤,目动也”,就是眼睑跳动。在这里,“筋惕肉瞤”,引申为全身肌肉的不自主的跳动,“此为逆也”,逆者,错也,误也。你看这条有两个逆,前面的厥逆是手脚发凉,后面的“此为逆也”,逆是错的意思,误的意思。这是38条。

39条,“伤寒脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤主之。

我们为什么把这两条联合起来看?就是这两条的开头,太阳中风,脉浮紧,中风应当浮缓吗,它却是脉浮紧,39条原文的开头,“伤寒脉浮缓”伤寒应当脉浮紧,它却是脉浮缓。怎么解释这个问题,历来是伤寒学者争论的一个焦点。明代的方有执,他根据《伤寒例》中的话,根据孙思邈所说的话,提出了这样的观点,《伤寒例》说过这样的话,“风则伤卫,寒则伤营”,孙思邈对这一段话,又进一步加以引申发挥,到了方有执,则说风则伤卫,是桂枝汤证;寒则伤营,是麻黄汤证;风寒同伤营卫是大青龙汤证。

也就是说,“风伤卫,寒伤营,风寒同病大青龙。”这是后世医家把这话都习惯了,“风伤卫,寒伤营,风寒同病大青龙,”成了顺口溜了,意思是说,风为阳邪,卫为阳气,同气相求,风邪容易伤卫阳;寒为阴邪,营为阴气,同气相求,寒邪容易伤营;如果既有风伤卫的表现,这就是风寒同伤营卫,也就是大青龙汤的适应证。如果用这个观点来解释38条和39条开头的那段话,太阳中风是风伤卫,脉浮紧是寒伤营,39条伤寒是寒伤营,脉浮缓是风伤卫,似乎是天衣无缝,恰如其分。而且方有执打乱了《伤寒论》原书太阳病上中下三篇的原文次序,他把所有的风伤卫和桂枝汤,以及桂枝汤的加减方相关的这些方证,叫做太阳上篇;把和麻黄汤、麻黄汤的加减应用和伤寒有关的方证,归纳为一篇叫做太阳中篇;把和大青龙相关的这些方证,归纳为一篇叫做太阳下篇,所以方有执不仅把风伤卫、寒伤营,风寒同病大青龙这种学术观点明确地提出来,而且用这种观点重新整理,划分太阳病三篇的原文。这就是在《伤寒论》的学术史上有名的三纲鼎立学说。方有执宣导于前,喻嘉言附和于后,然后有一大群学者跟着支持这种学派。可是今天来看,这种说法和临床实际是不是相符合。

讲太阳中风证的时候,我们说风阳伤卫阳,卫外失司,风主疏泄,使营阴外越而为汗,汗出伤营,怎么能说风阳之邪只伤卫而不伤营呢?说它是卫强营弱,营怎么弱的?风邪伤营阴造成的,汗出伤营造成的,所以太阳中风证不仅仅是风伤卫,风邪也不单纯是伤卫,也伤营。

对太阳伤寒来说,我们说寒为阴邪,最容易伤阳气,怎么能不伤卫阳呢?寒为阴邪,寒邪闭表,卫闭营郁,外闭卫阳,内郁营血,外闭卫阳导致了无汗、发热,内郁营血,寒主凝滞,寒主收引,使气血涩滞,经脉拘挛,而出现了全身的疼痛,所以寒既伤卫阳,也伤营阴,因此我们今天不再提倡风伤卫,寒伤营的这个学说了。

我们怎么解释38条、39条的伤寒脉浮缓,中风脉浮紧的?我们刘老师是这么说的,说第38条太阳中风,你把这中风看成是伤寒的互词。我们也不说是张仲景写错了,或者是别人抄错了,它就是这样子,你就不要去纠缠它是中风还是伤寒了,看成是伤寒的互词就可以了。互词,中风是伤寒,伤寒是中风,这就是互词,你就把它看成是伤寒就行了,重点是看它的症状表现,“脉浮紧,发热,恶寒,身疼痛,不汗出”,这是典型的太阳伤寒表实证的临床特征,所以它就是伤寒。下面一个最关键的症状,“不汗出而烦躁”,不汗出是寒邪闭表的特征,烦躁是寒邪闭表,阳郁化热,郁热扰心。所以“不汗出而烦躁”的,这个“而”是表因果的,和麻黄汤证的那个“无汗而喘www.lindalemus.com”的而意思是一样的,因为不汗出才导致了阳气内郁,阳郁的结果,郁而化热,郁热扰心,才出现了烦躁。

大青龙汤适应证的最主要的特点就是不汗出而烦躁。这热在什么地方?如果热在胃的话会出现口渴,现在它没有提口渴的事情,热不在胃;热在肺的话它会出现喘,现在没有出现咳喘,所以热不在肺。应该说热弥散在体内,还没有固定到一个脏器。如果说影响了脏器的话,主要是郁热扰心,所以热弥散在体内。这正像一个房间,把门窗紧闭着,房间有许多人,甚至还开头暖气,温度就会逐渐逐渐升高,你说热在什么地方?整个房间都是热的,这种情况怎么降温呢?开窗户通风。所以不汗出而烦躁,阳气郁在体内化热,热邪弥散周身,治疗这种热只能是发汗,用大青龙汤来治疗。

大青龙汤这张方子,是《伤寒论》中发汗力量最强的,麻黄用了六两,是麻黄汤中麻黄剂量的一倍。因为这个证候,寒邪闭郁比较严重,不重用麻黄就不足以开表发汗,所以要重用麻黄。可是在里已经有了里热,所以要加石膏

我在这里顺便要说,汉代的一两等于现在的15.625克,汉代的一斤等于现在的250克,怎么知道的,看文物!北京历史博物馆就藏着一个汉代的铜权,那是张仲景在世的时候,当时汉代的国家的农业部叫做司农铜权,按照当时的权的系列,它应当是重12斤,我们今天拿了一约,除以12,等于250克,所以汉代的一斤就是250克,汉代的斤和两的进位是16进制,16两等于1斤,所以它的一两等于15.625克,我们为了换算方便,就是汉代的一两是15克。

对大青龙汤来说,它的剂量是几次的治疗量呢?我们看服法,“煮取三升,去滓,温服一升,取微似汗”,是三次治疗量,吃了一次以后,出了汗,后面的药就不要吃了,这样麻黄用了六两,一次的量是多少呢?30克,麻黄一次的量是30克,桂枝用了二两,一次的量是10克,甘草二两,一次的量是10克,杏仁40枚,我上午说了10枚杏仁大约是4克,现在40枚大约是16克,16除以3,5克的杏仁,生姜3两,一次15克,一次治疗量是15克,大枣10枚,这是三次量,一次量大概是3枚吧,“石膏如鸡子大”。今天的杂交鸡的鸡蛋很大,有的大的鸡蛋有60克左右,汉代没有杂交鸡,鸡蛋都是那小小的笨蛋,苯鸡的蛋,土鸡的蛋,在台湾叫土鸡,在大陆叫笨鸡,笨鸡下的蛋就叫笨蛋。这个笨蛋很小,一个也就30克左右,所以这里的石膏用的量并不大,那么大一块儿石膏,也就是三四十克吧,分三次来吃,那一次就10克左右,石膏用的量不多,麻黄的量远远大于石膏的量,所以它是以寒邪闭郁肌表为主,寒大于热,加一点石膏来清里热。这个方子的特点就是重用麻黄,启闭发汗;轻用石膏,兼清里热,这是它的特点,治疗不汗出而烦躁。我们看大青龙汤方后这段话,“上七味,以水九升,先煮麻黄,减二升,内诸药,去滓,取微似汗。”即使这样大剂量的麻黄,也还是要求“取微似汗”,是发汗的一个基本要求。“汗出多者,温粉扑之。”如果出的汗太多,用温粉扑在身上止汗。温粉是什么东西?首先我们谈“粉”是什么东西?西汉刘熙有一本书叫《释名》,他怎么解释这个粉字呢?“粉,分也,研米使分散也”。这个粉字,本身就是米字多了一个分字,就是把米研散,分开了,这就叫粉,这就是粉字的意义。明朝的梅膺祚,着有一个《字汇》,他说,“粉,米细末”。但是我研究《伤寒论》文字的时候,我从来不引晋朝以后的字书。一个汉代的著作,引后人的字书、工具书,那是不行的,你不能说《伤寒论》里的字怎么讲,我去查《新华字典》,那绝对是不准确的。所以我们,你看我过去引过《说文》,就是《说文解字》,是东汉许慎的,我引过《方言》,《方言》是西汉杨雄的,我这里引《释名》,是西汉刘熙的,都是引汉代或以前的字书,来解释张仲景的东西,不能引后世的。所以明代的梅膺祚的《字汇》,虽然解释得很好,“粉,米细末”,这是明代梅膺祚的《字汇》,但是我不以它为据,我以西汉刘熙的《释名》为依据,所以这个粉字就是米细末。我们再看看《说文解字》怎么说的,《说文解字》是东汉许慎的,他说“粉,所以傅面者也。”他写完这句话之后,我们确实感到了莫名其妙,“傅”和“敷”是一个意思,就是外敷的“敷”。粉,用之来敷面,往脸上抹,很容易我们读完这句话会这么理解。清代的段玉裁有一段注,“小徐曰古敷面亦用米粉”,这就清楚了用的是米粉。古代没有什么化妆品,为了漂亮拿米面往脸上抹,我们看完许慎的这句话,很容易这么理解,接着段玉裁引了小徐,小徐就是宋朝初年的徐铉校《说文》,徐锴作传中的徐锴,叫小徐,段玉裁引的是小徐的话,说古敷面亦用米粉,这是小徐的话,段玉裁接着说了,“许所云面者”,许慎所说的面,“凡外曰面”,这我们就明白了,许慎说的敷面不是指的敷脸,面是指体表,就是说古代有这样的习惯,用米粉抹在体表起爽身止汗的作用,有这样的习惯,有没有书证呢?有,《后汉书》和《三国志》都有“华佗传”,“华佗传”就有这样的话, “体有不适”,身体有不舒服的时候,“起作一禽之戏”,华佗不是宣导“五禽戏”吗?身体不舒服,起作一禽之戏,“怡而汗出”,心情非常轻松的,非常愉快的出了汗,“因以着粉”,然后在他的身上抹一点米面,起爽身止汗的作用。所以这个粉没有别的,就是米粉,后面我们还会提到这个问题。为什么叫温粉?炒热的米粉。你想想,这是一个寒邪闭表,阳郁化热的证候,用了辛温发汗的药以后,出了大量的汗,你这时候怕出汗太多,古代又没有输液的技术,出汗太多,或伤阳、或耗液、或亡阴失水,那个时候怎么办?得止汗呢!汗出不止,古人就想到了用炒热的米粉敷在体表,把汗孔一堵,起到爽身止汗的作用,这是没有办法的一种办法。为什么不用凉米粉,冰凉的米粉,本来是寒邪闭表,刚出了一身的热汗,冰凉的米粉一抹,冰凉的米粉就把余寒给闭住了,所以他用炒热的米粉,想的非常周到。

接着往下看,“一服汗者,停后服”,只要吃了一次药就出了汗了,后面一定不要再吃了,“若复服”,如果要再吃的话,“汗多亡阳”,出汗太多就会亡阳,《伤寒论》的“亡”字就是伤的意思,和我们现在中医基础中学的“亡阳”的含义不一样。《伤寒论》中的“亡”,就是失的意思,亡羊补牢,就是把羊给丢了,这个亡阳,阳气的阳,就是指阳气的丢失,阳气的损失。所以阳气损伤以后,“遂虚”“恶风”,是表阳不足,温煦失司的表现。“烦躁不得眠”不是热扰心神所造成的,而是真阳虚衰,弱阳和盛阴勉强相争,争而不胜的一种表现。严格的说,这里的烦躁指的是肢体躁动不宁,这种躁动不宁是由于弱阳勉强和阴寒相争,因为人体的阳气虚了之后,阴寒自然就盛,弱阳勉强和阴寒相争,争而不胜,它战胜不阴寒邪气,争而不胜时人体就会出现躁动不宁。像我们见到的休克前期的躁动,在座有的在临床上干了好多年,休克前期,血压下降,人就会躁动不安,像肝昏迷早期的躁动,像肺心脑病昏迷的躁动,像糖尿病酮中毒昏迷前期的那种躁动,多属于阴盛则躁的范畴,甚至发展到撮空理线,循衣摸床。你问他在找什么,他不自知,不能回答你的问话。

大青龙汤适应证的本证,是阳郁化热,郁热扰心,因烦而躁。因为他心烦才肢体躁动,他知道,而这种情况是真阳衰微,弱阳勉强和阴寒相争,争而不胜的时候,人体出现的这种躁动不宁而不自知。
问他为什么这么躁动,他不知道。他也不知道心烦,就是一种躁动。所以后人说,“阴盛则躁,阳胜则烦”,这里的阴和阳都是指的邪气,阳盛,阳热盛就烦。大青龙汤就是这样,阳热内盛,郁热扰心,因烦而躁。阴盛则躁是阳气衰亡了,阴寒邪气盛了,正邪相争,正不胜邪的时候,出现了这种肢体躁动不宁而不自知,这两种情况在临床上必须鉴别清楚。

大青龙汤适应证这条就提示了鉴别大青龙汤是《伤寒论》中发汗力量最强的一张方子,在临床上应用的时候,一定要得汗后止服,如果说出了一次汗,发现烧退了一点,过了一段时间以后又出现了发热、烦躁,即使这样,你也不要再用。如果再用,就会有不良的后果。不良的后果是什么?

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