浅析伤寒论与六病时位辨证
作者：李国栋
摘要：《伤寒论》“六病”具有特定病时概念，“六证”具有特定病时、病位和病性概念，由此构成“六病时位辨证”特色。六病是病时、病位和病性不相统一的非典型性六病；六证是病时、病位和病性相统一的典型性六病。六病均有病发时，是一般规律。时病，具有在该病的病时病发且病势明显，随时间移动，病势逐渐减轻或缓解的特点。合病，具有在相合之病时，病势复重，病状明显的特点。决定病发部位和性质的是人的体质因素，而不是外邪。弄懂六病与六证的确切含义，弄清六病与六证的关系，才能明晰“三部六病学说”的思想基础，解除千余年来束缚学习《伤寒论》的瓶颈。
关键词：伤寒论；六病；六时；六病时位；体质类型；时病；合病；

臧东来先生说：“汉代没有钟表，天干地支的计时方法只有少数人运用掌握，相对大众的计时方法是“六时”，即日出前后、中午前后、日落前后、前半夜、深夜、后半夜。这就是“六时”的基础。…《伤寒论》第3条中的‘已’字当为‘巳’字。‘或巳发热，或未发热’都是发热开始的时辰，是说‘伤寒’或从‘巳’时开始发热或从‘未’时开始发热，都算‘太阳’发热，因为发热，才有了‘必恶寒……’”①。马文辉先生说：“在《伤寒论》中所有冠六病的条目仅表示一个病时概念，即在太阳时发病无论出现什么样的脉证都称作太阳病。在少阴时发病无论出现什么样的脉证都称作少阴病。…”②
“六病时位”的发现，对于深入学习研究仲景方证，揭开在《伤寒论》学习中的诸多谜团，明晰“三部六病学说”的思想基础，从而更明确的应用仲景方证于临床，具有重大指导意义。
《伤寒论》中辨各篇脉证并治共398条。其中辨太阳病篇178条，为什么辨太阳病篇会有这么多条呢？除了太阳病的变证和坏病外，太阳病病发时辰的特殊性应是其基本原因。《周髀算经》说：“日加酉之时，西游所极，日加卯之时，东游所极，…冬至日出辰而入申，…夏至日出寅而入戍。”根据一年四季中昼夜时间长短不同的变化，列出六病的病发时辰简表如下：
节气     病名     病时     病名     病时     病名     病时
冬至     少阳病     辰     太阳病     巳午未     阳明病     申
冬至     厥阴病     寅卯     少阴病     子丑寅     太阴病     亥子
春分     少阳病     卯辰     太阳病     巳午未     阳明病     申酉
春分     厥阴病     丑寅     少阴病     子丑     太阴病     亥子
夏至     少阳病     寅卯辰     太阳病     巳午未     阳明病     申酉戌
夏至     厥阴病     丑寅     少阴病     子丑     太阴病     亥子
秋分     少阳病     卯辰     太阳病     巳午未     阳明病     申酉
秋分     厥阴病     丑寅     少阴病     子丑     太阴病     亥子

从表中看出，六病在一年四季中，太阳病时辰每天有三个，而三阴病时辰每天不到两个，少阳、阳明病时辰每天不到三个。这不仅说明了《伤寒论》中辨太阳病篇条文数量最多的基本原因，更重要的是，印证了“太阳病，或巳发热，或未发热”的问题。因为其它五病的病发时辰每天都不到三个，所以不作解释。唯独太阳病，每天都有三个病发时辰，因而伤寒论第3条着意说明，“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒…”，“已”字当为“巳”字，是说从“巳”时或从“未”时开始发热，都属于“太阳”发热。
辨析《伤寒论》第3条：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”若定义此条之冠名“太阳病”为表部证，那么“或未（没有)发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒”，这样的论定，就与医理不符，与临床实际也不符。从医理来讲，没有发热，怎么能有恶寒（全身怕冷)、体痛（全身疼痛)、呕逆（气上冲)、脉阴阳俱紧（举按俱紧)的表部证呢？脉阴阳俱紧，为卫气津液壅聚在表而渗透到荣气血液里，形成荣、卫俱郁的状态。发热，为津液壅聚在表、卫气壅滞不运，郁而发热；恶寒，为邪郁肌表，阻遏正气在表部运行，造成表部供血不足所致；体痛，为正邪俱盛，交争于体表，邪气不能入里，也出不得表，刺激机体所致；呕逆，为胃气不得旁达于外而反上逆。临床所见，凡“恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧”的患者，其体温必高。
再辨其它条：第32条“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”、第33条“太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。”、第36条“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”32条谓太阳与阳明合病，太阳病以方可测，阳明病是什么呢？是自下利吗？“阳明之为病，胃家实是也”，胃家实是有实邪，胃家实与自下利怎么联系呢？33条之“不下利但呕”也不易理解，但呕用葛根何意呢？36条同样是，如何理解太阳与阳明合病用麻黄汤？
第42条：“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。”、第44条：“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆；欲解外者，宜桂枝汤。”若定义太阳病是表证，此二条中“太阳病，外证未解，”其义即为“表证，表证未解”，明显语义重复，不易理解，理应直接写为“太阳病未解”。可见“太阳病”语义另有其义。
第191条：“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。”第194条：“阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕。”此二条，其实质为太阴证，为何冠名为阳明病呢？
此类谜团还有，如第235条：“阳明病，脉浮、无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”此条与36条：“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤”病机相同，为何36条是太阳与阳明合病，而此条却是阳明病呢？
第276条：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”太阴病为里部虚寒证，当忌汗，应先温里，此条为什么可发汗呢？
第321条：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。”大承气汤证是阳明里部实热证，少阴病是半表半里部虚寒证。此条之大承气汤证，为何冠名为少阴病呢?
第379条：“呕而发热者，小柴胡汤主之。”小柴胡汤是和解少阳病方，此条列入厥阴篇为何？
鉴于以上辨析，有理由认为《伤寒论》各篇中冠以某某病之条文，是记录了某某病的病发时辰，反应了两个信息：一是在相同的病发时辰发病，病发的部位和性质会因人而异。如在太阳病的时辰上可以病发太阳伤寒麻黄汤证、厥阴虚寒桂枝汤证、少阳实热白虎汤证；在太阴病的时辰上可以病发太阴病理中汤证、厥阴病桂枝汤证；在少阴病的时辰上可以病发少阴病四逆汤证、阳明病大承气汤证等。二是在不同的病发时辰上病发相同的病证，其病证表现也不尽相同。如阳明病大承气汤证与少阴病大承气汤证。
《伤寒论》六病均有病发时，这是一般规律。也就是说病性与天时相应时，可以病发典型性六病，六病的病时、病位、病性相统一。若病性与天时不相应时，可以病发非典型性六病，六病的病时、病位、病性不相统一。引《伤寒论》条文为证：第229条：“阳明病，发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者，与小柴胡汤。”、第230条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。…”第234条：“阳明病，脉迟、汗出多、微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”、第235条：“阳明病，脉浮、无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”此四条是说，在阳明病的时辰上，病发了小柴胡汤证、桂枝汤证、麻黄汤证，邪气分别在少阳、厥阴、太阳部位。
《伤寒论》六病从六时立论，是符合实际情况的。比如我们现在问病人的发病时间，不少人还是习惯于说：傍明时，半晌时，中午时，傍黑时，深夜时等等。古代没有钟表，以时辰记录病人病发的时间，是符合历史事实的。
在太阳的时辰上，人气在头、在表部，即体内津液较集中运行于表部。此时感邪，易发生表部证状，即人体因邪扰易致表部津液郁滞不运，出现麻黄汤证、桂枝汤证、葛根汤证等。若其人为少阳型体质，则邪气易壅于胸胁，可病发白虎汤证、小柴胡汤证等。引《伤寒论》条文为证：第6条：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。…” 第101条：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。…”第169条：“伤寒无大热、口燥渴、心烦、背微恶寒者，白虎加人参汤主之。”第176条：“伤寒脉浮滑，此以表有热、里有寒，白虎汤主之。”
从《伤寒论》条文中可以看出，决定病发部位和性质的是人的体质因素即内因，而不是外邪。外邪是条件，内因是根本。有时外邪过重，外邪也可暂时成为决定因素。但是，随证而变的还是内因起决定作用。如少阳型体质的人，若突然感受寒邪过重，可以病发表部实邪麻黄汤证，但会很快化热，转变为麻杏甘石汤证。《伤寒论》第131条：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。…”此条同为误下，但是其变不同，一作结胸，一作痞，就是因为人的体质类型不同，一为太阳型体质，一为厥阴型体质。
最应引起注意的是《伤寒论》第256条：“阳明少阳合病，必下利。…脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。”此条的病时反应最明显。阳明少阳合病，宜大承气汤，是无法用证候解释的。少阳证禁汗、禁下，这是法则。而从六病时位上认识合病，就较易理解。阳明少阳病时合病，经过了三阴的病时，理应有宿食。阳明属胃，胃中有邪气，阻碍胃气运化，则胃中食物停蓄，又经过三阴的病时与少阳病时合病，则必有宿食。宿食损伤肠胃则下利。宿食内结，则脉见滑而数。为什么此条经过了三阴病时，不命名为“阳阴合病”呢？因为宿食与脉滑数都是阳病，按理阳病入阴时，人之阳气不得天之阳气之助，与邪交争无力，会表现出病势减轻或缓解之状。合病具有在相合之病病时，病势复重，病状明显的特点。时病具有在该病病时病发和病势明显的特点。临床实际也符合此特点。如太阳病发热，具有在太阳病病时病发且发热重，随时间移动而逐渐减轻，至夜则明显减轻或缓解的特点。阳明少阳合病，在阳明病病时病发且病势重，入阴则病势明显减轻，至少阳病病时复重，进太阳病病时又减轻。所以名曰阳明少阳合病。
再看第32条：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”阳明病病时，天气下行，人气也下行，人气正常下行不会有下利，但是因为表部有邪气，人体内正气外趋与邪交争，里部气虚，里虚则清气下陷，故在天气下行之时，按一般规律，太阳与阳明合病者，胃里的水液因里部正虚不得气化，会出现随清气下陷而下利的症状。用葛根汤主治，葛根用以升提清气助胃气化而止下利。若此条之阳明病为里有热邪，则当用大黄清泻里热，而不当用葛根升提清气。
第33条：“太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。”此条反映出，若人之阳气在阳明部位较强者，太阳与阳明病时合病，人体内的阳明正气与邪气交争有力，里部正气不虚，所以不出现下利，但是因表部有邪气郁滞，胃气不能外达而上逆，表现出不下利但呕的症状。葛根加半夏汤主之，半夏降逆止呕，葛根解表兼升提清气预防下利。
第36条：“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”此条反映出，若人之阳气在太阳部位较强者，太阳与阳明病时合病，人之太阳正气与邪气交争有力，则邪气上壅，表现出喘而胸满的表实证，不可误认为是阳明证里热壅盛而用下法，宜用麻黄汤治疗。此条也印证了桂枝汤证是厥阴证，若桂枝汤证兼见喘满，方治是桂枝加厚朴杏子汤。
第172条：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；…”此条反映出，太阳与少阳病时合病，病时自太阳至少阳，病发时间较长，邪伤正气，至少阳之时，阳气自陷，邪气因入，发生自下利的症状，此时病位表现在半表半里，病机有邪从里出之势，所以不用葛根等升发药。与黄芩汤，用黄芩以清泄少阳邪热从里而出。若把太阳与少阳合病，看作是太阳证与少阳证同现，那么表有邪气而清里，且丝毫不用解表之药，必引邪入里，这样的治法，与医理不符。
弄清了《伤寒论》六病的立论基础，才能弄懂六病与六证的确切含义，才能弄明六病与六证的关系，才能解除千余年来束缚学习《伤寒论》的瓶颈，才能认识到“三部六病学说”是对《伤寒论》的继承和发展。“三部六病学说”继承了《伤寒论》凭病、脉、证辨证论治的精神，发展了病位确定清楚、病性确定明晰，明确了“三阳病”与“三阴病”病位相同、病性相反的特性，阴阳之道简明易懂，从而为更好地学习、继承和发展《伤寒论》，奠定了思想基础。

参考文章：
①臧东来。试论“六病时位”是《伤寒论》的证治程序[J]。中医药研究，2001，17（3)
②马文辉。试论《伤寒论》三阴三阳时位辨证[J]。中西医结合学报，2005，3（4)：257-259

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