| 姜海华 摘要 作者通过《伤寒论》、《金匮要略》的认真研读，对《伤寒论》与《金匮要略》中张仲景治疗便秘的论述与治法、方药进行了认真细致的归纳与总结。认为张仲景治疗便秘的方法主要有：表里双解法、泻下通便法、润肠通便法、温阳通便法等四种方法，涉及外感、津亏肠燥、阴血亏虚、阳虚寒凝等病证，并分析其处方用药特点及病机特征，应用于临床，收到良好疗效。经过作者的临床实践，并举典型案例加以说明，充分展示了张仲景治疗便秘的高超技法，认为其治疗便秘的学术思想，对于指导当今临床结肠癌、肝性脑病、心功能不全、心脑血管疾病等疾病中便秘的治疗，仍有指导意义。改善上述疾病患者的便秘，对疾病的治疗及预后都有积极的临床意义。 中医对便秘的病因及治疗认识由来已久，并经历代发展，积累了丰富而有效的临床经验，《伤寒杂病论》奠定了中医治疗便秘的理论和临床基础。今复读《伤寒杂病论》，学习其治便秘的学术思想，并运用于临床，颇有收获。 张仲景称便秘为“大便难”、“大便坚”、“脾约”等，认为便秘病因病机多与外感、津亏肠燥、阳虚寒凝、阴血亏虚等有关，治疗上或予小柴胡汤，或予大承气汤，或予麻子仁丸等，随证而异，施用不同治法，未独持泻下一端，但皆可达通利大便之目的，其诊治思路至今仍对临床具有指导意义。 1 表里双解法 产后血虚便秘兼外感者，仲景以小柴胡汤治之，“产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出……大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之”（《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》)。妇人产后血液虚耗，肠道失于濡润，阴衰于内，阳张于外，令肠胃内燥而大便难，肌腠外疏，易汗液出、中风邪，予小柴胡汤治疗可使风邪外出，津液得留，复润肠道。 例：王某某，女，29岁。产后4天，未解大便，腹部胀满，鼻塞，出汗，乏力，纳呆，面色少华，舌淡、苔白，脉细弱。证属血虚便秘，又外感风寒。治宜小柴胡汤合四物汤加减，拟方：柴胡、制半夏、甘草、黄芩、红枣、当归、川芎各10g，熟地30g，白芍15g。3剂，服药后，次日解较大量干结宿便2次，3剂后再以养血活血之品调理告愈。 按：患者产后血虚，肠道失濡，肠胃内燥，大便难解，肌腠不固，易感受风寒，故见便秘，腹部胀满，鼻塞，出汗，乏力，纳呆，面色少华，舌淡、苔白，脉细弱。予小柴胡汤使风邪外出，又合四物汤以补血养血，使津液得留，肠道得润，大便易解。全方并未使用大黄、芒硝之类攻下药也能使大便得通。 2 泻下通便法 表邪已退，而见便秘，或者兼见阳明腑实证者，予泻下通便之承气汤，中病即止。“若表已解，而内不消，大满大实，坚有燥屎，自可除下之”(《伤寒?论·?伤寒例第三》)，“太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也”，“阳明病脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也，手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之”，“阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤”(《伤寒?论·?辨阳明病脉证并治法第八》)。太阳表证已去或未去，大便多日不通提示胃津不足，但正气不衰，故以大承气汤荡积除滞，泻下导滞，“急下存阴”。便秘兼腹痛者，予厚朴三物汤(《金匮要?略·?腹满寒疝宿食病脉证治第十》)。但是无阳明腑实证者，不可予泻下通便法。 例：姜某某，男，44岁。因“左上腹痛伴呕吐1天”入院，诊为“急性胰腺炎”，请中医会诊。患者发病前有暴饮暴食史，大便3天未解，脘腹胀痛，恶心呕吐，舌红、苔黄厚，脉实。证属阳明腑实。予以大承气汤加味，拟方：生大黄(后下)、芒硝(冲入)、枳实、川厚朴各20g，桃仁10g，蒲公英、赤芍、败酱草各30g。先予2剂，水煎250ml，50ml口服200ml灌肠。次日大便得通，生大黄、芒硝减半，余药不变，继服5剂，巩固疗效。 按：患者表现为痛、胀、呕、秘，阳明腑实证显然，用大承气汤“自可除下之”，辅以活血之桃仁、赤芍，清热之蒲公英、败酱草增强疗效，故而积滞得以荡涤，痛、胀、呕、秘立消。 3 润肠通便法 用于脾约之便秘患者。《伤寒?论·?辨阳明病脉证并治法第八》、《金匮要?略·?五脏风寒积聚病脉证并治第十一》、《金匮要?略·?消渴小便不利淋病脉证治第十三》等篇均有论及脾约。一般注家认为：脾约发生机理是脾为胃行津液的功能受到制约。其强调脾约，多指肠道气机不利、传导不力。临床上慢传输型便秘患者，特别是消渴病患者常见脾约这种情况，多由于胃中阳气亢盛，使脾行津液之功能不足，无以润泽肠道，推动粪便行进的功能受到制约，故见消谷善饥、大便干结而小便数多等症，治疗重在润肠通便。 例：郑某某，男，59岁。原有“糖尿病”史10余年，近期消谷善饥，大便干结而小便数，舌质红、苔少，脉细。属津亏便秘之脾约证。拟麻子仁丸加减，拟方：火麻仁、生地、玄参各15g，杏仁、大黄(后下)、枳实、厚朴、麦冬各10g，芍药20g。5剂后病情好转，改为中成药麻仁丸6g，1天3次，连续服用1月告愈。 按：患者消渴，消谷善饥，大便干结而小便数，舌质红、苔少，脉细，证属脾约。用麻子仁丸润肠通便，可谓对症。麻子仁丸(麻子仁、芍药、大黄、枳实、厚朴、杏仁)方中，以麻子仁为君药，润肠通便，辅以小承气汤等。全方即可祛邪又不伤正，并且为丸剂，可长期服用。 4 温阳通便法 用于寒湿或虚寒内停之便秘患者。“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂枝加白术汤主之”（《金匮要?略·?痉湿暍病脉证治第二》)；“趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之”（《金匮要?略·?腹满寒疝宿食病脉证治第十》)。桂枝附子汤去桂枝加白术汤方中，药有白术、附子、甘草、生姜、大枣，白术扶脾通便，附子振奋阳气，使寒湿或虚寒之邪温化，寒邪得去，大便自可因温下而通。 例：姜某，男，68岁。患者便秘，腹痛拘急拒按，四肢关节酸痛，手足不温，舌苔白腻，脉弦紧。证属寒邪内郁，腑气不通，风湿外搏。治拟温里散寒，通便止痛。桂枝附子汤去桂枝加白术汤加减，拟方：熟附子(先煎)、干姜、独活、威灵仙、大枣、甘草各10g，白术、木瓜各15g，小茴香3g。水煎2次分服，每日1剂，连续服用14剂而愈。 按：患者便秘，腹痛拘急拒按，四肢关节酸痛，手足不温，舌苔白腻，脉弦紧，系虚寒内停，挟有风湿外搏，法仲景用温药法，以附子、干姜、小茴香等温中散寒，辅以祛风湿药独活、威灵仙、木瓜等而收效。此证型临床上较少见，因此用温热药治便秘机会较少，但也提醒我们治疗便秘不要“独持泻下一端”，一见便秘就用硝、黄。应辨证而施，分清寒热虚实，而后选方用药。 5 体会 便秘既可见于临床多种疾病，也可病久独立成病，其临床特点为大便排出困难或排便间隔时间延长。《中医内科学》将它分为热秘、冷秘、气秘、虚秘。便秘对结肠癌、肝性脑病、心功能不全、急性心肌梗死及脑血管病等危重疾病的预后有重要影响，甚至可危及生命。目前，有关便秘的诊断标准，分为慢传输型、出口梗阻型、混合型三种。慢传输型便秘患者的病理基础是粪便传输缓慢，以粪质坚硬、多日一行为特点；出口梗阻型的病理基础是排便障碍，以每次排便费力费时为特点；混合型兼见两者[1-2]。治疗上许多患者常自服泻药来治疗便秘，而临床医生也常予大黄之类泻下药治疗，以图其快。本病的关键在于大肠传导失常，所以我们要通的不是大便，而是腑气，腑气得通，则大便得解，腑气不通，即使大便得通，不久又会复结。对于非梗阻性便秘来说，西医一般以对症治疗为主，没有明显的治疗药物，所以对于便秘的治疗中医有绝对的优势。 张仲景科学地将便秘的症状加以区分，表现有两种：一是大便坚，一是大便难。前者指大便质地变干、变硬，后者指排便困难，两者有所联系，但症状表现及意义又有所不同，这和现代医学对便秘的认识是一致的。特别是麻子仁丸在临床应用至今，疗效卓著，经久不衰。张仲景对便秘的认识，对目前我们的临床实践仍有深刻的指导意义。 6 参考文献 ［1］柯美云，罗金燕，许国铭整理.我国慢性便秘的诊治指南(草案)［J］.中华消化杂志,2002,22(11)：684-687. ［2］尚文瑶，柯美云.慢性便秘的诊断与鉴别诊断［J］.中国实用内科杂志,2004，24(4)：196-198. 收稿日期 2007-01-16 《伤寒杂病论》便秘治法的临床应用体会 姜海华 |
