读《伤寒杂病论》随想
作者： 黑糊糊
初看《伤寒杂病论》，是在二十年前，听我祖父说，中医的最高境界就是学懂伤寒，于是我开始看这个书，初看几天，觉得一头雾水，没有任何感觉。去问我祖父：这个书到底能不能学懂？祖父答：世人学经典的不少，学懂的不多，要是在最初期不懂就不学了，以后你看病最多只能是个半瓶醋！要么就坚持下去，要么从此不要再学中医！
接下来的时间，硬着头皮把伤寒从头到尾过了一遍，虽然这样看过一遍，其实对这个书的理解是微乎其微的，也就是知道几个熟悉点方子可以治什么样的病，也只是留下个大体的印象而已。此后的时间，一般是每年把《伤寒杂病论》看上一遍，随着次数的增多，对这个书的感觉就不同了，我看书从来没什么记忆，特别是不理解的东西，脑子中一片空白。后来看一些其它书，发现许多作者对伤寒推崇备至。这使我不得不重新认识这个书的价值。
家中传下来的书，以前有四大竹箱，其中医书占大半，以前本草类的书看得最多，也跟着民间医生学了些草药单方的用法，他们的话让我对伤寒也另眼相看，他们都说用单方是因为药力大，病看准了，用了就有效，但不是什么病都能治的。问题出在什么地方呢？他们回答：因为学不懂伤寒，这倒不是谦虚，而是确实不能深入理解伤寒。
随着时间的流逝，对伤寒的认识也进一步加深，特别是自己上了临床，更是对此深有感触，发现真正有益于临床的书不多，而《伤寒杂病论》就是其中的典范。
对于学习伤寒，我觉得首先要把握一个纲领，也就是要知道伤寒是一部什么书。伤寒是一部中医临床著作，就不用赘述了，有人提出，说古代的伤寒，与现今看到的病不是一回事，所谓古方今病两不相能；还有人说，伤寒只论述了“寒”邪所致的病，其它病邪，特别是“温”邪所致的病，不包括在其中。真是这样的吗？绝对不是！以我粗浅的看法，《伤寒杂病论》是一部大匠之作，所谓大匠示人规距，不示人以巧。运用之妙，存乎一心。书中记录的内容，是作者对临床的理解，包含了中医理论在具体的病情下各种灵活的运用，各种法则兼备，该书的分类明细，从病因上入手，分伤寒与杂病，然后再往下逐次细分，伤寒先分为太阳病、阳明病……，然后病有“发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”，往下再分，在各条中，仍然是这样的分类方法，太阳病中有“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。再往下，桂枝汤证，则有“荣弱卫强、卫气不和与卫气不共荣气谐和”等不同的情况；阳明病中有太阳阳明，正阳阳明，少阳阳明种种不同，等等。阳病阴病，也有分类：“问曰：阳病十八何谓也？师曰：头痛、项、腰、脊、臂、脚掣痛。阴病十八，何谓也？师曰：咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急。五藏病各有十八，合为九十病；人又有六微，微有十八病，合为一百八病，五劳、七伤、六极、妇人三十六病，不在其中”。标本缓急同样是这种分类方法：“病，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里；后身体疼痛，清便自调者，急当救表也。夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也”。全书把中医理论完整的灵活运用，目的就在于示人以规距。
下面就几个问题提出自己的肤浅看法：
关于病因学说
仲景说：千般疢难，不越三条；一者，经络受邪，入藏府，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。后世的三因学说，把病因分为内因外因与不内外因，看似明白，实无助于临床。仲景的分类法，则是“为内所因”的归为杂病，“为外皮肤所中”的归为伤寒。大凡看法，以此为别。五邪中人，各有法度，，则是从另一层面的“病因”。两者的区别在于，一个是病的起始因素，一个是这些因素作用于人体后出现的综合性结果。伤寒里所言则为后者。
《黄帝内经·阴阳应象大论》中有云：善治者，治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半死半生也。伤寒体现的正是这种治疗上先机而发，故病因学并非表面现象上看到的内因与外因。并且进一步阐明：夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也
关于方证对应和见病知源
书中有两句话，一是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，多数人对此熟悉。另一句话是仲景自序中说的：“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方，撰用《素问》……虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能循余所集，思过半矣”。许多伤寒名家提出方证对应，笔者觉得并不太妥当，首先方从法出，法随证变。不管什么方，都是在见到相应的病之后才立法处方的，所以方并非天生的，也不是一成不变的，总是以病、以证的治疗为准则，仲景也是这样用方的，病是动态的，诊治当然也应该是动态的。伤寒和杂病不一样，杂病相对伤寒来说，稳定性强一些，变化不大，可以方证对应，而伤寒则不能，古人有“走马看伤寒”的说法，意思就是伤寒的变化快，以不变之方对应变化之病，无异于刻舟求剑。个人认为，学习伤寒，有几个层次，一是按证索方，一是方证对应，再就是见病知源，而见病知源可能是我们不能达到的，行医也分几种境界：一是临证时心无定见，看病摸不着头脑，这种医生几乎不会看病；二是能大体看出个所以然，然后专病专方套用；三是辩证加辩病，可以套方，也可以自己加减。四是方证对应，能灵活使用经方，治病多有效验；五是见病知源，面对患者时，能知根知底，清楚知道病性、病位与病之轻重缓急，知道病因何而发，现在处于哪个阶段，它的发展趋势往什么方向，治疗上可以选择什么方案，在所有方案中，最恰当的是什么方案，能预测它将来会怎样，但这很难做到。甚至在人没病时就可以看出将来的问题，所谓治未病是也；六是尽愈诸病，这就是理想状态了，呵呵。
我们做不到高层次，不能成为“上工”所以只有下降一下台阶，观其脉证，知犯何逆，随证治之了，再不行，就方证对应算了，再不行，就用八纲辩证了，再不行，就用经验来看了，再不行，道听途说来治，还不行，杂方乱投，到了这样的层次，就失去了中医的面目。其实观其脉证，知犯何逆，随证治之是仲景治坏病的一种方法，这里借用一下。成了平时见招拆招的最好办法。也就是现在说的方证对应，但离见病知源有距离，意思不一样。
《伤寒杂病论》，不只是讨论伤寒，也讨论了杂病，同样在治杂病时提出“见肝之病当先实脾”，与治伤寒的见病知源同出一辙，都是治未病思想的体现，而操作上稍有不同。可能更接近“方证对应”。
“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”“伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也”“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈”。一个病的自然过程，有其自己的属性，在这个变化的过程中，见病知源，才可以预见其将来的传变或者不传，方证对应，割裂了伤寒论的整体性，和见病知源背道而驰了。见病知源和观其脉证，知犯何逆，随证治之，不是一回事，见病知源能从根本上把握一个病的来去顺逆，前因后果。见病知源是伤寒的精髓所在！同时，这也是上工治未病的思想在伤寒的体现。
曾治一女性，36岁，2007年9月20日来诊，自诉“感冒”两天，在卫生院输液一次，无好转来看中医。当时见证为：初起流鼻涕，打喷嚏，第二天全身酸痛无力，有汗出，不呕不渴，大小便正常，打针后感觉症状没减轻反加重，还不想吃饭。舌红苔薄白，脉浮而缓。据当时情况，开桂枝汤一剂。21日病人来复诊，说前面的药吃后，汗出，胃中难受，火辣辣的，口渴口苦，时时恶心，身体痛倒是缓解了，但现在纯不想吃饭了！一把脉，昨天的浮缓脉变成了弦脉，太阳证已解，转入少阳了，开小柴胡汤一剂：
柴胡60黄芩30半夏30
生姜30西洋参10大枣20
炙甘草10
在诊所煎好药后服一次，剩下的包装带回家服。此方吃完，诸症若失。此例的教训在于前面来诊时没细问情况，输液时医院输了地塞米松，已经导致不想吃饭，但未在意这会传到少阳，方药没考虑到，所以专治太阳而不能见病知源。
再看一例：
2007年8月3日，一男，28岁，天气转凉时受寒，接着发热身痛，来诊时诉全身痛如被打，无汗，舌红咽红，脉浮紧，此病当予麻黄汤，但患者口渴欲饮，考虑病有传里之势，细问虽无汗而小便少且黄，开葛根汤一剂：
葛根60麻黄30桂枝20
芍药20炙草20 生姜30
大枣30
先煎前两味去上沫，复下后药煮得600ml，分三次服，服两次后，病情已经基本好了。这里没见到“项背强几几”，但患者口渴欲饮而小便少且黄，说明有津伤了，以麻黄汤发其汗，必然汗后更伤津，或许就变为它证，或许病势反重，而在表证重津伤也同见时，预先用药，走在病的前面，才不致临证有误。
关于药量
伤寒中的药量，说法有许多种，让人无所适从。到底是什么样的药量呢，唯有验之临床，任何真理都要放在实践中检验，而伤寒的量，即使是小量用，也同样有效，会让人感觉量并不重要，其实有效和一剂治愈的距离是相当大的。在临床实际中，也经常可以一剂而病愈，和用量有很直接的关系。治病当依重于人体自身的功能，药只是帮助一下，为何要大量用而不是微微调整，让人自愈呢？这里有个前提，就是正气的多少与病邪的轻重，能自愈的，不必用药也可能会好，不能自愈的病，特别是伤寒，不治其皮毛，而治脏腑，就将半死半生。病邪初犯时，抓住机会，一药而愈，才是以人为本的做法。若以所谓“安全”之量，侥幸以治，杯水车薪，贻误战机，病邪层层深入，必将束手受败。说到这里，就有一个必须面对的问题，到底伤寒中的一两，等于现在的多少克呢？伤寒中的一升，又是多少量呢？从现代考证来看，东汉时期的一两，约等于现在的15.625克。当然这也只是考证出来的。具体是多少量，还得因人因地因时而具体来把握。并且对于一两＝15.625克这种说法，也还存在着疑问，毕竟伤寒也是在继承前人的基础上而成书的，其中引用前人的剂量，与当时的度量衡不一致的情况也肯定存在。孙思邈在《备急千金要方》中有一说：“以药升分之者，谓药有虚实，轻重不得用斤两，则以升平之，药升方作上径一寸，下径六分，深八分，内散药，勿按抑之，正尔微动令平调耳，今人分药，不复用此”，可见古人量药的“升”与平时用的“升”，不是同一个量具。凡量干物与量液体的也有分别。液体的一升，大致等于现在的200ml到300ml。而量干物的一升，约等于现在的70ml，临床验证也非常相符，此说仅供参考，不见得准确。临床操作时要怎么做呢？个人认为，书中的量可以做为一个标准量，具体用量可以参照这个量来换算，但也要因人因病因时因地进行加减，体质的强羸，是一个重点考虑的参照系，成人、老人、小儿的用量，则要另外考虑。《小品方》中论此最详“寻百病之生违和，共缓急理殊，救治不同。缓者年月乃剧，急者不延时即剧。缓者久而自瘥，急者不救即殒。或有见药欲服未详之，顷而致逝者。此比甚众寻方，学之要以验速为贵。 夫欲执术者，皆宜善识暴卒病侯，看方宜先解救急要说，次精和缓，末详辅卫，此则要矣。是以官府有成合见药者，以备仓卒也。凡多口数家，亦宜其然也。夫病之根源，有风、有寒、有冷、有热、有湿、有劳、有损、有伤、有醉酒、有饮食、有惊怖恐惧怵惕忧恚、有产乳落胎捥堕吐下去血、有贪饵五石，皆为病之根源也，为患生诸枝条耳。既不脉之本不知根源也。但问人男女长少依方说，方说有半与病相会便可服也。宜有增损者，一依药性也。凡病剧者人必弱，人弱则不胜药，处方宜用分两单省者也。病轻者人则强，胜于药，处方宜用分量重复者也。凡久病者，日月已积，必损于食力，食力既弱，亦不胜药，处方宜用分量单省者也。新病者日月既浅，虽损于食，其谷气未虚，犹胜于药，处方亦宜用分两重复者也。少壮者，病虽重，其人壮，气血盛，胜于药，处方宜用分两重复者也。虽是优乐人，其人骤病，数服药则难为药势，处方亦宜如此也。衰老者，病虽轻，其气血衰，不胜于药，处方亦宜用分两单省者也。虽是辛苦人，其人希病，不经服药者，则易为药势，处方亦宜如此也。夫人壮病轻，而用少分两方者，人盛则胜于药势，方分两单省者则不能制病，虽积服之，其势随消，终不制病，是以宜服分两重复者也。夫衰老虚人，久病病重，而用多分两方者，人虚衰气力弱则不堪药，药未能遣病而人气力先疲，人疲则病胜，便不敢复服，则不得力也，是以宜服分两单省者也。女子妇人，其治异品，女子年十六以上则有月病，其是月病来日，得风寒冷湿，四时之病相协者，皆应自说之，不尔治相触会，便致增困也，处方者亦应问之，是月病来限有他疾者，其方在妇人方卷上。其是凡曰有疾者故同余人方耳。江西、江北，其地早寒，寒重于江东，令人阳气早伏，内养肾气。至春解亦晚，腠理闭密，外不受邪湿，故少患脚弱上气，无甚毒螫也。江东、岭南晚寒寒轻，令人阳气不伏，肾气弱，且冬月暖，熏于肌肤，腠理开疏而受邪湿，至春解阳气外泄，阴气倍盛于内，邪湿乘之，故多患上气、四肢痿弱及温疟、发黄，多诸毒螫也。凡用诸方欲随土地所宜者，俱是治一冷病，共方用温药分两多者，宜江西、江北；用温药分两少者，宜江东，岭南也。所以方有同说而异药者，皆此之类也。”现在情况比古时候更为复杂一些，药材的质量对用量的影响也相当大，在此不做详解。
关于效不更方和中病即止
经常听到一句话，叫效不更方，意思就是吃前面的方有效果，就不必变更，继续再吃。许多人都是这样做的，到底有没有道理呢？我们可能会引用一句经典的话来理解－――实践检验真理的标准。既然有效，当然不必变方。真是这样吗？非也！对于大多数病来说，它都会有一个特定的周期，治疗的目的，就是终止病程，扭转当前的不良现状，把不可控的、非良性的病情变成可控的，向着良性的方向改变，直到病愈。用过经方的人都知道，经方的高效、快捷、甚至覆杯而愈，是不需要一次开很多剂的。《黄帝内经·五常致大论》中说“帝曰：有毒无毒，服有约乎？岐伯曰：病有久新，方有大小，有毒无毒，固宜常制矣。大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，无毒治病，十去其九。谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也”。夫用药如用兵，《孙子兵法》云“不尽知用兵之害者，则不能尽知用兵之利也”“ 孙子曰：夫用兵之法，全国为上，破国次之；全军为上，破军次之；全旅为上，破旅次之；全卒为上，破卒次之；全伍为上，破伍次之。是故百战百胜，非善之善也；不战而屈人之兵，善之善者也。故上兵伐谋，其次伐交，其次伐兵，其下攻城。攻城之法，为不得已。”“故曰：明主虑之，良将修之。非利不动，非得不用，非危不战”。用药治病，当用则用，不当用则不用，一服取效，尚可尽剂，一剂病愈，不可再剂。日本的小柴胡汤事件，除外弃医存药，中药西用，对病而不辨证等这些原因，一个更重要的原因就是长期服用导致的。伤寒中对于汗吐下法在得汗，得吐，得利时，均告诫中病即止，不必尽剂，在桂枝汤后有“若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若不汗出，乃服至二三剂”，说的意思都是只要达到阴阳和谐，就可以不再用药，如果阴阳自和，则根本不需要用药。轿枉过正，是我们常说的一句话，但在临床中有时候会把它忘记，阴平阳秘，精神乃治，所以治病要以平为期，岐伯曰：亢则害，承乃制。所以无使过之，才可以制则生化。
高明的医生，往往能掌握这个“度”，而普人难以做到。《尚书》中说：“若药弗瞑眩,厥疾不瘳”，意思就是服药后要有一定反应，这种反应何为适当，何为太过，值得我们探讨。
2008年9月2日来一患者，男，45岁，大便不通十余天，原因不详，自购各种药物服用无，开塞露用掉一整盒，无效来诊，诊时患者腹胀痛，上多次厕所无便，有矢气，潮热，手足汗出，明显烦躁，舌红起芒刺，苔焦黄，脉沉滑。开了原方的大承气汤，我让吃一次后观察6小时，吃了4小时后来问我怎么大便还不通，只是腹中响，告诉他到6小时左右可能才会起效，结果到6小时的时候真拉了，泻下燥屎许多，然后是稀便。第二天其家人来说，拉过后，觉得无比轻松，他老先生不听话，又喝一碗，第二天爬不起来了，并且脘部隐痛。我到其家中看，说话有气无力的，还好并不是太虚弱，就没再用药，让喝点稀粥自养。
