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伤寒杂病:桃核承气汤在心脑血管病可以发挥积极作用
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明晚(4月15日)8点让我们相聚在中医的yy房间(43511818),继续学习伤寒论原文,明晚的重点是柴胡龙骨牡蛎汤等,欢迎大家一起交流学习!

第112条原文

太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。外不解者,尚未可攻,当先解外,外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜核承气汤。

“太阳病”者,表中之表阳症,表阳不开,滞于营,凝于血,系于膀胱之府,邪无去路,浊热内攻,乱于阳神,神志不清,“其人如发狂之状,胡言乱语,登高越屋,不避羞愧,弃衣而走”等,这里用了个“如”字者,也就是说暂时的出现“如同狂”的症状,言外之意,如果“热”驱,“狂”也就会好的,“如狂”者,也就是像是“狂症”,与现在西医临床所说的“精神分裂症”相类似。

此乃是前面讲的“服药已,卫除,发烦,目暝,剧者,必衄,衄乃愈,所以然者,阳气重也”,所以“阳气重”三个字,均是以不同的方式出现于论中,三阳与三阴病中均是可以出现”阳气重”,表中之表阳的“阳气重”时,属麻黄汤的治疗范畴,此“阳气重”于三阳中的二阳(阳明),却从下血(尿血)而解者,邪有去路则愈,所以原文说“血自下,下者愈”。

如果此时太阳病未解者,必当有表阳症,是不可以攻里的,这时治疗是可以分二部分进行。首先“解表”,表解后,邪气未从“下血而解”,但见“少腹部急结者”,乃可以用桃仁承气汤,因势利导,攻破有形之坎实,释放无形之离火。

所以麻黄汤的闭滞症,最终当以“释放”之法而解除,桂枝汤的释放症呢?最终是以“固敛”之法而得以收功。

从中可以看出闭滞的最后结果是营郁化热入里,从阳热化为实症时,最终也就递属于厥阴病中的“消渴,气上撞心,心中痛热”,出现病中乌梅丸中“酸苦涌泄”之剂。

阳气散失而不能固敛,从阴寒化为虚症,最终也是递属于厥阴病中的“脉微而厥,至七八日肤冷,其人燥无暂安时”,出现病中乌梅丸中“甘温辛热”之剂。

桃仁承气汤方

桃仁五十个去皮尖,桂枝二两去皮,大黄四两,芒硝二两,甘草二两炙。

上五味,以水七升,煮取二升半,去滓,内芒硝,更上火微沸。下火,先食,温服五合,日三服,当微利。

方解:桃仁承气汤者,亦当属承气汤症的范畴,“承气”者,顺从气机的通降之性,以解救水阴津液的敷润,加入“桃仁”呢?亦调承气机的通透之性,也调解血瘀的凝滞之结,更加入“桂枝”者,一是邪去而三阳复,二是温化瘀血之凝。三是以阳和阴,四是血病者,无有不病气与水者,五是既缓“硝黄”之峻,合甘草配伍,又使瘀血流通而气阴不损。

“桂枝”配合“甘草”各二两的用量,是“桂甘”又一次组合配伍,我们是可以从桂枝甘草汤中的汗而不收,到释而不能固敛者,均是营血的失温失养。但“桂枝甘草”的配伍意义,是急救二阳中的“胃气”为主,须有“胃气”存在,营血才能恢复温养与滋润。那么“硝黄桃”呢?亦是先解除二阳中的痰热瘀浊之气,“胃气”才能通调和降,“桂草”者,以急救二阳中的“胃气”,是“胃气”处于虚衰的状态,桃核承气者,宣泄有形浊热,以复无形之“胃气”,是胃气处于实的状态。这里的“桂甘”的配伍意义呢?也就是说在浊气横逆的状态中,“胃气”亦处于动摇之中,因为虽秉赋于二阳之中,但为五脏六腑之根本,不允许稍作动摇之虑,不管是处于虚实之际,所以桃仁承气汤中的“桂甘”合作后,正是甘温秉阳,既扶三阳,也救“胃气”,在邪驱之时,“胃气”得以恢复,气热得以敷布。

因为内经曰:“二阳之病,发心脾”,这个二阳就是指的阳明中的胃气,这个“心脾”就是心血与脾津之气。且脾之志为思,心之志为喜,气热内攻,二阳不降,邪热内闭,阳神不安,即发“谵语”之症,

所以“甘草二两,大黄四两,芒硝二两”,亦调胃承气汤作底,“调胃”者,正是以调和二阳中的“胃气”,因为胃中有邪,气不得复位,“胃气”有所不调,诸气则有所涣散。

二阳中的“胃气”得以洁净,相对中的二阴之水阴,得“桂枝甘草”甘温之气,即将“胃气”敷布于周身,即是胃处于和调的状态,其中“胃气”是以通为顺,以降为用,只有“胃气”的通调顺降,脏腑之气,才能在虚实中进行更新、代谢、净化。所以内经也有“得胃气则生,无胃气则死”之明训。

方中入“桃仁”者,光滑润泽,活血化瘀,刎刮冰伏中的浊热痰血之凝滞,合“硝黄”一举攻破阳火气热之滞。更在“桂枝”通调下,阳气得以周流与敷布。在“甘草”的作用下,邪去而正复。“桃仁”更引“硝黄”从气分而深入血分。同时值得注意的是,其中的“大黄”除了清热解毒,泻火消肿外,也是可以活血化瘀的,所以寿世宝元上面记载“大黄”为妇科之仙药,也是来源于《本经》上的“推陈致新”的作用。因为“血”者,为水阴之精气,贵在流通,同源而异流,所以亦有“流水不腐,户枢不朽”的概念。“桃仁”配伍与“大黄”者,相须为用,通透释放营血之凝滞,净化水阴之精华,是无微不至的,所以此药又是妇科美容之良品,具有广泛的用于各种气滞血瘀之中。

太阳病未解者,即有表阳症时,虽有里阳症,不可以用“攻下”之法,因为表中阳气处于阳气相重复时,是可以阳火流津,载阳还表作“汗尿”而解的,或“蒸蒸发热,或翕翕发热,或振寒发热”等等。

如果系热结于膀胱,“阳气重”于二阳中的阳明,“阳明者,盛大的合敛之阳”,一有邪热之阳,二有阳明中固有之阳,在二阳相重合,迫使邪寻去路,正邪之气达到了高潮时,“其人如同发狂”一样的,神志不安,与前面我们讲解中的“其人燥扰,大烦口噤不能言,脉浮者必自愈”之理是相同,此无非是从“尿血”而解。何以知之,是从“尿血”作解呢?其论中明言,“热结膀胱”,血从小便宣泄,是热随血出作解。如果不从“尿血”作解者,邪热下趋,“少腹部结硬胀满疼痛”者,当与桃仁承气汤,调和三阳中的气血,净化三阴中的水津,使热结解,阳神安,“胃气”得复则愈。

这与柴胡汤中治疗的“热入血室”之理亦大同小异,同时阳明之热亦是可内陷“血室”之中的,只是彼乃邪气内陷于一阳一阴之中,此乃邪气内陷于二阳与二阴之中,一阴一阳当以“和解枢透”之法,二阳二阴当以“通透急救”之法,因为稍缓则有“胃气即衰且败”的危险。

同时值得注意的是,论中的瘀血所凝滞的部位与程度的不同,则会出现不同的方症。这里的桃仁承气汤,是瘀热相合;与下瘀血汤相比较,下瘀血汤则是瘀郁津枯;大黄蛰(zhè)虫丸则是瘀血水津俱处于枯的阶段;鳖甲煎丸者,是瘀血与水湿痰饮相搏结等等。我们只有在比较中进行辨别,在临症时择其适中之方药。

《神农本草经》中的桃仁功能是:“味苦平,主瘀血,血闭假邪,杀小虫”。

“味苦平”,苦秉阴性之气味,亦归主降主收的秋冬之气,是以阴寒之气的加临,阳火气热得以潜敛,阳火热者,归于乾阳离火,与水阴相交,血水之患乃得以消解。所以本经上曰“主瘀血者”,是主诸种瘀血,所造成的瘀血之为病,瘀滞而造成“血闭”,血依气而郁滞成“瘕”。“瘕”者,气滞所致,“血闭”者,瘀血所致,“杀小虫”者,瘀血化,水阴通,湿浊解,诸种小虫无湿热瘀之气而不能生存之。

桃仁承气调二阳,二阳呈实势如狂。

翻墙越屋日夜慌,热实四肢力更强。

不管亲属四邻傍,不避羞愧面如妆。

阳神被伤失主张,逆传心胞谵语妄。

桃仁承气用硝黄,热去神静身自凉。

桃仁大黄活血良,君相龙雷火通畅。

能净四海熄风浪,能调中枢忙升降。

甘草缓调不过量,排山倒海正中伤。

其中桂枝甘温酿,温化三阴自起航。

桂甘相配妙意藏,急救虚实均一样。

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