太阳病温病麻杏甘石汤证


——建军白话《医学衷中参西录》之《伤寒论讲义》

    张锡纯老人家认为，温病，在上古的时候，本来与与中风、伤寒一块叫做伤寒，从《难经》开始才有伤寒有五之说。到了《伤寒论》，才知道温病初得之治法，与中风、伤寒不同，所以在太阳篇开始就明确分为三项，详细论述了温病，这是仲景医学，比上古进步的地方。
    《伤寒论》原文∶太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名曰风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，息必鼾，语言难出。

    论述温病，也冠以太阳病三字，是因为温病必来自太阳。其化热最速，不过数小时就侵入阳明，所以以不觉恶寒转发热而渴。治的人不知这是温病，而误以热药发之，就会导致汗出不解而转增其灼热，这就是不受热药发表，所以定名为风温。脉阴阳俱浮，象风飘扬一样。自汗出，热随浮脉外透。身重，身体经热酸软。多眠睡，精神经热昏沉。语言难出，上焦有热而舌肿胀。

    那么风温之外，又有湿温病与伏气化热温病，而提纲中只论风温，因为湿温及伏气化热之温，其病之起点也是为风所激发，故都可以风温统之。提纲中详细论述了风温得病状，而没有列出治法，后世认为很遗憾。经过反复详细推敲，才知道《伤寒论》中原来有治温病的方子，因为全书散佚，后来经过叔和编辑而错简在后面了。《伤寒论》第六十二节∶“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。此节与温病提纲对照，那么此节的所谓发汗以后，就是提纲的所谓若发汗，此节的所谓喘，就是提纲的所谓息必鼾，从口呼吸就是喘，从鼻呼吸就是鼾。此节的无大热，就是提纲的身灼热，因为灼热在外表，心中仍无大热。

    中风、伤寒、温病特立三大提纲，于篇首，后则于治中风治伤寒之方首仍加提纲，按照这个惯例，此节的确是温病的方子，另加的提纲，也就是麻杏甘石汤是治疗温病的方子，不用怀疑。仲景那个年代，热门治疗温病，仍然把温病混在中风、伤寒。刚得病得时侯，没有详细辨别“发热不恶寒”这一症状，用温热之药发汗，汗后不解。或者看到“发热不恶寒”，误认为病已传里，就以药下之，所以163条，又有下后不可更行桂枝汤的说法。所不同的是，一个是在汗后，一个是在下后。仲景恐人见其汗出再误认为桂枝证，所以告诫不可更行桂枝汤，而宜治以麻杏甘石汤。伤寒定例，凡各经病证误服他药以后，原病还在的，仍然可以投以正治之原方，所以103条，凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者复与小柴胡汤。那么就知道，麻杏甘石汤既是救温病误治之方，也是治温病初得之主方。

  【麻黄杏仁甘草石膏汤原方】麻黄四两去节，杏仁五十个去皮尖，甘草二两，石膏八两碎绵裹。上四味以水七升，先煮麻黄减二升去上沫，纳诸药煮取二升，去渣温服一升。

    方中之义，用麻黄协杏仁以定喘，伍以石膏以退热，热退其汗自止也。复加甘草者，取其甘缓之性，能调和麻黄、石膏，使其凉热之力溶和无间以相助成功，是以奏效甚捷也。

    这个方子是温病之汗出无大热者的方子，如果不汗出且热稍重得，用此方时，宜因证而变通，张老爷子的经验是：

    石膏的分量总为麻黄的10倍：麻:1钱、石膏1两，或者麻黄1.5钱、石膏1.5两。

  如果遇到有不出汗的，估计是麻黄量少而不致汗，服药后可以服西药阿斯匹林瓦许以助其汗。

  如果遇到热重的，石膏又可以多用。曾经治疗白喉证及烂喉痧证（烂喉痧证必兼温病、白喉证，亦多微兼外感)，麻黄用一钱，石膏重至二两。喉证最忌麻黄，而能多用石膏以辅弼之，就不惟不忌，转能借麻黄之力立见奇功。


    至于肺病的起点，有因感受风温，风邪稽留肺中化热铄肺，有时肺中作痒，就会连连喘嗽者，宜投以此汤，清其久蕴之风邪，连服数剂其肺中不作痒，嗽喘自能减轻，再徐治以润肺清火利痰之剂，而肺病可除矣。

    麻杏甘石汤用处很广，凡是新受外感而喘嗽，以及头疼、齿疼、两腮肿疼，其病因由于外感风热者的，都可以用，只是方中药品饿分量，宜因证变通。





  这是，张锡纯老关于温病和麻杏甘石汤的论述。可以看出，关于伤寒论的一大疑点：为什么伤寒论给出温病的提纲，而没有治方？也由此引发争论：伤寒论治不治温病？也因此产生了后世的温病学派。关于这个方子，我用过一次，那是给女儿治疗感冒，反正是喝了麻黄汤退烧，半日许又烧，服桂枝汤（误治)，严重。不敢再治，延请老中医，说我将孩子正气治没了，需要扶正，投以人参败毒散，服后再剧。大概已经3天了，老婆严令立即送医院。我是不死心，就按照张老爷子这段论述，果断投以麻杏甘石汤，并以半小时退烧为条件，不退烧立即送医院，以后再也不看中医书。结果真是长脸，半小时老婆随时观察的体温表渐渐下降。我就是，把孩子治成了温病。这个方子虽然简单，用途太广，尤其现在孩子感冒，治的不及时或者方法不对路，很快就成了麻杏甘石汤证。下面是老人家的医案。



    说是，有一个人叫做林××，差不多快50岁了，受了风温，虽然经过医治好了，但是因为肺中余热未清，导致肺阴铄耗，酿成肺病，屡经医治无效。脉是一息五至，浮沉有力，自言喉连肺际，若觉痒则咳嗽顿发，严重时连嗽数十声，周身汗出，必吐出若干稠痰，咳嗽才能止住。一问，说心中常觉发热，大便很干燥，四五日一行。考虑他的肺际作痒，即顿发咳嗽者，一定是他从前病的时候，风邪由皮毛袭入肺中者，到现在没有尽除。肺中风热相助为虐，应该用以麻黄祛其风，石膏清其热，就开了麻杏甘石汤方：麻黄用钱半，生石膏用两半，杏仁三钱，甘草二钱，煎服一剂，咳嗽顿愈。诊其脉仍有力，又开了善后之方，用生山药一两，北沙参、天花粉、天冬各五钱，川贝、射干、苏子、甘草各二钱，嘱其多服数剂，肺病可从此除根。过了一段时间，林××又求诊视，说先生去后，我服所开善后方，肺痒咳嗽仍然反复，遂仍服第一次方，至今已连服十剂，心中热已退，分毫不觉药凉，肺痒咳嗽皆愈，且饮食增加，大便亦不甚干燥。听他这么说，实在出乎老爷子意料之外。再诊脉已经不数，仍似有力，就将方中麻黄改用一钱，石膏改用一两，杏仁改用二钱，又加生怀山药六钱，续服，若服之稍觉凉时，即速停止，后连服七八剂似稍觉凉，遂停服，肺病从此竟愈。

   治肺劳投以麻黄杏仁甘草石膏汤，且用至二十余剂，竟将肺劳治愈，未免令阅者生疑，然此中固有精细之理由。肺病所以难愈，是因为医生只治目前所现之证，而不深究其病因。比如此证，原以外感受风成肺劳，且其肺中作痒，犹有风邪存留肺中，且为日既久则为锢闭难出之风邪，非麻黄不能开发其锢闭之深，惟其性偏于热，于肺中蕴有实热者不宜，而重用生石膏以辅弼之，既可解麻黄之热，更可清肺中久蕴之热，以治肺热有风劳嗽者，原为正治之方，故服之立时见功。至于此药，必久服始能拔除病根，且久服麻黄、石膏而无流弊者，此中又有理由在，深入久锢之风邪，非屡次发之不能透，而伍以多量之石膏以为之反佐，俾麻黄之力惟旋转于肺脏之中，不至直达于表而为汗，此麻黄久服无弊之原因也。至石膏性虽寒凉，然其质重气轻，煎入汤剂毫无汁浆（无汁浆即是无质)，其轻而且凉之气，尽随麻黄发表之力外出，不复留中而伤脾胃，此石膏久服无弊之原因也。所遇之证，非如此治法不愈，用药即不得不如此也。



    这样的服法，恐怕现在人想都不敢想，一是人云亦云畏惧麻黄之热石膏之凉，二是看不准病，心中茫然无数。

    学好麻杏甘石汤，治疗咳喘不用慌！

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                                                             小儿遗尿

彭宪章医案：张某某，男，8岁，1976年7月22日初诊。家属代诉：患儿夜间遗尿已4年余。近4年多以来，每夜必遗尿l一2次，经常咳嗽，口渴，大便正常，小便微黄。诊查：舌苔黄而微白，脉数，右脉偏大。根据咳喘、口渴、舌苔黄白、右脉偏大而数，乃肺热郁结之遗尿。由于肺热郁结，肺气宣降失常，使肺气无权，因而影响肾水不摄，膀胱的开合失司所致。宜治以宣肺清热之法。拟麻杏石甘汤：

麻黄6克杏仁9克生石膏18克甘草3克水煎服，2剂。

7月25日二诊：服上方后，昨晚未遗尿，胃纳减少，余症同前。

原方加山药6克，谷芽6克。二剂。7月28日三诊：近三夜已未遗尿，咳嗽与口渴减轻，食量增加，二便正常，舌苔薄白，脉略数，右脉已无大象。原方再进两剂以清肺之余热。以后随访，得知患儿自服前方后，遗尿症己痊愈，未见复发(新医药学杂志1997)

按语：本案遗尿缘于肺热，其辨证眼目是遗尿伴有咳喘、口渴、苔黄、脉数。《素问•经脉别论》云：肺“通调水道，下输膀胱。”肺治节着水液的运行，若肺热蛮盛，宣降失常，则水液运行紊乱，加之小儿肾气不充，固摄不足，更使膀胱开台失司，则致遗尿频频，治当清泄肺热为法，疏麻杏甘膏汤，候肺热清，则气宣降，水道固，而遗尿自愈。此案辨证准确，用药不疑，故虽不用塞泉之法而泉自缩也。

－－－－－－－－－－－                    水肿
　　　博叔明医案：李某某，男，35岁。主诉：患水肿已三个月。开始因感冒风寒，咳嗽气喘，骨节痛，恶风寒，小便减少，逐渐全身浮肿。现仍恶风，口渴，尿少，全身骨节痛，难于转侧，胸满气急，汗多，经常湿透衣食。检查：体温38℃，呼吸40次／分，苔白，脉浮缓。呈慢性病容，全身浮肿，渍渍有汗，肾区无叩击痛，心律齐、无杂音，肺部有湿性罗音。此病先喘后肿，责当在肺，今医不宣肺，徒知投利尿之品，于事当无济。……法当开腠理，导水速行。遂用麻杏甘石汤合越婢汤去姜、枣加姜皮与服。
　　　麻黄15克，杏仁15克．甘草6克，石膏24克，生姜皮9克，3剂。
　　　服药后汗出更多，小便亦多。第二日汗减少，小便仍通利。体温36．8℃，呼吸正常，肿胀全消，喘平汗止，罗音消失，能下床慢行。惟全身乏力，消瘦。遂处以调和脾胃，增进饮食之品，又半月而安。(辽宁中医杂志1979；(6)；22)
　　　按语：本案水肿由外感引发，先喘后肿，又小便不利而汗多，乃肺不能通调水道，膀胱气化不利，水无出路，反从汗孔逼出，此水肿兼见“汗出而喘无大热者”，必用麻杏甘膏汤宣通肺气，开发腠理，俟肺腠一宣，则水道自通，而小水自行。此“提壶揭盖”之法也。
－－－－－－－－－－－麻闭危证
　　　陈玉铭医案：陈某某，男，7岁，1959年11月1日就诊。发热咳喘已六天，前天在保健站诊为“麻疹”初期，服药后汗出很多，早晨面部即现红点。嗣因不慎受凉，致疹点忽隐不见，恶寒发抖，气喘，烦躁不安，热甚渴饮，谵语神昏，面及胸部疹点宛若蚤斑，疹色紫暗不泽，喘促鼻煽，颧赤、口干，舌质红，苔薄白燥而不润，唇绀，呛咳声嘶，喉有痰声。按之身热肢厥，体温4l℃。此是正虚邪实，热毒内闭。急宜扶正法邪，清泄热毒。处方：
　　　麻黄4．5克，杏仁9克，生石膏18克，甘草4．5克，苇茎15克，玄参15克，生地15克，一日一剂，匀四次分服。
　　　次日复诊：喘逆已平，疹点渐现，色赤红活，以原方去杏仁，加银花、连翘各6克。服后疹透脚底，病得转危为安，渐次痊愈。(福建中医药1965‘42)；38)
　　　按语：麻疹闭证，见证不一。麻杏甘石汤适用于麻毒闭肺，正盛邪实者。其辨证要点是：持续高热，胸高气促，咳喘痰稠，鼻翼煽动，甚则面唇及肢端发维，口干而渴，舌红，苔白或黄，指纹青紫，脉多浮数有力。
－－－－－－－－－－－风热牙疳(急性牙髓炎)
　　　严学群医案：徐某某，男，34岁，1988年5月20日初诊。牙服肿痛，伴恶寒发热，口渴。在厂医务室用青霉素等消炎止痛药3天未效，要求中药治疗。脉浮数，舌质红，苔薄黄而干。余试意用麻杏石甘汤加薄荷，宣郁法风，清热解肌消肿，服2剂病愈。
　　　(江苏中医19N；＜2)，30)
　　　按语：本案牙疳，为阳明郁热与风寒之邪相博，循经上客所致。初期红肿疼痛，发热或寒热交作，宜解表宣散郁热，麻杏甘石汤具有发散阳明、太阳郁热之功、又加薄荷辛凉透散，以增消肿止痛之效。
－－－－－－－－－－－痧疹不透
　　　陈玉铭医案：张某某，男，19岁，1962年12月13日就诊。患者因发热四天，经当地保健站诊为烂喉痧。现症：咽喉红肿，自项至胸而至背及腹部皆现红色疹子，惟不透下肢。咳嗽，气喘，脉数，舌赤如杨梅，颈部淋巴结明显肿胀。按此病以痧疹为主症，咽喉红肿乃次要症侯，宜宣解痧毒使疹透发，则病可解。拟仿丁甘仁治疗疫痧
　　　不透之法，用麻杏甘石汤。处方：
　　　麻黄3克，杏仁6克，生石膏12克，桔梗、马勃各3克。
　　　药后汗出，疹透脚底，气喘消失，咽喉红肿消退，病亦减轻以银翘散以善其后。
　　　(福建中医药l965；(2)：38)
按语；本案先思烂喉痧，疹后至发不透，现咳嗽、气喘，咽喉肿痛，舌红，脉数，乃郁热在肺之征明矣。肺气郁闭，荣卫不畅，至痧疹不透，治疗“先须解表透达为宜，即或宜兼清散，总以散字为重，所谓火郁发之也”(《吴医汇讲》)。故以本方清散肺热，使邪从肌表而散，郁开热除，则痧疹自透。
－－－－－－－－－－－脱肛
　　　刘洪钧医案：翟某，女，24岁，1989年9月4日初诊。患者因分娩后继发脱肛已一年多，合并有内痔，经常肛脱痔垂，肛门肿痛。服过中西药均无效。来诊见：口渴低热，胸闷不适，舌质红，苔薄白，脉浮滑而数。处方：
　　　麻黄6克，杏仁10克，石膏．30克(先煎)，甘草10克，升麻、黄芩、黄柏各10克，水煎后，—半药液刚内服，一半药液乘热熏洗，坐浴15分钟，1日2次。
　　　服用3剂，红肿消退，肛门末见脱出。一年后随访，未再发作。(黑龙江中医药1993)
　　　按语：肺与大肠相表里，肺热下移大肠则致肛肿痔痛，直肠下治但宣散肺热，下病治上可也。
－－－－－－－－－－－麻闭危证
　　　陈玉铭医案：陈某某，男，7岁，1959年11月1日就诊。发热咳喘已六天，前天在保健站诊为“麻疹”初期，服药后汗出很多，早晨面部即现红点。嗣因不慎受凉，致疹点忽隐不见，恶寒发抖，气喘，烦躁不安，热甚渴饮，谵语神昏，面及胸部疹点宛若蚤斑，疹色紫暗不泽，喘促鼻煽，颧赤、口干，舌质红，苔薄白燥而不润，唇绀，呛咳声嘶，喉有痰声。按之身热肢厥，体温4l℃。此是正虚邪实，热毒内闭。急宜扶正法邪，清泄热毒。处方：
　　　麻黄4．5克，杏仁9克，生石膏18克，甘草4．5克，苇茎15克，玄参15克，生地15克，一日一剂，匀四次分服。
　　　次日复诊：喘逆已平，疹点渐现，色赤红活，以原方去杏仁，加银花、连翘各6克。服后疹透脚底，病得转危为安，渐次痊愈。(福建中医药1965‘42)；38)
按语：麻疹闭证，见证不一。麻杏甘石汤适用于麻毒闭肺，正盛邪实者。其辨证要点是：持续高热，胸高气促，咳喘痰稠，鼻翼煽动，甚则面唇及肢端发维，口干而渴，舌红，苔白或黄，指纹青紫，脉多浮数有力。