经方辩证问诊单
所在省市
江苏南京
职 业
市政工程人员,3月份生小孩,一直到现在都在家带小孩
婚 否
已婚
性别,女
年龄
30
现在主要症状:
口干舌燥,口腔溃疡一直不好,另外月经也不正常,近三个月都是半月来一次。失眠,不易入睡,
眼睛干涩,肩膀处痛有时候耳朵痒,疼
最初发病的年份月份(请一定认真填写):10月28日
病情加重的年份月份(请一定认真填写):
11月份15日
发病的时辰:
发病时的典型症状
舌头生疮痛,一直不好,失眠
西医病名:
口腔溃疡,月经不调
发病季节:秋冬季
发病原因:长期带小孩,晚上睡眠不好,母乳喂养,目前已开始断奶
,基本上已经断掉母乳
是否长期用过激素:否
是否大量用过消炎药:否
是否做过手术:
否
以下括号内属于自己的症状用红笔标注
面色:(与平常是否不同?红,黄,白,黑,青,有无光泽?):
眼象:(白睛颜色:色青,色黄等,有无血丝?有无瘀斑?有无黑点?有无干涩,胀感,眼下颜色):有血丝、干涩
出汗情况(有,无,少汗,多汗,白天汗,醒时出汗,睡后出汗,出汗时伴发热?活动时出汗?):
少汗
部位(全身,头汗,手足心汗,心汗,半身汗):
头汗
耳(鸣,聋,痒,痛,左,右):
左右都痒,左边痛
目(红,肿,痛,青,黄,血丝,瘀斑,黑点,干涩,昏花,眩晕,流泪,左,右,眼下颜色):
左眼有血丝,两眼干涩
口(口干、渴否?口苦?口腻?口甜?有无泛酸?有无异味?溃疡否?肿痛否?睡时是否流口水?):
溃疡、舌干不渴
呕吐(有,无,食入即吐,早上吃晚上吐,晚上吃早上吐,呕吐为未消化食物?酸水,干呕而不吐):不吐
鼻(不通,流涕,左孔,右孔):
咽(干,痛,痒,吞咽困难):
胸(满,闷,胀,痛,热,凉):
乳(胀,痛,增生,肿块,左,右):
胁(胀,痛,热,凉,左,右):
痛
腹(肿,胀,痛,满,硬,凉,热,喜按,拒按,喜冷,喜热,有无膨隆,腹部有无静脉曲张,有无肠鸣音):
外阴(肿,胀,痛,热,凉,如烧,坠胀,挛缩):
心(烦,悸,慌,紧,痛,凉,热,跳快):
心下(满,堵,胀,烧):
胃(胀,痛,满,酸,凉,热,疼痛性质):
头(痛,晕,麻,木,昏,沉重,在头顶,两太阳穴,后枕部,前额部,全头):头顶沉
项(僵,痛,酸,重,胀):
肩(痛,凝,酸,麻,胀,凉,热,左,右):
右肩凉
臂(痛,凉,热,酸,麻,左,右):
手(凉,热,干燥,出汗,麻,抖,左,右):
凉
背(痛,酸,重,麻,胀,凉,热,左,右):
痛
腰(酸,重,痛,麻,凉,热,胀,左,右,中间):
腿(痛,酸,重,麻,木,肿,胀,凉,热,僵,软,左,右,内,外):
膝(痛,肿,胀,酸,麻,凉,热,软,骨痛,左,右):
足(痛,麻,胀,凉,热,,左,右):
足跟(痛,凉,热,麻,胀,左,右):
足趾(麻,痛,胀,凉,热,左,右,部位):
3、请选择与下列项目对应的身体状况——括号内属于自己的症状用红笔标注
饮(多,少,喜冷饮,喜热饮,喜温,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜):
食(多,少,喜米,喜面,喜粥,喜油腻,厌油腻):
睡眠(多,少,平时是否易困倦?是否失眠?多梦?不易入睡?或睡后易醒?时时惊醒?醒后入睡是否容易或困难?):
不易入睡
大便(次数,干,湿,粘,腻,便秘,失禁,颜色,溏泻,是否成形?解时肛门有无灼热?有无不消化食物?有无虫卵?有无脓血?是否感觉总欲大便,但便出不爽?):
一天一次,湿,黄色
小便(次数,量多,少,不畅,不禁,颜色,频数,有无血尿?有无浑浊?有无灼热感?小便时有无疼痛?通畅否?气味有无异常?尿后遗沥不尽?夜尿繁多?):少,多次
,尿酸
房事:(有无多少性欲旺盛,性冷淡阳痿早泄手yin,几年手yin史曾堕胎)是否遗精
皮肤情况(有无斑疹,斑疹颜色?皮肤颜色?有无肿胀,肿块?质地,疮疖,局部颜色,痒否?痛否?肤温?冷?):
前胸出小红点,下巴出豆
月经(周期,多,少,提前,延期,深红,黯暗,鲜红,淡红,浓稠,清稀,有无血块?有无痛经?):
近三个月半月来一次,量少
,无血块,无痛经
白带(有,无,多,少,白,黄,赤,腥,臭):
胎产情况(有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?):
2011年三月份头胎,无流产史
4、请回答身体有如下哪些症状(属于自己的用红体字标注)
发热,出汗,怕冷,怕风,怕热,哮,喘,咳,气短,有痰,打嗝,呕逆,恶心,腹泻,便血,尿血,吐血,鼻血,牙龈出血,心烦,易恐,肢体震颤,肢体僵硬,乏力倦怠,头重脚轻,少气懒言,嗜卧,不喜卧,半身不遂,时冷时热,长期低烧,淋巴节肿大,胸骨刺痛,站立觉累,静脉曲张,骨发空,骨发热,梦遗,早泄,阳痿,不孕。
5、七情何者为重
(喜悦,愤怒,忧郁,思虑,悲伤,恐惧,惊悸)
6、过去曾服过的药物及疗效。
无
7、体温 呼吸 心率 血压
体温偏低
8、现代医学检查情况(血常规,大小便,肝肾功能,x片检查,b超,内窥镜检,CT,核磁):
----------贫血日期: 2011-11-24 |
病人 11:30:32 水先生,能否帮我开个方子,我最近总是口干舌燥,口腔溃疡一直不好,另外月经也不正常,近三个月都是半月来一次。失眠 |
水先生 11:31:34 问诊单填好后,我上线看到,就回复 |
病人 11:31:48 好的,谢谢 |
14:18:42 14:18:42 |
水先生 17:26:09 请用下方 |
水先生 17:27:21 ********** |
水先生 17:27:45 每日2剂。连服5天后反馈 |
病人 17:30:58 好的,谢谢 |
日期: 2011-11-29 |
病人 10:00:19 你好,水先生,我的口腔溃疡现在好了,就是眼睛干涩,耳朵还有点疼,心烦 |
水先生 10:03:20 因为什么心烦? |
病人 10:04:48 最近一段在听一个培训课,听了两三天后就开始烦,不听了也烦 |
水先生 10:05:05 什么培训课? |
病人 10:05:26 会计的 |
水先生 10:10:50 **************(在前一个方子的基础上合方) |
病人 10:11:30 好的,吃几天? |
水先生 10:11:51 每日2剂。连服3天后反馈 |
病人 10:12:00 好,谢谢 |
日期: 2011-12-4 |
病人 15:31:29 先生好,现在没有什么明显的不舒服的症状了 |
水先生 15:37:12 你失眠好了? |
水先生 15:37:23 眼睛干涩好了? |
病人 15:48:44 眼还有点干 |
病人 15:49:35 对了,今天来月经了,药要停几天再吃吧 |
水先生 15:49:49 失眠好了吗? |
病人 15:50:37 还好,睡觉一会就睡着了 |
病人 15:50:54 早上醒了也不困 |
水先生 15:50:59 以前难以入睡 |
病人 15:51:05 是的 |
水先生 15:51:36 月经期间停服,月经结束后方子继续 |
病人 15:52:03 好的,谢谢了 |
日期: 2011-12-14 |
病人 19:32:11 先生,我的药吃完了,现在也没有什么不太舒服的地方,药还继续吃吗? |
水先生 19:33:38 都好了吗? |
病人 19:34:22 月经的现在还不确定,其它的基本都好了 |
病人 19:35:57 我觉得效果还是不错的 |
病人 19:36:20 真是多谢你了 |