经方辩证问诊单
所在省市 江苏 徐州
职 业: 在学校机房帮打杂
婚否 婚
性别 男,年龄 31
现在主要症状:
1、
容易感冒,抵抗力差,天气变化、劳累和受风都容易感冒。以前吃中药也是断断续续,原因是吃中药期间感冒,只能等感冒好再吃。感冒初起嗓子痒、清水鼻涕、头痛、手心热、畏寒、时有发低烧。(从小身体就不好)
2、易劳累疲劳、没精神,易出汗。以往冬天手脚冷,夏天手心偏热。 前几天徐州降温,手腕以下马上就凉。易头痛,太阳穴和后脑勺痛,初中开始就会痛。
3、夜尿一般2次,身体不好时4、5次甚至更多。大便后总想再小便。有时胸脯隐痛。这两天感冒,胸口偶有刺痛。
4、最近几个月关节夜里不能受风,尤其是肘、膝和肩膀,现在晚上睡觉穿长裤长褂,这样都话会肘和肩也会有点酸冷,受风容易感冒。
5、腰容易酸,坐骨神经痛(痛处在骶和环跳穴附近,使不上力气,去年冬天甚至翻身都痛,发作时间一年),最近半年好点,目前情况比较稳定。
6、视力600度,散光,眼睛易疲劳、干涩,两年内数次夜里眼睛痒,医院开的激素眼药水。
主症特点(哪些条件可使症情加重或减轻?相关伴随症状。):
2、
劳累、受风受寒加重,稍微睡不好早上起来下眼睑松弛、发黑。
3、
头痛下午2点左右容易发作,发作时恶心。
4、
小便比较顺畅,有人在旁边就不太能尿出来,有时泡沫明显和滴漏(不经常)。
5、
洗脸或洗澡后,面部人中左右容易起红色疹子和小水泡,隔段时间自行消失。
现正在服用的药:
我看在这边找了两个颇有名望的大夫,一个搭脉说脉弦,这个基本可以证实,此人擅长脉诊,一个大夫说说尺弱。
第一个大夫开了下方:玄参30 制元胡索18 炒麦芽30 鸡血藤30 粉葛25 红花10 姜黄15 僵蚕10 连翘15 红参10 (吃了一个月,前十五剂没有红参和连翘,是黄芪和板蓝根)吃后易感冒、身体劳累、坐骨神经痛、腰酸等状况依旧。但头痛好很多,怀疑是僵蚕的功效,这点请先生考虑。
现在是否艾灸:这几天感冒,艾灸大椎和风门3天。 以前灸过关元,感冒喜欢艾灸大椎。
是否接种过什么疫苗?何年何月何日接种的?无
最初发病的年份月份(请一定认真填写):
容易感冒和头痛小时就有。
坐骨神经痛1年。
夜里受风关节容易酸痛4个月。
病情加重的年份月份(请一定认真填写):
不清楚,不确定。
小时后百日咳,容易感冒发烧,打了好几年吊水,大学吃消炎药比较多。
以下括号内属于自己的症状用红笔标注
面色:(与平常是否不同?红,黄,白,黑,青,有无光泽?):觉得脸色还行,下眼睑容易黑
眼象:(白睛颜色:色青,色黄等,有无血丝?有无瘀斑?有无黑点?有无干涩,胀感,眼下颜色):(不太会描述,放照片)
出汗情况(有,无,少汗,多汗,白天汗,醒时出汗,睡后出汗,出汗时伴发热?活动时出汗?):
平时无汗,运动容易出汗
部位(全身,头汗,手足心汗,心汗,半身汗):上半身易出汗,胸脯最多)
耳(最近一段时间会耳鸣,高频声 ,聋,痒,痛,左,右):最近一段时间会耳鸣,高频声 ,
目(红,肿,痛,青,黄,血丝,瘀斑,黑点,干涩,昏花,眩晕,流泪,左,右,眼下颜色): 描述不清,放照片
右眼
左眼
口(口干、渴否,不渴,不干?口苦?口腻?口甜?有无泛酸?有无异味?溃疡否?肿痛否?睡时是否流口水?): 平时不口干不渴,睡觉流口水,其他无
呕吐(有,无,食入即吐,早上吃晚上吐,晚上吃早上吐,呕吐为未消化食物?酸水,干呕而不吐): 皆无
鼻(不通,流涕,左孔,右孔):皆无
咽(干,痛,痒,吞咽困难):皆无
胸(满,闷,胀,痛,热,凉):皆无
乳(胀,痛,增生,肿块,左,右):皆无
胁(胀,痛,热,凉,左,右):皆无
腹(肿,胀,痛,满,硬,凉,热,喜按,拒按,喜冷,喜热,有无膨隆,腹部有无静脉曲张,有无肠鸣音):皆无
外阴(肿,胀,痛,热,凉,如烧,坠胀,挛缩):皆无
心(烦,悸,慌,紧,痛,凉,热,跳快) : 易跳的快
心下(满,堵,胀,烧):皆无
胃(胀,痛,满,酸,凉,热,疼痛性质):皆无
头(痛,晕,麻,木,昏,沉重,在头顶,两太阳穴,后枕部,前额部,全头):皆无
项(僵,痛,酸,重,胀): 阴天和对电脑长容易酸痛
肩(痛,凝,酸,麻,胀,凉,热,左,右):
臂(痛,凉,热,酸,麻,左,右):
手(凉,热,干燥,出汗,麻,抖,左,右):皆无
背(痛,酸,重,麻,胀,凉,热,左,右):皆无
腰(酸,重,痛,麻,凉,热,胀,左,右,中间):
腿(痛,酸,重,麻,木,肿,胀,凉,热,僵,软,左,右,内,外):皆无
膝(痛,肿,胀,酸,麻,凉,热,软,骨痛,左,右):皆无
足(痛,麻,胀,凉,热,,左,右):皆无
足跟(痛,凉,热,麻,胀,左,右):皆无
足趾(麻,痛,胀,凉,热,左,右,部位):皆无
3、请选择与下列项目对应的身体状况——括号内属于自己的症状用红笔标注
饮(多,少,喜冷饮,喜热饮,喜温,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜):
食(多,少,喜米,喜面,喜粥,喜油腻,厌油腻):
睡眠(多,少,平时是否易困倦?是否失眠?多梦?不易入睡?或睡后易醒?时时惊醒?醒后入睡是否容易或困难?): 易困倦,睡眠质量良好。
大便(次数,干,湿,粘,腻,便秘,失禁,颜色,溏泻,是否成形?解时肛门有无灼热?有无不消化食物?有无虫卵?有无脓血?是否感觉总欲大便,但便出不爽?): 一次两次左右,大便黏腻不成形,黄色或黄褐色,其他无。
小便(次数,量多,少,不畅,不禁,颜色,频数,有无血尿?有无浑浊?有无灼热感?小便时有无疼痛?通畅否?气味有无异常?尿后遗沥不尽?夜尿繁多?): 夜尿偏多,午睡也要起一两次,有时味道大,其他无。
房事:(有无 多少 性欲旺盛,性冷淡 阳痿 早泄 手yin,几年手yin史 曾堕胎)
以前房事频,近一年少房事节欲,手yin少。性欲较旺盛,勃起不力,稍微紧张就不容易勃起。手yin10年,个人觉得不频繁,现已禁欲20天。
是否遗精 否
皮肤情况(有无斑疹,斑疹颜色?皮肤颜色?有无肿胀,肿块?质地,疮疖,局部颜色,痒否?痛否?肤温?冷?): 皆无
月经(周期,多,少,提前,延期,深红,黯暗,鲜红,淡红,浓稠,清稀,有无血块?有无痛经?):
白带(有,无,多,少,白,黄,赤,腥,臭):
胎产情况(有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?):
4、请回答身体有如下哪些症状(属于自己的用红体字标注)
发热,出汗,怕冷,怕风,怕热,哮,喘(平时无,大笑后有时嗓子容易起哨,气不够喘,且会有痰),咳,气短,有痰,打嗝,呕逆,恶心,腹泻,便血,尿血,吐血,鼻血,牙龈出血,心烦,易恐,肢体震颤,肢体僵硬,乏力倦怠,头重脚轻,少气懒言,嗜卧,不喜卧,半身不遂,时冷时热,长期低烧,淋巴节肿大,胸骨刺痛,站立觉累,静脉曲张,骨发空,骨发热,梦遗,早泄,阳痿,不孕。
5、七情何者为重
(喜悦,愤怒,忧郁,思虑,悲伤,恐惧,惊悸)
6、过去曾服过的药物及疗效。
曾有个中医认为我坐骨神经痛是下焦寒湿,开的方子:干姜30、生姜、白术、附子 15、吴茱萸30、灸甘草、大枣8枚,这个喝过3个月。屁多,大便多,而且稀。冬天手比原来热,其他没效果。
7、体温 呼吸 心率 血压
心率 85
血压 每次体检都偏高100/140,都是1小时后安静下来再测 85/130。
8、现代医学检查情况(血常规,大小便,肝肾功能,x片检查,b超,内窥镜检,CT,核磁):
腰椎CT显示:腰5骶1中央型突出,颈椎b超显示增生。
血常规血小板偏多,其余正常。
尿常规报告单结果正常,自己看单子上尿酸度《=5,而参考值是6-8。
血粘度检测中全血粘度切变率(1.00)偏高。
四天前为感冒的舌头
今天感冒刚好的舌头
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日期: 2011-9-5 |
水先生 10:16:47 请用下方******************** |
患者 10:18:12 好的,如何煎和服用呢 |
水先生 10:19:07 水开后,小火30分钟。 |
患者 10:26:09 好的,谢谢!我先开五剂行么 |
水先生 10:26:21 可以 |
患者 10:27:11 嗯,再见。 |
日期: 2011-9-9 |
患者 12:18:28 先生好,药服用了四天,目前各方面都有好转,继续服用么,我再各开十剂行么 |
水先生 12:43:00 各方面是哪些各方面都有好转啊?? |
患者 12:50:06 不感冒了,比以前有精神,腰酸减轻,坐骨痛减轻 |
患者 12:51:17 能持续用下去么,还请定夺 |
水先生 12:51:52 除了刚才说的,还有吗? |
患者 12:54:48 这几天没头痛,因为这两天降温,手也比以前暖 |
水先生 12:55:43 注意服药期间不要手yin。否则就前功尽弃了 |
水先生 12:57:28 再开十剂 |
患者 12:57:57 我一定不手yin,请问能性生活么,目前夜尿两次,还会耳鸣 |
水先生 12:59:01 你妻子现在怀孕,你怎么性生活? |
患者 12:59:30 想用其它方法,比如口…… |
水先生 13:08:46 你妻子几月份生产? |
患者 13:09:18 十月十六,预产 |
水先生 13:10:43 你先忍着,等生产后在弄,怀孕做这些对胎儿不好。 |
患者 13:12:42 我知道 |
日期: 2011-9-20 |
患者 14:49:45 先生您好 10服药还有一副服完了 |
患者 14:52:02 这九天服药的情况说下: |
水先生 15:42:56 方子不需要调整,继续服用7剂 |
患者 16:16:02 先生我觉得药不错,我开十四服有必要么,我觉得这个方子平和,能长期用。 |
水先生 16:16:22 可以 |
患者 16:17:26 那我明天去,期间我有问题就随时给你汇报了 |
日期: 2011-9-22 |
患者 08:53:08 先生好,从昨天嗓子变痛,感觉是红肿的痛,吞唾沫加重,今天觉得没太有力气,头有点痛,因为前几天嗓子痒加打喷嚏,我怕是受寒了,其它还好,口不苦不干,您看要处理么,药我一直喝的 |
水先生 12:21:39 出汗的情况如何? |
患者 12:24:00 不出汗,今天天热,走了回有点 |
患者 12:24:08 平时没 |
水先生 12:29:22 嗓子痛得很? |
患者 12:30:10 前三天夜里打喷嚏,这两天变痛,比较痛,我觉的有点感冒了 |
水先生 12:31:09 怕冷吗 |
患者 12:31:19 因为有太阳穴痛,没精神,喷嚏没太有,平时喝药精神很好的,可能最近太忙 |
患者 12:31:52 还行,不怕冷,今天二十多度,升温 |
水先生 12:32:03 怕热吗 |
患者 12:32:34 不怕 |
水先生 12:32:54 |
水先生 12:32:57 一剂 |
患者 12:33:48 好的,是不是感冒好后,再服药,我昨天开了十服 |
水先生 12:35:01 感冒好后2天接着服用 |
患者 12:37:57 就是喝完这个在等两天在服早晚的药么 |
患者 12:41:13 谢谢先生,这个药是水开煮十五分钟吧 |
患者 20:38:15 药好苦啊,先生,跑了几个地方才买齐 |
水先生 20:38:32 一剂就够了 |
患者 20:39:32 恩,苦死了,等好了后隔一天再恢复原来的药吧 |
日期: 2011-9-23 |
患者 06:56:55 感谢先生的方子 |
水先生 08:19:58 让身体自己恢复就好了 |
患者 08:39:54 嗯 |
患者 16:36:15 先生高明 |
患者 16:36:47 问下 |
日期: 2011-9-24 |
水先生 07:18:29 后天 |
患者 07:27:57 谢谢先生,早上好。 |
日期: 2011-10-5 |
患者 09:28:32 先生好 |
患者 10:07:04 您看对路么 |
患者 10:06:48 先生没等到您,我自己开了葛根汤葛根15 麻黄5 桂枝10 白芍10 灸甘草10 生姜 |
水先生 16:33:02 吃了后感觉如何? |
患者 16:40:07 现在手冷,还是有些怕冷,嗓子有点痛,头痛,小便清长,有些效果,没您的方子效果明显 |
患者 16:41:19 嗓子还是痛,虽然原来也厉害,其它感觉变化不太大 |
患者 16:42:43 早上起来嗓子就痛,不过这次痛的不算厉害 |
水先生 16:44:40 怕冷。嗓子痛,出汗的情况呢? |
患者 16:45:40 还是怕冷,嗓子依旧痛,无汗,服药后就睡觉,也未出汗 |
水先生 16:46:54 葛根24 生姜2片 |
患者 16:47:33 谢谢,今晚上就能喝么 |
水先生 16:47:47 现在就能喝 |
患者 16:48:07 好的,我去买 |
日期: 2011-10-10 |
患者 10:49:44 先生好。十副药喝药了。中间有两次感冒,耽搁了时间。反馈下:总体感觉不错,精神,头痛,腰酸,手脚凉都比以前好的多。不如意的是,期间还是感冒两次,人显得比较易受外界影响。耳鸣和夜尿多。还存在你期间给我用的感冒的方子效果很好,不过服完小便多频繁。现在只要头痛几乎能确认就是感冒了。请您继续定夺。让您费心了。 |
水先生 10:50:13 你妻子生了没有? |
患者 10:51:39 马上到产日,上周去检查,说还没入盆,这周四准备让她住院。 |
患者 10:51:56 都很急,家里。 |
患者 10:52:36 小孩有点u型绕颈,准备住院了。 |
水先生 10:52:36 生产过后100天,也是不能性生活的。这段时间,恰好是你修养的好机会。不要不知道珍惜自己 |
患者 10:53:21 我给她说了,她支持我。也感谢你提醒。 |
水先生 10:54:23 你的方子不需要调整,继续吃就行了 |
患者 10:55:01 我的身体是不是还要慢慢养,经常感冒好的慢,是不是还是身体差? |
水先生 10:55:44 对 |
患者 10:55:52 好的,我继续服用,如果期间有问题,我再反馈吧,除了性生活,还有其它要注意的么。 |
水先生 10:56:33 没 |
患者 10:56:47 好的,谢谢。 |
日期: 2011-10-18 |
患者 07:37:09 先生,老婆生了女孩,昨晚生的,向您报喜。 |
水先生 08:24:29 产后100天不能性交 |
患者 08:26:01 绝对不会的,我紧张死了,这几天 |
日期: 2011-10-30 |
患者欠款 19:24:28 先生好 |
患者 19:39:17 您开的药挺好 |
患者 19:45:55 还是容易感冒 |
水先生 19:46:49 暂时不需要调整。 |
患者 19:49:12 好的 |
6、过去曾服过的药物及疗效。
曾有个中医认为我坐骨神经痛是下焦寒湿,开的方子:干姜30、生姜、白术、附子 15、吴茱萸30、灸甘草、大枣8枚,这个喝过3个月。屁多,大便多,而且稀。冬天手比原来热,其他没效果。