经方辩证问诊单
所在省市
河南省商丘市

职　业待业考中医助理

婚　否

性别，年龄
男
年龄 28

现在主要症状：
心悸，头手颤动，手足心热

主症特点（哪些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状。)：怒时，头手颤动，心悸跳动的厉害，手足心热多在午后，到夜间加重

最初发病的年份月份（请一定认真填写):2000年9-12月份查出确诊

病情加重的年份月份（请一定认真填写):2000年12月-2001.1月期间

发病的时辰:下午
开始
夜间
重

发病时的典型症状
当时是手足心发热，上半身热，心悸心慌，

西医病名：
甲亢

发病季节：冬春

发病原因：伤精吧
有几年手yin史，得病前戒掉啦，得这病感觉和这有关

是否长期用过激素：

是否大量用过消炎药：

是否做过手术：
他巴唑，心得安连续服用3年

以下括号内属于自己的症状用红笔标注

面色：（与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？油光满面)：

眼象：（白睛颜色：色青，色黄等，有无血丝
浑浊？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，胀感，眼下颜色)几年前左眼皮上起麦粒肿，今天早起又复发啦，感觉不到有明显诱因：

出汗情况（有，无，少汗，多汗，白天汗，醒时出汗，睡后出汗，出汗时伴发热？活动时出汗？偶尔盗汗)：

部位（全身，头汗，手足心汗，心汗，半身汗以前手足心汗，现在手足心不出汗了)：

耳（鸣，聋，痒，痛，左，右几年前耳道内起个疙瘩)：

目（红，肿，痛，青，黄，血丝，瘀斑，黑点，干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右，眼下颜色)：左目内呲横向黑睛一条血丝

口（口干、渴否？口苦？口腻？口甜？有无泛酸？有无异味？溃疡否？肿痛否？睡时是否流口水？)：很少有口渴的时候，多津，不喜欢喝水

呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？酸水，干呕而不吐)：

鼻（不通，流涕，左孔，右孔)：  

咽（干，痛，痒，吞咽困难)：  

胸（满，闷，胀，痛，热，凉)：

乳（胀，痛，增生，肿块，左，右)：

胁（胀，痛，热，凉，左，右)：

腹（肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音)：肠鸣音亢进
咕咕叫

外阴（肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩)：

心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快)
：  

心下（满，堵，胀，烧)：  

胃（胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质)：

头（痛，晕，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头)：

项（僵，痛，酸，重，胀)：

肩（痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，左，右)：

臂（痛，凉，热，酸，麻，左，右)：

手（凉，热，干燥，出汗，麻，抖，左，右)：

背（痛，酸，重，麻，胀，凉，热，左，右)：  

腰（酸，重，痛，麻，凉，热，胀，左，右，中间)：  

腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，左，右，内，外)：

膝（痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右)：  

足（痛，麻，胀，凉，热，，左，右)：

足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右)：

足趾（麻，痛，胀，凉，热，左，右，部位)：

3、请选择与下列项目对应的身体状况——括号内属于自己的症状用红笔标注

饮（多，少，喜冷饮，喜热饮，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜)：  

食（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻)：

睡眠（多，少，平时是否易困倦？是否失眠？多梦？不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒？醒后入睡是否容易或困难？)：

大便（次数，干，湿，粘，腻，便秘，失禁，颜色，溏泻，是否成形？解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？)：便次一日一次，或2日一次，感觉排便有时不顺，2日一次成形

小便（次数，量多，少，不畅，不禁，颜色，频数，有无血尿？有无浑浊？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？尿后遗沥不尽？夜尿繁多？)：
小便色有时黄，有时正常

房事：（有无
多少
性欲旺盛，性冷淡
阳痿
早泄
手yin，3年手yin史
曾堕胎)是否遗精刚得病时遗精，现在不遗啦

皮肤情况（有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？冷？)：

月经（周期，多，少，提前，延期，深红，黯暗，鲜红，淡红，浓稠，清稀，有无血块？有无痛经？)：  

白带（有，无，多，少，白，黄，赤，腥，臭)：

胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？)：  

4、请回答身体有如下哪些症状（属于自己的用红体字标注)

发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，心烦，易恐，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕。

5、七情何者为重

（喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸)

6、过去曾服过的药物及疗效。他吧挫
心得安，服用3年，感觉白细胞减少很多，当时平均一两个月感冒一次，一次咳嗽要咳上半个月，停服西药后，近2年很少感冒

7、体温
呼吸
心率
血压

心率80次
血压 120 80