杨姓女患，75岁，住西安泾河工业园龙凤园，退休医务工作者。2013年9月4日下午电话求诊。诉今年6月1日摔伤左腿，当地医院处理后好了。继之出现右侧坐骨神经痛，表现为右侧臀部（自述环跳穴部位)、右侧大腿后外侧明显疼痛、呈刀割样痛，主要是行走时痛、越走越痛、不能多走，遇寒冷加重。当地医院CT等检查，诊为“坐骨神经炎”。给予芬必得、氯唑沙宗、甲钴胺。仅吃芬必得二次，有临时效果，怕副作用大，没有多吃。同时口苦、口干、便秘（大便干少、数日勉强一行)、腹无所苦、平素怕冷。常服抗抑郁药米氮平（自述该药可致口干)。舌红少苔（医务工作者，基本会自看舌象)。即处予大黄附子汤原方：生大黄9、黑附子12、细辛6 ，三剂。嘱大黄不用后下、附子不用先煎，三味药同煎约30分钟。刚才（9月7日下午)来电，直言“好多了”、大便通畅、口也不苦了、吃饭也好、舌上生出了些薄白苔，感言“你这个药还真灵了”。现走路多时会有轻微疼痛、不走时完全不痛。嘱可原方再服二剂巩固。

按语：大黄附子汤出自《金匮要略*腹满寒疝宿食病》。原文为“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。大黄附子汤方：大黄三两 附子三枚（炮) 细辛二两 上三味，以水五升，煮取二升，分温三服；若强人煮二升半，分温三服，服后如人行四、五里，进一服”。胡希恕对本方描述：【凡是偏于身体一侧的痛热用之皆有奇效。温经散寒、通便止痛】。院校方剂学描述：【寒积里实证。腹痛便秘，胁下偏痛，发热，畏寒肢冷，舌苔白腻，脉弦紧】。综合学习资料理解总结：【用于一侧胁下、胸腹或腰腿疼痛+便秘。应该多少有寒象、而无无明显热象（可发热)、手足冷、脉紧弦，比如肾结石、胆结石、坐骨神经痛、肋间神经痛等。有附子又有大黄，寒热偏向不著应也可用，舌无定象。大黄9、附子15、细辛6，同煎约15分钟，大黄不后下、附子不久煎】。

本例用方眼目是：偏侧腰腿痛、有寒象（遇冷加重、平素怕冷)、便秘。毅然用之，果然显效。因有口苦、舌红少苔，后世理论认为阴虚有热，容易碍手本方应用。但鉴于经方方证条文大多没有舌象、临证应用经方当抓主证（尤其患者自身感觉)、不宜为后世舌象理论所惑；口苦容易首先想到是否存在少阳证，但仅有口苦而无少阳证的其他六大症象，当舍此局部症象遵从全身整体症象。另外，同时服用西药（本患者自知米氮平可致口干)，也是症象干扰因素，临证也当考量之。至于用法，本方大黄不后下、附子不先煎，也是注意点。不过对于身热、舌红、苔黄、阳脉等确有明显热象者，常量附子即可出现中毒反应，且不说不先煎减毒了。提醒同道临证注意。
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