大海 (919972619) 21:34:06 膝关节痛四年

大海 (919972619) 21:34:19 玉珠，女，71岁，2008年4月15日初诊。体形尚壮，土形人，双膝关节肿痛四年余，近段时间加重，右膝症状比左膝重，皮色正常，不畏寒，走动疼痛加重，患者在本村治无效（用药不明)前来就诊。

大海 (919972619) 21:34:35 刻诊：膝关节略有肿胀，皮色正常，有压痛，脉沉玄紧数有力，左略强于右，双尺部稍弱于寸关，舌淡白苔白腻，饮食二便正常，睡眠有时差，难入睡，多梦易醒，时有头晕，心跳105次每分，有杂音，无心悸感，血压170%80mmhg，

大海 (919972619) 21:34:50 诊：少阴虚寒，寒湿痹阻，厥阴郁而不升，虚阳浮上，不得下潜，水火分离，下寒为重。分析：来诊时是夏天，脉沉为阳气不得升发，阳虚之象，脉双玄为寒象，紧为寒邪束迫，脉数当结合症状及全身表现而看，其它表现均为寒象，不支持花热的诊断，此脉数当为水寒土湿，阳气不得下潜，浮于上之表现。

大海 (919972619) 21:35:05 血压170%80，此例患者收缩压增高，（患者看医生发现高血压有两月，未服用降压药)收缩压为心脏收缩之时产生，为木火炳发之象，寒邪束迫脉管，木火增强炳发之势才能与之抗衡，导致血压增高及心跳增快，此为机体适应病邪入侵状况而产生的自然调节反应。水寒而木郁下陷，寒邪束迫关节而致膝关节酸痛。

大海 (919972619) 21:35:20 治则：温水土，达肝木，佐以去湿通络之品。方药：附子汤合理中汤加减制附子30（先煎一小时)干姜20肉桂15细辛15伏苓30白术30威灵仙30木瓜15白芍10 桂枝20白人参10炙甘草10      五剂

大海 (919972619) 21:35:33 二诊：患者自述，药后第一天腹泻一次后大便正常，第二天膝关节酸痛加重，第三天后减轻，来诊时膝关节酸痛也明显减轻，诊脉沉玄紧数感较前略有减轻，左脉略强于右，舌淡白苔白腻，心跳105次每分，血压140%70，睡眠无改善。

大海 (919972619) 21:35:50 二诊方：制附子30（先煎一小时)制川乌10（先煎一小时)干姜20肉桂15细辛15伏苓30 白术30威灵仙30木瓜15白芍10桂枝20白人参10炙甘草10    五剂

大海 (919972619) 21:36:05 三诊：患者自述膝关节酸痛也缓解四成左右，脉沉玄紧数，玄紧感较前有所缓解，左强于右，双尺稍弱于寸关，舌淡红腻苔已化转薄白，血压130%70mmhg，心跳96次每分，大便略稀软，一日一次，饮食正常，睡眠好转。    寒象渐减，药也中的，乘胜追击。

大海 (919972619) 21:36:16 三诊方：制附子30（先煎一小时)制川乌10（先煎一小时)干姜20肉桂15细辛15伏苓20 白术30红参15桂枝20威灵仙20木瓜15苍术15炙甘草10      五剂   大海 (919972619) 21:36:34 四诊：患者自述膝关节酸痛较前好转，但偶有加抽痛感，舌淡红苔薄白，脉左玄数有力尺稍弱，（紧象也不明显)，右脉已现沉弱无力之象，药后饮食正常，大便稀软，一日一至二次，血压130%70，心跳96次每分，精神好转，睡眠正常。患者寒象渐减，关节痹久，经络中尚有瘀阻，方中加用走串通络之品。   大海 (919972619) 21:36:48 四诊方：制附子30（先煎一小时)制川乌草乌各10（先煎一小时)干姜30肉桂15细辛15伏苓20白术30党参15桂枝20蜈蚣三条 全虫3威灵仙20木瓜15白芍20炙甘草10    五剂   大海 (919972619) 21:37:03 五诊：患者自述，膝酸痛明显减轻，现时有时无，不重，脉左寸关沉玄数有力较前力度减弱，左尺沉稍弱，右脉寸关尺沉弱无力，舌淡红苔薄白，饮食正常，昨日有上腹隐痛感，大便稀软，一日一至二次，心跳86次每分，血压136%85mmhg，太阴寒湿象已显，肝郁升达不足，关节痹阻明显缓解。   大海 (919972619) 21:37:16 五诊方：制附子30先煎一小时)制川草乌各10（先煎一小时)吴萸15干姜30肉桂15细辛15伏苓20白术30党参15桂枝20乌药10乌梅10炙甘草10      五剂此后病情稳定，未再复诊。   大海 (919972619) 21:39:07 这个病例是三月前治的，病是好了，我能肯定大方向对，其中有些细节还是有些问题的，不是完全到位 大海 (919972619) 21:39:26 大家谈谈看法 懒的糊涂 (522898078) 21:51:51 少阴虚寒，寒湿痹阻...这个我同意.. 厥阴郁而不升...这个风木盗泻... 虚阳浮上，不得下潜，水火分离，下寒为重...这个.除了脉数这个没看见别的热...不同意有浮阳.. 脉数当结合症状及全身表现而看，其它表现均为寒象，不支持花热的诊断，此脉数当为水寒土湿，阳气不得下潜，浮于上之表现。....这个.我认为这个就是黄老说的..阳明之阳虚,未可为热也... 懒的糊涂 (522898078) 21:54:38 用药里面...我最不认同的就是大剂量长期用的威灵仙了...威灵仙气虚人大量用会腹泻..这个好像没什么争议了..这个人舌淡虽然脉有力..但是下焦阳气不足..不合适... 懒的糊涂 (522898078) 21:57:22 二诊以后加川乌..这个不知道你的依据是什么...我觉得既然一诊用药有效..这个似乎没什么必要急于求成.. 懒的糊涂 (522898078) 22:01:13 四诊加的全虫蜈蚣..这个有点乱了...脉以现弱象..你何必加这些呢..而且把人参改党参..量还没加..减了白术茯苓....乱了乱了... 懒的糊涂 (522898078) 22:03:38 五诊..还在用乌头..实在没必要..到这个时候你就应该守一诊的方药..附子理中加减了... 懒的糊涂 (522898078) 22:04:23 方向是对了..可惜..你没守住..呵呵.. 在治这个病人的时候其实当时没有想到这么多，有些分析是后面整理医案时加上去的思路分析，我想通过这样的练习加上行者老师的指点得以提高，糊涂的评论点到了我的一些弱点，下次治疗这样的病我想我会有些进步的！四诊人参改党参的原因是因为病人嫌药价贵了应要求而改的。 请行者老师点评！

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－－－－－－－－－－－关于高血压下周讲课讨论