20090213根尘不偶老师讲临证辩象06：肝病概论
大家晚上好！过了正月十五，这年就算过完了。今年过完年第一次跟大家交流，首先祝愿大家在新的一年呢都身体健康，平安快乐。
春天呢是阳气升发，万物萌发的一个季节，也就是木气比较盛的一个季节。所以从今天开始呢，咱们利用几次的时间，把肝病也就是木气为病这方面的一些疾病呢，跟大家交流一下。对这些疾病的认识，治疗原则以及一些临床验案。跟大家一起沟通交流，大概的计划呢我是想分四次跟大家来交流。今天第一次呢讲一下，肝病的发病的一些特点，治疗的原则，概述的一些东西。对于肝病我们知道，肝气容易郁滞，所以肝气郁滞的这些症状呢，在临床上也是比较常见的，所以也会顺便讲一下肝气郁滞方面的一些治疗。这是今天想跟大家交流的内容。后面几次呢，肝炎做为专题讲一下，再就是心脑血管方面，高血压啊和中风啊这个作为一个专题，跟大家沟通一下，最后呢想把这个肿瘤，比如恶性肿瘤啊，我个人认为也是肝病的一种了，肝木为病，也作为一个专题跟大家交流一下,目前主要想从这四个方面跟大家交流沟通木气肝木为病的一些临床体会。
那下面开始咱们今天的话题，就是这个概述吧。内经里面四气调神大论，开篇就讲，春三月，此谓发陈，万物俱生，天地以荣，描述的就是春天推陈致新，草木萌发，生气萌动这么一种生机勃勃的象，这个反应了木气本来有的一种特点，就是和缓、荣畅、生发为主，所以咱们在临床上，能够碰见的这个肝木发生的这个病呢都是以为这个木气，这种和缓升发之气，受到了郁滞，不能很畅快的升发，都是这样的引起。易经里面有句话，好像《系辞》里面的，天地之大德曰生，意思其实是一样的，都是讲了这个肝木主生、主发的这种特点。
那么在伤寒论里边呢，对木气为病，有几个比较典型的方子，像桂枝汤啊，小柴胡汤啊，四逆散啊，乌梅丸啊。这都是跟这个木气密切相关的一些方子，那么临床上怎么，对这些方剂灵活运用，那就需要咱们对这个木气为病做一个比较细致比较深入的分析。那么我个人呢，把木气为病呢，把他为病的特点概括了三点，这三点就是：木气为病多郁，容易发生郁滞；多暴，来的病势比较猛烈些，病势比较急比较暴；还有一个我们比较熟悉的就是上热下寒，四圣心源，黄元御老先生呢，对厥阴病概括的也比较完美，方见上热，你一定要知道上热下寒，这是我个人学医对木气为病他的为病特点，基本上以这三点方面的特点，多郁、多暴、上热下寒为主，比较有特点。为什么会有这三个特点，你想木气呢，他以这个和缓、畅发有主，春天草木萌发，有一个非常温暖，非常温和的环境让他去生长，一但环境不理想，长不起来，这就是一种郁滞，就像人有什么想法不能满足，那么心里也就会窝着一股气，就是很不得意，为什么说春风得意，春风舒畅啊，就让你感觉得意，一旦不舒畅了，那就不得意了。你象这个女孩的情绪比较多变，更年期的有时候老想不开，那么这个实际上就是肝气郁滞的情况比较多一些，就是不能痛快进行生发啊，一气周流在木气这一块郁滞住了，那么这个就是多郁的一个特点。
所以咱们对这个肝气郁结郁滞，引起的这些病呢，治疗的时候以舒肝气为主，这个比较好理解，舒肝气的方子也很多，桂枝汤就是一个很好的舒肝气的方子啊。后面咱们还可以具体情况具体说。那为什么说肝病多暴呢，就是厥阴病多暴呢，这一方面呢咱们可以这么来理解，人体一气周流，只有木气以升发为主，往上升，往上散，他这股气势呢，势不可挡，你要给他当头一棒有可能郁极而爆发，为什么高血压到了一定的程度，容易造成心脑血管意外，实际上这就是郁极而发，郁滞到一定的程度，郁滞到受不了了，这时候就会爆发出来，这时候病来的比较快、比较猛、比较重。有时候不是血管方面的问题，可能是脾气上的问题，一说话，火冒三丈，气就上来了，很快，你要好言劝两句呢，也没准很快就消气了，他来的快，去的也快，有这么一个特点。那么第三个特点，为什么会有上热下寒呢，那么这个黄元御老先生呢在《四圣心源》里，解释的很清楚了，木气之所以被郁滞是因为木气比较虚，他才会郁滞的，那木气虚的原因呢?那是下面肾阳虚了无力鼓动，那么相火不能潜降，热在上，下面呢是一派凄寒之像，寒凉，这种上热下寒的格局导致了木气更加郁滞，那么这是厥阴病，我个人体会的这么三个特点。所以对于厥阴病的多郁，要以舒发为主、舒畅为主；那么暴呢要以好言相劝啊。要这个以柔克刚啊，用药要柔；那么上热下寒呢，一定要寒热并用，用我们的方法，要交通阴阳啊，水火既济。恢复一气周流，咱们比较常见的代表方就是乌梅丸了，这是对这个肝病为病特点以及他们治疗原则做一个大概做一个概括。
那么临床上最常见的类型呢，是以这个肝气郁滞比较轻的较为多见，那么肝气郁滞不管是时方还是经方，都有不错的疗效，象时方里的柴胡疏肝散啊，实际上就以伤寒论的四逆散为基础化裁出来的。我在临床上呢，也比较喜欢用四逆散，我个人认为四逆散呢确实是梳理肝气很好的小方子，就这么四味药，柴胡、枳壳、白芍、甘草，他的效果非常理想。有时候比小柴胡汤呢这个效果还要好一点，更直接更快。所以在这里呢，把四逆散这个方子呢跟大家交流一下。
四逆散这四味药呢，柴胡、枳壳、白芍、甘草。柴胡在《神农本草经》上讲是推陈致新的药，这味药跟我们刚才讲的春三月此谓发陈，它和木气的特点是完全相吻合的，目前这个柴胡在临床上好像主要用根。也有一些老师认为柴胡应该用全草，根茎要都用。我这边呢只有根这类药，全草呢没有卖，所以我也没有用过，全草什么效果我也不太清楚。至于这个柴胡根入药，他的效果，我感觉，他的根呢。相对还是属于那种，相对不是很坚实的，当然也不想黄芪那么软，他呢里面有一点就像菊花心一样，如果你好好观察，可能全国各地不太一样。我这边是这样的，他的横断面也像菊花心一样，他掰断之后呢，还是比较容易掰的。如果你这个如果你刚进的，比较新鲜的柴胡，一大袋子，还是能闻到一些清香之气，那种升发之气，有一点点，如果很少的话就闻不到。大家如果闻过茵陈那个味道比较冲，柴胡因为是地底下的一种东西，潜藏的一个药品，所以他这个给我的感觉以疏通为主，同时又带一点生散之气，所以这个用柴胡把体内多余的气机的淤滞，用柴胡给他疏散开来，是这么一个作用，这是我个人的理解。
那么枳壳呢，是还没完全成熟的，好像小柚子的果实，那么这个药呢是非常苦的一个药，伤寒论原文书面反应的是枳实，那么我个人呢用的以枳壳为主。枳壳跟枳实相比呢相对柔和一点，力量缓和一点，这个两个药作用有一定差别，但是大的作用应该是基本类似的，这种苦味呢枳壳这个苦味他和枳实这苦味是一样的，非常苦，和黄连这个苦不相上下这个感觉，甚至他比较后重，越到最后越品尝越苦，是这么一个味道。那么这个苦味就能够破气，苦能降能下，能把这个郁滞之气收集到一块推下去，这是我个人一个感觉，枳壳有这么一个作用。而且枳壳因为这个长的比枳实要大一些，偏于更接近一个果实，枳实完全就是一个果实，所以呢这个枳壳偏于气分，枳实呢，偏于下气的作用更迅速，这个跟大黄有点接近了。
那么白芍呢，质坚很脆，这是一个，非常有效的一个药，也是春天开花，他和柴胡呢，柴胡偏于疏通，白芍偏于，有点柔润，打一不太恰当的比喻，白芍像一个威严的母亲，虽然是母性，有母亲比较慈爱的一面，又比较严厉，管的比较严一些，清朝的邹澍老前辈，他在本经疏证里面讲到芍药可以破阴结，我个人理解他讲的破阴结，实际上就是平息风木的意思，因为这个木气郁滞到一定时候，这时候芍药也是条状很直的一条根，他也有疏通的作用，但是更多的时候我感觉他是质地比较坚硬，非常脆，有点偏苦。这种还是这种怎么说呢，潜镇、镇压，比较为主一些。如果芍药和甘草再一配合呢，那他的柔性就更好一些，单纯芍药这个还是偏于比较严厉一些，加上甘草之后呢偏于更柔顺，更像母亲的情怀，比较温柔一些，所以伤寒论里面用芍药甘草汤治疗这个经脉挛痉，这个咱们说腿抽筋什么的就这些。腿抽筋从这个像上来讲呢，一种风像，风气郁滞，用芍药甘草汤把这个横冲直撞的一股木气安抚下来，就是这么一个道理。
那么这里面甘草也是一个比较重要的药，甘草呢不是和解药性、不是调和药性这么简单的我理解，好像第一次讲课时跟大家讲过甘草，讲了一半网络出现了故障，没讲完。那么今天顺便把甘草给大家聊一下！甘草呢这个本经呢讲主五脏六腑，脏为阴腑为阳，阴阳它都主，主五脏六腑的寒热邪气，寒气也主热气也主，所以甘草咱们从神农本草经的原文叙述来看呢相当于包治百病，所以我听说一个老中医啊很有意思，凡有人去他那看病，他先问你：你吃过西药吗？啊，我吃过西药。那你回去先吃上半个月甘草，每天半斤甘草熬水喝，先去去体内的毒、解解毒，解完毒再来找我看病。这个有一定的道理在里面，这就说不管你有什么病，你先用甘草就能给你治疗一部分。甘草呢现在主要是长在宁夏那边，宁夏的甘草质量比较好一些，那边土地比较肥沃，甘草长的很深很直，味道呢非常芳香带有一种甘甜之气，很好闻的。目前市场上卖的甘草呢，大家如果去认药的话去看一下那药的颜色，好的甘草啊那个黄色，看它的横切面。那黄色呢是很好看的一种鲜黄色，外面那个甘草皮是黄褐色，也是比较干净一些。那个味闻着是很正，比较纯正。那么现在有一些商人为了多赚钱，有时候就把甘草啊故意淋湿了，增加重量，如果这种甘草不能很快把它卖出去呢，放的时间长了就容易发霉了，那个味就不太好了，这样的甘草呢效果就不好，所以如果咱们如果有朋友自己去买甘草，要亲自尝一尝、闻一闻，好好看好。并不是说这甘草越大就越好，甘草这个大小没有一个根本上的关系，主要还是看它的色、香、味，要看它的本质。
那么好多方子里面呢都用甘草，那么用这甘草到底是什么作用，什么时候能用，什么时候不能用，用多大量？我个人呢，对甘草的理解呢，你想咱们人啊，人也是五行属土的一种动物，内经讲人是倮虫嘛，就是土气里面的虫子啊，所以人这一气周流啊，人身的一身周流之气都是一股土气，脾主四肢啊，人身上肉最多的地方不就是四肢吗！所以说人身上每一个细胞啊都是土气的代表，都是一股土气。所以不管五脏六腑实际上都是土气的变化。那么甘草呢正好是与土气比较吻合的这么一种药，如果你这个一气周流郁滞的比较厉害或流动的比较快了，那么甘草也是一种土气，与人身的这股土气相近，他就能够影响人身的一气周流。你慢慢得再恢复到正常的这个状态，你快了呢我可以让你慢，你慢了呢，我也可以让你快一些，就是让人这个一气周流啊始终保持在这个不快不慢的这个土气的范围之内。土气是和缓的，只要在这个范围内就没有病，从这个角度讲，甘草能治百病是有道理的。所以这个甘草啊就像一位非常负责任的保安也好，警察也好，门卫也好啊，总之就是维持大局的这么一个人。他把人身的一气周流啊，方方面面，不管你在哪里，他都很仔细的给你看好，给你照顾好，也不要快了也不要慢了，安安稳稳的，就起这么一个作用。所以咱们你像有些中毒的时候呢，药物中毒是什么意思呢？中毒就是一股偏气，人体的一气周流啊偏的比较厉害了，大部分情况是一种郁滞的比较深，木气在里面走不动了。那么用甘草呢来维护一下大局，就不至于产生太大的乱子。就好比一队人在街上游行一肚子火气，横冲直撞，到处乱打乱砸，那你就一定要有人来维护秩序啊，甘草就起这么一个作用。所以它解毒实际上就是缓和了人体一气周流这种暴烈或者淤滞的这种情况。这是甘草解毒的实质，这是我个人的理解。
同样的道理在四逆汤里面，附子、干姜、甘草，为什么要用甘草呢，附子这个药呢，他这个升动发散之力非常大，有这个推墙倒壁之功。元阳欲绝的时候，他能鼓动元阳，重新发动，它的药力是非常大的，那么这么大的一股力气，它的偏性，尤其是生附子，是远远超过了人本身这股土气所能承受的范围，所以一定要加上相当的甘草来维护的。一气周流即将接近停止，这个时候不用附子来重新启动一气周流这种动力，那么生命真就可能很危险，要用附子如果你没有节制、没有一个监控的话，也有可能是散而不制。所以伤寒里面讲这种阳气比较衰微的病人用了大量的温阳药，像四逆汤之后呢，“脉暴出者死，脉微续者生”就是这个意思。脉暴出者，阳气一下子散开了，收不住了，那这一气周流也维持不下去，所以主死；微续者呢这一气啊慢慢流通开了，他就渐渐可以慢慢恢复起来，所以脉微续就表示生气慢慢恢复起来了，这是一个好现象。所以甘草这个药呢我个人认为主要还是维护一气周流这个大局的。他不是一个单纯调和百味这么一个药，单纯解毒的这么一个药。那么这么理解的话有点，我觉得对甘草而言有点窄了。如果从维持一身气机大局的这个角度来理解甘草的话，那么甘草的作用那就是非常广了，任何时候，可能都会有一些他的用武之地，他的量多少，用生、用炙，这个也比较好把握，需要稍微缓和作用的时候，量小一些，需要来维护一身之气时量一定要大，可能30克根本不起作用，我个人偏好用生甘草，生药都有一种生发之气，能够反映药物本来的气机特点；那么炙甘草呢，和一些比较温燥的药一起用的时候，像附子、干姜啊之类的药，温燥的比较厉害，实际上，炙甘草就是生甘草加蜂蜜嘛，这个时侯可以用炙甘草，平时呢我都是用生甘草，就是跟大家把甘草这个药呢聊了一下。
那么我们现在接着聊四逆散这个方子，那么四逆散呢主要还是平常我们讲的肝气郁结，那么你摸她的脉的时候呢肯定是弦象，脉弦有力不是很虚的那种，就是很明显有一股气郁结在里面了，有时候脉呢还会有点偏数，就是比较快一些，这种病人，现在这种社会呢，相对生活比较好一些了，你想说吃不好啊，生活很困难啊比较少了。所以大部分都是心情不太好，有什么事啊想不开引起的这种郁滞，就是说一种实象。邪气盛则实嘛！这种病人呢一般是女性或者更年期的人比较多一些，所以这种人一来，你一摸脉啊，两个脉一股弦象，甚至有滑象又比较快，脉相对比较紧，略紧，气郁的比较多一些，比较有力，这种病人来了你都不用问，摸完脉你就可以直接可以告诉他症状，你是不是全身没劲啊睡不着觉啊，身上一阵冷一阵热啊，平时容易发脾气胃口不太好啊，这都是非常常见的，所以好多病人啊，就像听你说完症状，说你这个大夫真了不起，我这什么都没说，你这什么都知道了，病人他不懂医，好像觉着比较神奇，实际上丛我们中医角度来讲呢是一些比较常识的问题，那么像这种肝气郁滞一股气郁在里面，通俗的讲啊就是气多了，那怎么治，最快的方法就是放放气，把气放出一点来他就舒服一些，那么我们用什么放气呢，有的针灸老师扎针扎得比较好呢，太冲穴，两针，泻法，马上就见效。我呢，不太会扎针，平时就用四逆散，以四逆散为主药有时加上点理中焦的像平胃散之类的，这种病人很少有说一副药见不到效果的，基本上都是一副药见到效果而且比较满意，一般两三副药就会有比较好的效果，睡觉也比较踏实了，胃口也比较好了，脾气也能稍微好一些，就是他自己会感到身上很舒服，会比较轻松一些，这就是四逆散治疗肝气郁滞最常见的情况。
如果这种郁滞发生在小孩身上，小孩呢他也是一股生发之气，跟大人不太一样，那么我一般呢就把这个方子稍微改一下，四逆散柴胡、白芍、枳壳、甘草这四位药，去掉柴胡、枳壳用黄芪、桂枝，以顺应小孩这个特性，肝气郁滞的小孩呢如果郁滞的厉害呢甚至会引起发烧，老年人或成年人这个一身之气相对来说没有小孩那么盛，正气比较弱一些，所以他有时候郁滞的时候啊，也只是感到身上忽然热起来了，身上一阵热一阵冷，热的时候就是郁滞的比较厉害的时候，冷的时候啊就是这股郁滞之气又过去了，他就觉得相对冷一些，其实也不是真的冷。小孩呢我喜欢用黄芪、桂枝、白芍、甘草，这么来用，这个跟四逆散只有两味药之差啊，四逆散相当于是破气的，我觉得以破气为主，柴胡疏通，枳壳破气，芍药、甘草安抚一下，它还是以通破为主的一个方子。
如果这个人气比较虚的时候，脉摸着力不大，这个时侯啊，柴胡、枳壳要慎用，所以小孩呢我一般改成黄芪、桂枝来代替一下。还有一些郁滞时间比较长的，本身肝气郁滞就要消耗人身气机的，人体的周流之气也会被消耗的越来越少，所以这种郁滞的比较长的病人啊甚至一两年，你再去摸他这个脉啊就不是弦而有力，比较满，比较紧实的感觉就没有了，他就是那种弦滑结涩，脉也有一股弦象，但脉比较细了，有一种涩象，不太通畅，手底下有一种疙疙瘩瘩的比较结滞、郁在一块的那种感觉，这个时候呢我就不再用四逆散原方了，把柴胡枳壳改成乌梅、百合，柔润一些，就变成了乌梅、百合、芍药、甘草了。
那么四逆散这个方子呢我临床上一般就这么化裁，把一个方子变成三个方子来用，三种情况。一种情况就是变成一个往上升的一个方子黄芪、桂枝、芍药、甘草，那么这样呢我自己给他起了个名字就叫刚四逆散，刚就是刚强，刚柔相克嘛。乌梅、百合、芍药、甘草这个小方子呢我自己给的起了个名字叫柔四逆散，就是四逆散这个方子呢你把它变化一下，一柔一刚，又变化出两个四逆散来，那么这就是用于不同的肝气郁结，不同的情况用不同的方子，效果就更好一些。那么实际上这个刚四逆散就是桂枝汤化简而来，如果再加上一点调中焦的药他就成桂枝汤了，把四逆散这个方子加一点调中焦的药他就成小柴胡汤了，把柔四逆散就是乌梅、百合、芍药、甘草加一些调理寒热的药，再把它丰富一下它就成乌梅丸了，这些方子你看都是……刚才讲的这几个方子呢就是四逆散变化出来的这三小个方子，一个柔四逆散，一个刚四逆散，他们实际上稍微变化一下就变成桂枝汤、小柴胡汤和乌梅丸了，你看都是厥阴病比较常见的方子，只不过四逆散如果郁滞不是很长，气还比较足的时候，你可以直接用四逆散或小柴胡，直接把这个气疏通、破散一下，消耗一点也没关系，那么这个时侯就可以直接用；如果属于那种湿气比较重或小孩这一种，脉摸着偏软的，往上升升不起来的，那么就可以用刚四逆散或桂枝汤，就是往上升动，帮助他往上升发；如果是时间比较长了，脉象郁结的比较厉害，脉也比较涩，精气比较亏的时候呢可以用柔四逆散或乌梅丸，来柔润养肝木，以养为主，木气得养呢，他的柔润生发的特性也会慢慢恢复。
说到这里啊，顺便也把乌梅这个药跟大家交流一下。我在临床上这个柔四逆散我用的还是比较多的，就是乌梅、百合、芍药、甘草这四味药，我个人体会效果也不错。那么关键就是用了乌梅这味药，乌梅为什么有这么好的柔润的作用呢？那么咱们都知道望梅止渴这个成语，一听到前面有一片梅林，马上就口内生津，不渴了，如果大家有野生乌梅，野生乌梅是非常酸的，我们现在用的乌梅都是人工种植的，酸味差一些，那么他和一般食品相比还是比较酸的。这个乌梅是一个没有成熟的果实，加工而成，这个药呢，咱们可以这么去理解，所有的果实在未成熟时他都处在一个蓬勃生长的阶段，生气比较盛，比较旺盛，但果实毕竟还是一个收藏之性，把植物的精华收藏到一个果实里面，他这个生长呢实际上还是为了收藏，所以大部分没有长大的果实，像苹果啊、梨子啊、桃子啊、杏子啊、梅子啊，咱们去尝一下，这个没有成熟的果实呢，这个小小的果实呢，大部分偏酸偏涩，非常酸非常涩，吃了之后啊，有的甚至酸的这个牙齿都咬不动东西了，那么我们就要思考这个问题，为什么一个生长的生气比较旺盛的小小的果实会这么酸这么涩，当他长大成熟之后就没有酸味了？所以这个酸味啊，我个人理解呢他是调控、或监护这股生发之气，一个生长的具有蓬勃生机的这么一个现象，他必定要有另一种相反的力量来监控他，有克有制。从四气有味来讲呢，辛味，辛散，木气辛散舒达，所以辛散的这些药物呢都有疏肝的作用，对于同一味药来说呢他本身的的辛散之性如果要想很好的存在的话，它必然要有一个相反的力量来制约它，这就是这个酸味啊，如果有强盛的生气啊这个酸味能遏制它。但这个酸味又不像苦味，苦味是当头一棒，直接给你敲下去；酸味是以柔克刚，不管你多么锐利的生发之气，我都能用比较柔和的酸味给你收敛起来，让你不至于锋芒毕露而是回到一个正道上去，为什么山萸肉比较酸，它能够有很好的疏肝的作用，能够治疗一些像关节炎啊、痹症啊，舒达筋脉的作用很好，就是这个道理，当然乌梅这个作用可能就更强一些，它在调控或者制服郁滞的木气的同时呢，乌梅的这个酸味还有养肝体柔润肝木的这个作用，气属阳味属阴，所以本身这个味啊属于偏阴的一个东西，我个人认为乌梅呢是胸襟比较大度，非常温柔的这么一个药，乌梅丸用300枚乌梅，能够把那么多的药物像附子啊、川椒啊、干姜啊、黄连、黄柏啊，全部都能够收入自己旗下啊，大肚能容，你们都来，都能把你们安抚好，所以这种郁滞的比较深的病人，肝气郁结时间越长，实际上是郁滞的越深的，虽然这个气啊脉已经摸着比较弱，甚至有一点涩，气血有点不接续了，实际上他这个郁滞得非常深，一点点小事可能就气得喘不上气来，有这种病人，这个时侯你如果再用柴胡给他疏散，有时候可能会适得其反，本身气就不多了再去耗散，所以这个时侯用大量的乌梅去柔润，去安抚，这个效果就好得多。
就是说木气为病呢，这种郁滞啊，我们可以顺着他这个禀性去生发，用刚四逆散或桂枝汤这一路的方子，包括麻黄附子细辛汤啊，还有麻黄汤啊都是一个思路，都是生发的这个路子。如果时间还不是很长，刚刚得的时候，可以直接用四逆散、小柴胡来通破，一通一破。如果时间比较长了，这种病人啊实际上在临床上是见的最多的，现在大部分有点小病啊，都去看西医去了，拖到最后不好了才去看中医，所以来的时候啊郁结的都比较深了，所以这个乌梅丸和我说的这个柔四逆散在临床上使用的机会是比较大的，很多。那么乌梅就有很好的用武之地了，使用频率比较高，尤其现在春天了，即是肝病的高发季节也是肝病治疗的好时机，所以大家如果在临床上碰到这种病人呢，可以试着用一下，有时候哪怕你就是只用乌梅和百合这两味药，有时候都会起到很好的效果。
刚才是把肝气淤滞这种情况讲了一下它的治疗原则以及它的处方用药。下面就结合具体的病例，给大家讲几个例子。这一个病人呢，是一个三十多岁的男性，男病人，他刚开始来的时候是看高血压的，他说血压高，吃了一段时间的降压药也没效果。我摸了他的脉之后呢，他的脉就是那种淤结的时间比较长了，脉象非常沉，沉弦，有点促象，而且还有结涩之象。可是这个脉呀虽然淤得比较深，你摸着好像是淤得很厉害，一股劲不小，脉力不小，但实际上它不持久。你要持续按，重按的话，慢慢地就没有劲了，感觉好像是断断续续的那种感觉，这就是淤滞的时间比较长了。好象这个脉象呢，我的表达能力也比较差一些，有时候真实的脉象不知道怎样给大家讲清楚，大家临床上多体会。所以他这个脉像呢，我一摸，我就说，你这个不是一个单纯的高血压，你这个血压高也不是个病，你主要是肝气淤滞时间太长了。我说你这个最少大概得一两年了吧，他说是。他不光是血压有点高，他还睡觉睡不好，胃口也不太好，大便也不太好。那么当时我给他用的方子呢，就是以柔四逆散为主，乌梅、百合、柴胡、枳壳，另外加了一些鳖甲、当归，鳖甲破淤结的力量也是很强的。用点当归柔润一下肝木。也加了一些调理中焦的一些药物。他的舌苔很有特色：舌苔是整个舌头全都裂开了，只有舌头中心有一点黄腻苔，也不厚，但是看起来非常黏着那种。整个舌头，舌面，尤其是舌的边缘，一圈，裂得很深。那么为什么会有这么多裂纹呢？这种裂纹就是风燥之象。就跟冬春，今年也是大旱，地旱得太厉害了，地面就裂开了，道理是一样的，是一股风燥。他的肝气淤得太厉害了，这股肝气在里面横冲直撞，把有限的津液都消耗掉了，所以它就裂开了。他舌头也是偏红的，那种艳红，阳气不收的那种现象。所以这个时候，这种病人，尽量不要给他用四逆散或小柴胡这样的方子，这种破散的方子最好不用。
我曾经就有一个病人，还是个小伙子，他是感冒了，肝气郁得比较厉害，我当时给他开了小柴胡，小柴胡的意思。给他开了三副，病人吃了三副，觉得效果还不错，自己又吃了三副，结果吃得起不来床了。因为破散的劲很大，他本身气比较虚，连续吃了六副药，就喘不过气来。这是我亲身经历的一个病例。
所以像这种病人呢，我是不主张用四逆散或小柴胡这个原方的，那么就改成用乌梅丸或者我讲的柔四逆散这样的，柔润肝木为主。那么这个病人给他用了大概有一两个月的时间吧，一直就是这个路子，有时候给他用上点黄芪呀什么的，把他一气周流的大气补充一下，有一段时间，他的脉象比较好的时候，也有脉摸着比较实，有时候也会辅助的用个非常小量的四逆散，柴胡的用量都不会超过6克的，很小，顺带给他疏通一下。慢慢地他会感觉比较好，身上慢慢舒服了，有时候他以前有一阵冷一阵热的那种感觉也没有了。但是舌头上舌苔的裂纹呀，一直没有一个很好的改善，就是改善的不明显，不是没有。后来我就觉得很奇怪，我说我治了这么多病人，一般来说，一两个月就会有一个比较理想的效果，你这都两个多月了，怎么吃着药就好，停两天就又反复了，这是什么原因呢？我就问，我说你干什么工作，在家里跟孩子家人有没有闹矛盾，和气不和气？他说，都挺好，都没问题。到后来，我就想想，因为我觉得自己对病人病情的判断应该没有什么太大的失误，用药也不会有太大的偏差，感觉应该有一个比较理想的效果，为什么效果我觉得不理想，病人比较坚持，基本没有断药的，可能中间停也停不了太多时间，一直在我这吃药，吃了两个多月，没有一个完全根本上的改善。我觉得这个比较郁闷。这肯定有其他原因，不可能无缘无故的不好呀。所以我就问他，是不是你们家的房子有问题呀，你们家住了个什么房子呀？农村人都是住院子呀，你们家这个院子南边或者东边有没有门？他说没有，他说我们家南边，东边都是别人家的房子，挨成块了，没有门，只有北边有个小门。而且陕西这边的房子都盖在院子的西边，盖一半。房子半边盖，他们住在院子的西边。从咱们五行来讲，东升西降，东边木气生发，结果他是整个一堵墙，连点通气的地方都没有，木气淤滞在那个地方了。西边的这个房子呢，金气收敛，木气不能升，只剩下收敛的金气了。所以我说很有可能跟你住的这个房子的院子的格局有关，当时我这么跟他讲。我也不是风水先生，这方面的东西说实话也不懂，只是从咱们中医的角度来推测。患者就很吃惊，患者说，你说得很有道理。他前两天刚找了一个风水先生给算了一下，说他们家的房子有问题，说一定要把房子改一下，要不然说不太好那意思。那意思风水先生的说法和我的说法基本上是一致的。所以有时候咱看病呢，可能不光是患者本身的问题，有一些患者外边的环境咱们需要考虑到的。我记得，忘了是谁的一个医案了，说一个病人也是肝气淤滞，一个老先生给他看，看了半天，效果不好，这个老先生就去看，说这为什么就不好呢，结果到他家一看，说他住的这个房子的墙壁是个黑暗色的墙壁，这老先生就说了，我在这边给你舒肝呢，你这边自己给自己制造压抑呢，怎么可能好呢？就把这个房子重新刷一下，刷的比较明快一些，这个病人跟着就慢慢好起来了。所以这种外边环境的这种影响是不可忽视的。
这个病人是比较典型的一个病人。不光他是这种肝气淤滞，包括他的妻子，他的孩子，都是这种肝气淤滞。因为后来他们全家都到我这儿来看病了。用的方子基本上大同小异，都是舒肝气。但是我说如果真是你们家这个房子引起的这个问题，我也无能为力呀。药物只能是给你暂时缓解，你必须要把居住环境改善一下呀，否则可能很难彻底改观的。这个病人加上我这种心理开导吧，慢慢地，再加上持续吃药，最后他的舌苔，舌头上的裂纹慢慢的基本上愈合了。但是很慢，大概三、四个月吧，慢慢地愈合了，非常慢。这是我治疗的见效最慢的一个病人。但是也从这个病人身上呢，看到了乌梅丸为主的这种方剂对这种比较顽固的肝气淤结确实有很好的柔润而疏导的作用，效果还是比较满意。
我记得好像前两次给大家讲过也是一个女病人，一个小学老师，自己觉得全身都是病的，她实际上也是属于比较严重的肝气淤滞这种情况。当时给她用的方子也是以柔四逆散为主变化出来的一个方子。那么对于这种淤结比较深的这种病人，如果你摸着他的脉象有这种就像一些小疙瘩一样的东西，手底下会有这种感觉，这种淤滞呢，他的体内必然有一些成形的淤滞了。这时候如果适当地用一些鳖甲，醋鳖甲---破解通淤效果非常好，效果就更好一些。我记得有一个老人，睡不着觉，失眠，用了好多方子效果都不好。后来在我这边给他用了大量的鳖甲，我忘了用了几十克了，反正量很大，用的醋鳖甲。就是加了这样一味药，在原先方子的基础上，效果就很好。大概有两三副药吧，这个人就能睡得比较好了。所以鳖甲也是破干结比较好的一味药。仲景有一个鳖甲煎丸。鳖甲煎丸治疗疟母，现在认为是脾肿大或者是肝硬化什么的，中医来看也属于肝气郁结比较重的情况。
有一位朋友问柔四逆散有几味药，来晚了没听到。柔四逆散就是在四逆散的基础上---我个人这么一个说法，教材上没有这个东西。它的成分就四味药：乌梅、百合和白芍、甘草。
这是一个病例。还有一个病例是一个女孩子，这个女孩子当时来主要是看青春痘：说我脸上长了一些青春痘，老下不去，看有什么办法。当时我摸了她的脉之后呢，这个女孩的脉当时是弦滑而结滞，首先这个脉有点偏细、偏弦，气淤在里面，能感觉到这个感觉，有点滑象，肯定有痰在里面。同时里面又有就好像一个一个的小豆豆一样的感觉，这就是结块，老年人的结块你可能感觉到是一小块一小块的，就像一个比较结实的东西。而这个女孩子她可能淤结的时间不是很长，已经要成形又没有完全结滞住的那种感觉，就感觉像一个小豆豆一样。她的脉比较光滑，在里面动，有这种感觉，这也是一种淤结，接近成形的淤结，非常明显。尤其左脉，这种弦滑结滞的感觉非常明显。右脉主要是弦细为主，胃口也一般。小豆豆整个脸上都有。我就跟她讲，你不是一个青春痘的问题。青春痘很好治，你这个体质不太好治。体质可能淤滞的时间可能比较长了。可能需要调整的时间比较长一些，如果调整不好的话，这个女孩子如果以后结婚的话，恐怕生孩子都会有一定的困难，可能不太顺利。所以建议她要好好治疗一下。这个女孩子也比较听话，给她用了一两次药，她离的比较远，一次拿一个星期的药。一两次之后呢，慢慢地就回来说，用的这个药很舒服。用的什么药呢，就是以柔四逆散为主，乌梅百合白芍甘草。因为她的淤结虽然时间比较长，但还没有完全成形，就是没有完全淤滞成一块，所以我也给她配合上少量的四逆散，柴胡、枳壳少用了一点，用的不多。再加上一些健运中焦的药，再加上化痰的，因为有滑象，而且是顽痰。她多梦，老做恶梦，这就是顽痰。配合着喝大量的鲜竹沥。鲜竹沥对于顽痰，它能够缓缓化解、流通而去，效果非常好。她每天配合喝一盒到两盒鲜竹沥，也就是60毫升到120毫升。每付药都配合喝这么多。这个女孩子觉得非常舒服。我记得好像一个星期之后，脸上的小豆豆上面的都没有了，慢慢的只剩下巴那块儿还有了。你看这就是阳气，小豆豆也是“淤结之处必有浮阳”好像有这么一句话，长小豆豆的地方必然有阳气淤结。实际上就是相火不降，藏不下去。用上药物之后，慢慢地通开了，能够自然下去了。慢慢地阳气开始往下收了。面部也是人体整个一身的缩影，额头的小豆豆，两个脸颊的小豆豆慢慢地消下去，说明这个阳气开始往回收了，只剩下最后的还没完全收进去，只剩下巴这个地方的了。大概两个星期之后，下巴的青春痘也没有了，基本上都收进去了。这个时候再摸她的脉的时候，那种淤结，那种小豆豆的那种感觉，就是摸着脉那种咕噜咕噜那种淤结到一块的感觉就没有了，就是那种比较柔和的，但是还是有淤结，弦滑的感觉了，脉比较通畅了点，基本上通开了，只是气机还不是很顺而已。慢慢地这个方子一直没有大的变化，一直是用柔四逆散为主，给她柔润疏通。所以这个女孩说身体越来越舒服，她也是较满意，到我这儿看了应该有一个多月了吧，现在主要是以化痰养血为主了。
这就是两个常见的病例，跟大家交流一下。后面还剩大概半个多小时的时间，顺便跟大家讲一下失眠吧。
因为这种肝气淤结的病人有很多是伴随着失眠的症状，有一些甚至就是以失眠为主症来看病的。所以就讲一下失眠怎么去治。内经上讲阳入于阴则寐，阳出于阴则寤。阳气收回去了就睡着了，阳气出来了就醒了，就这么个意思。所以你看人能睡觉能醒，关键在于阳气能出能入，进出自如。阳气能出能入的前提是什么，阳气就是一身周流之气。它要想出来就出来，能进去就进去，要想这么痛快的话，这说明首先人身这个木气肯定是没有淤结的，很通畅的，木气一定要舒畅。如果木气淤滞了，气淤在这儿走不动了，想出也出不去，想进也进不来，肯定睡不着觉了呀。所以失眠其实很好治，你只要把他的一气调顺了，让它能回来他就能睡着，就这么简单。以前失眠讲究要养心安神，这个说法也不错。但是养心安神呢，我感觉对身体比较虚的老年人，或者像以前社会动荡不安的时候，有时候你可以用，以虚象为主的时候，养心安神效果是比较好的。像现在人，大部分都是以实症为主，以气淤为主比较多一些，这时候以养心安神来治疗失眠，效果就有限，不太理想。相反你用舒肝的药来治疗失眠效果就比较理想，包括我刚才讲的用大量的鳖甲来治疗，这也是一条路。
首先讲一个病例。这个病例就是我们本院的一个人，大概有40多岁，平时身体还可以，最近说是这两天睡不着觉了，半天都睡不着，一旦醒了更睡不着。就过来问，他说能不能用中药赶紧调理一下。我摸他的脉，这个脉有种比较急的弦促之象，脉摸着很急，比较有劲，脉淤在里面，这种脉象按说可以用四逆散，如果不是以失眠为主诉，如果只是告诉我说身上不舒服，没有劲，如果以这个为主诉的话，我可能就会给他用四逆散。他说以失眠为主，我没给他用，给他用的什么呢，给用的麻黄附子细辛汤。余国俊老师在他的书里说过，他说麻黄附子细辛汤治疗失眠效果很好。那么这个病人我也给他用的麻黄附子细辛汤，大概这个意思。好象加了点黄芪桂枝之类的，不是很多，五、六味药吧。就吃了一副药他的整个睡眠就完全解决了，好了。睡的一觉到天明。效果非常满意。
那么我们就来想一下，失眠本身是阳气不能回来，阳气收不回来导致的心神不能安藏，所以他睡不着觉。为什么用疏通开散的麻黄附子细辛汤，他反而能睡着觉呢？本来要它回来，它回不来，再往外推一把，不更回不来了吗，为什么他能睡，效果还这么好，咱们要想想这个问题。所以还是我刚才说的那句话，失眠，人能睡能醒，关键还是这个阳气能出能入，有一个比较通畅的道路，整个一气周流的道路如果比较通畅的话，该醒的时候就醒了，该睡的时候他就睡。麻黄附子细辛汤相当于就是清扫道路，这股生发之气，本身这个气淤在这里走不动了，你在后面这么一推，整个一路全给通开了，这个时候它再往回收就好收了呀，自然就回来休息了，就是这么个道理。所以你看，如果我们在临床上碰到这种脉摸着比较厉害，淤滞得比较重的，脉摸着很有劲、很大，弦象很明显的时候，是不是一定要用四逆散这种舒肝的药来破肝气？不一定。有时候我们可能需要因势利导，利用它这一股力量来达到我们的目的。象这个失眠的病人，我们就可以利用他的这个淤着的这股劲，四两拨千斤，顺势而为，再给你用点麻黄附子细辛汤，给你把整个道路通开，那么这个时候整个一身气机周流得非常的通畅，一气周流通肠了，整个一身的症状跟着就改善了。
眼科奇书这本书为什么好，就好在这里。眼睛红，眼睛肿。肝开窍于目，你看，木气淤滞在眼睛上了。他用大量的麻黄，细辛，给你开通。借着你这股劲，因势利导，给你散开，疏通开就好了。目前我觉得在临床上失眠这个病主要还是以邪气实、淤结重这样的比较常见。对于刚刚出现的这种，可以用麻黄附子细辛汤之类的这种疏通之药，因势利导来治疗。因势利导这个方法见效很快。当然不是所有的都可以这么治，对于时间比较长的，甚至是老年人，脉摸着比较涩的，结滞比较深的，这时候呢，用柔四逆散，你可以跟麻黄附子细辛汤合方，大量的柔四逆散加上少量的麻黄附子细辛汤，这个效果就更好，可以灵活地来运用。原则就是把一气周流的道路通畅开，把肝气淤结给解除掉，解决了这个问题，那就好多了。这个时候你再用点养心的呀，安神的呀，那随便用，都没有问题了。如果淤结的问题不解决，你这个安心养神就是天天吃，当饭吃，我估计不会有什么太好的效果的。
今天晚上大概就跟大家交流这么多吧，主要是讲了肝气淤滞这种情况的治疗原则，讲了几个病例，顺便说了一下失眠。还有一点时间，大家看看还有什么问题，咱们可以提出来，互相学习一下。
前两天网上一个阿姨给来了一封信，请教一些问题，我非常不好意思，好多网友可能年龄比我大，或者是年龄差不多吧，大家千万不要把我当成老师。把我当成老师的话我的压力比较大，当成同学就行了，互相交流交流，就可以了。三人行必有我师，每个人都有自己的长处，如果咱们每个人都能攻克一个病的话，每个人把一两个病的疗效咱不说世界第一，做到国内一流的话，中医就比较有希望了，是不是。
今晚上我就讲这么多，有什么问题咱们可以利用这点时间再交流一下。
