本帖最后由 原熙 于 2012/4/6 17:22 编辑 www.med126.com

    接下来，侃侃大承气汤吧，希望今年把圆运动都讲个大概。伤寒方和金匮方大家到时可以抽出来自由发挥。
    大承气汤和桃核承气汤都是属于阳盛阴虚，阳明腑实证所用。跟上次说的三阴病的三个方剂不一样，三阴病是阴盛，这个是阳盛。
    先看看组方，也很简单：大黄 四钱　枳实　芒硝　各二钱　厚朴八钱，一共四味药。彭子解释承气两字，是承中气之意。气以流动为顺，所以承中气，又可以理解为中气得通而运。
    看看症状：治阳明病，胃家实、日暮潮热、六七日不大便、谵语、手足濈然汗出、腹满痛拒按、脉大而实。
    首先看脉象：脉大而实。这个脉主要指的是尺脉，当然，有时总的六部脉都是实，大，因为无阴相济，所以大。腹诊是感觉满痛而且拒按，也就是手一放上去就非常难受。六七日不大便，这个是主要特征，当然有时三四天不大便，也会出现这个情况。日暮潮热，日沉西的时候，一般是酉时，或者是前一点的申时。这时阳明燥金旺于此时，所以发热加剧，而且出现神志不清，胡话连篇，手足大汗而出。
    成因就是因为肠胃燥热到极点，大便不能下，堵塞出现的症状。这里提到个问题，金气以收敛为主，所以如果是燥气，一收敛就会形成燥屎，除非不饮食。这个已经是非常严重了，到了神魂不请的地步。阴津大损，所以治法必须以通，也就是下法。这个方里，大黄芒硝专下肠胃之积，枳实厚朴则是通气之用。下积还不够，还必须借以通气，这样才更好地防止又一次的积结。这里提到大黄枳实是寒，芒硝厚朴为热，在平常药性解释中，芒硝是属于寒的，彭子认为是热性。
    承气汤有四个：调胃承气、小承气、大承气、桃核承气。大家如果不太有把握，最好先用调胃承气，也可以治疗很多阳明腑症。我感觉调胃承气比小承气更好用。
    伤寒论上用该方式因平时阳气旺盛之人，因风寒不能及时解表，导致郁化成火，合胃火变热，伤及津液所致。这个症一般比三阴病慢一点，这个跟伤寒论上的病程有点矛盾，其实是不矛盾的。因为燥结通常需要几天时间的积累，而阴气直入就很快了。这个是阳明燥金之气独胜的治疗办法。六经辩证是个很有趣的辩证系统，但能运用好也不容易，涉及到很多方面的知识，以后有空可以简单介绍一下。
    接下来再说说桃核承气汤，看组成：桃仁 三钱　桂枝 二钱　炙甘草 二钱　大黄 二钱　芒硝 一钱。
    该方是调胃承气汤加上桃仁桂枝形成。我们来看看它的适应症：治太阳腑病，其人如狂、少腹急结、内有蓄血、小便利者、脉象沉实。
    大承气是治疗阳明腑症，这个是治疗太阳腑症。也就是膀胱蓄血。我们来看看，膀胱位于少腹，膀胱有热大肠血瘀。血瘀则热实，所以少腹急结，小便利。膀胱没有血块，是大肠血瘀。实际上仍然是阳明腑证的问题。但是累及膀胱，或者说膀胱累及大肠。
    发生的原因是平时膀胱有热，阳盛而血热的，风寒入内，两热相合，伤及膀胱，累及大肠所致，所以直接用调胃承气汤，加以桃仁以下其淤血，然后以桂枝调达内外和引热出于膀胱。
    所以上次有同学说这章时，提到这个问题，从六经系统来看，这确实是阳明腑症，其实归入阳明病中更合适一点。
    当然，一定要说是太阳腑症也可以，这是按照后世的区分办法，在伤寒论里没有这种说法，这是后世整理所成，我们可以结合六经系统大胆怀疑，小心求证。