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初学教室:颤证的诊断与治疗【转帖】
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
本帖最后由 yixing妙善 于 2012/1/7 09:15 编辑 www.lindalemus.com/shouyi/

定义:
  颤证是以头部或肢体摇动颤抖,不能自制为主要临床表现的一种病证。轻者表现为头摇动或手足微颤,重者可见头部振摇,肢体颤动不止,甚则肢节拘急,失去生活自理能力。本病又称“振掉”、“颤振”、“震颤”。
  源流:
  《内经》对本病已有认识。《素问 至真要大论》曰:“诸风掉眩,皆属于肝。”其“掉”字,即含震颤之义。《素问 脉要精微论》有“骨者,髓之府,不能久立,行则振掉,骨将惫矣”之论,
  王肯堂《证治准绳 颤振》进而指出:“此病壮年鲜有,中年以后乃有之,老年尤多。夫老年阴血不足,少水不能制盛火,极为难治”,
  “孙一奎《赤水玄珠 颤振门》又提出气虚、血虚均可引起颤证,治法为“气虚颤振,用参术汤”,“血虚而振,用秘方定心丸”。此外又指出:“木火上盛,肾阴不充,下虚上实,实为痰火,虚则肾亏。”治法宜“清上补下”。至今上述治法仍有临床价值。
  清代,张璐《张氏医通 颤振》在系统总结了前人经验的基础上,结合临床实践,对颤证的病因病机、辨证治疗及其预后有了较全面的阐述,认为本病多因风、火、痰、瘀、虚所致,并载列相应的治疗方药十余首,使本病的理法方药认识日趋充实。
  范围:
  根据本病的临床表现,西医学中震颤麻痹肝豆状核变性小脑病变的姿位性震颤、特发性震颤、甲状腺机能亢进等,凡具有颤证临床特征的锥体外系疾病和某些代谢性疾病,均可参照本节辨证论治。
  诊断要点
  1、 临床以头及四肢颤动、振摇为主要特征。
  2、 常伴有肢体拘急强直,表情呆板,步态慌张,语涩流涎等症状。
  3、 本病以中、老年,素体肝肾阴亏为多见。
  辨证分析
  本证多由肝肾阴亏,气血不足,筋脉失养,虚风内动而致;或风火夹痰,互阻络道而成。临床当分标本、虚实。肝肾不足,气血虚弱者为虚,风火夹痰者为实。如虚实相兼为病者,多以肝肾阴亏,气血不足为病之本,风痰为病之标。治以益肾调肝,补气养血,清化痰热,兼以熄风等为治疗本病之大法。
    病因病机
  (一)病因
  1.年老体虚
  中年之后,脾胃渐损,肝肾亏虚,精气暗衰,筋脉失养;或禀赋不足,肾精虚损,脏气失调;或久病体弱,脏腑功能紊乱,气血阴阳不足,筋脉失养,虚风内动。
  2.情志过极
  情志失调,郁怒忧思太过,脏腑气机失于调畅。郁怒伤肝,肝气郁结不畅,气滞而血瘀,筋脉失养;或肝郁化火生风,风阳暴张,窜经人络,扰动筋脉;若思虑太过,则损伤心脾,气血化源不足,筋脉失养;或因脾虚不运,津液失于输布,而聚湿生痰,痰浊流窜经络,扰动筋脉。
  3.饮食不节
  滋食膏粱厚味或嗜酒成癖,损伤脾胃,聚湿生痰,痰浊阻滞经络而动风;或滋生内热,痰热互结,雍阻经脉而动风;或因饥饱无常,过食生冷,损伤脾胃,气血生化乏源,致使筋脉失养而发为颤证。
  4.劳逸失当
  行役劳苦,动作不休,使肌肉筋膜损伤疲极;或房事劳欲太过,肝肾亏虚,阴血暗损,虚风内动;或贪逸少动,使气缓脾滞而气血日减,筋脉失于调畅而不得任持自主,发为颤证。
  (二)病机
  基本病机:为肝风内动,筋脉失养。
  病位:颤证病在筋脉,与肝、肾、脾等脏关系密切。
  病理性质总属本虚标实。本为气血阴阳亏虚,其中以阴津精血亏虚为主;标为风、火、痰、瘀为患。
  病理因素为风、火、痰、瘀。风以阴虚生风为主,
  病机转化如阴虚、气虚可转为阳虚,气滞、痰湿也可化热等。颤证日久可导致气血不足,络脉淤阻,出现肢体僵硬,动作迟滞乏力现象。也有阳亢风动或痰热化风者。痰或因脾虚不能运化水湿而成,或热邪煎熬津液所致。痰邪多与肝风或热邪兼夹为患,闭阻气机,致使肌肉筋脉失养,或化热生风致颤。火有实火、虚火之分。虚火为阴虚生热化火,实火为五志过极化火,火热耗灼阴津,扰动筋脉不宁。久病多瘀,瘀血常与痰浊并病,阻滞经脉,影响气血运行,致筋脉肌肉失养而病颤。
  辨证论治
  肝肾亏虚型
  [证见] 颤振不愈,兼见头晕目眩,耳鸣失眠多梦,腰酸脚软,肢体麻本,呆傻健忘,筋脉拘紧,动作笨拙。舌体偏瘦,舌质暗红少苔,脉细弦或沉细弦。
  [治法] 滋补肝肾,育阴熄风。
  [方药]
  1、 主方:大定风珠(吴鞠通《温病条辨》)加减
  处方:干地黄麦冬沙参各15克,阿胶12克(烊化),枸杞子15克,板、鳖甲白芍牡蛎各30克,甘草6克。水煎服。
  2、 中成药
  六味地黄丸,每次9克,每日3次。
  气血两虚型
  [证见] 颤振日久,面色无华,神惫乏力,头晕眼花。舌淡胖有齿
  印或暗淡,脉细弱。
  [治法] 益气养血,熄风活络。
  [方药]
  1、 主方:八珍汤(薛己《正体类要》)加减
  处方:党参15克,白术茯苓当归12克,熟地黄18克,川芎6克,白芍15克,天麻10克,丹参20克,石决明30克,大枣5枚。水煎服。2、中成药八珍丸,每次9克,每日3次。
  痰热动风型
  [证见] 颤振或轻或重,尚可自制,常兼胸脘痞闷,痰稠色黄,头晕口干。舌苔黄稠,脉弦滑数。
  [治法] 清热化痰,平肝熄风。
  [方药]
  1、 主方:导痰汤(严用和《济生方》)加减
  处方:法半夏15克,橘红6克,茯苓、枳实、胆南星竹茹栀子黄芩各12克,天麻、钩藤石决明各30克,甘草6克。水煎服。
    2、 中成药猴枣散,每次1支,每日3次。

颤证的中医治疗原则

颤证是指以头部或肢体摇动、颤抖为主要临床表现的一种病证。轻者仅有头摇或限于手足或单一肢体的轻微颤动,尚能坚持工作,生活自理;重者全身颤动、头部震摇大动,甚则扭转痉挛,手足及四肢颤动不止,筋肉僵硬,颈项强直,四肢拘急,甚者卧床不起。本病多发于中老年人,男性多于女性。
    本病相当于现代医学某些锥体外系疾病所致不随意运动,如震颤麻痹、舞蹈病、手足徐动症等,凡出现以头部及四肢震颤、抖动为主要特征的病证,均可按本病论治。
    病因
    1.风痰阻络、气血不通
  素体肝肾阴虚,郁怒伤肝,肝风内动,风痰瘀血阻滞经络,气血不通,筋脉失养,头部动摇,肢体拘急僵硬或颤摇不已;风痰瘀血阻滞脑络,则见头晕、视物模糊之证。
    2.气血亏虚,筋脉失荣
  饮食不节,内伤脾胃,或肝郁脾虚,气血生化乏源;或房劳、思虑过度,精血亏耗,筋脉失养,则肢体颤抖、倦怠、乏力,头晕眼花。正如《医宗己任编·颤证》所云:“大抵气血俱虚,不能荣养筋骨,故为之振摇,”
    3.肾精亏耗,髓海不足
  年老体衰,或先天禀赋不足或房室不节,肝肾之精血亏耗,髓海空虚,神明失养,筋脉失约,则肢体麻木、拘挛,甚则颤抖不已,久则痴呆健忘。
    4.痰热动风,扰动筋脉
  七情不遂,肝火炽盛,阳化风动,风火痰热,扰动筋脉,筋脉失司,发为肢颤动摇,胸脘痞闷,头晕口干,苔黄腻,脉滑数之证。
    综上所述,本病多由年老体衰,或先天禀赋不足,加之七情不遂,饮食不节,房劳过度,致肝、脾、肾三脏功能受损,气血乏源,髓海空虚,筋脉失司所致。病位在脑髓、筋脉,病理性质当属本虚标实,本于肝肾、气血亏虚,标属风(内风)、火(肝火)、痰(湿痰、热痰)、瘀(瘀血)四端为患。临床多见虚实夹杂之证。发病之初,以肝风、痰浊、瘀血等标实相互兼见;病久则肝、脾、肾三脏亏损、正虚与邪实并见,此时病势转重,缠绵难愈,且易变生他证。因此,以预防为主,并积极防止中毒、中风、颅脑外伤等的发生,对颤证防治有重要意义。
    疑难剖析
  (一)治疗难取速效,且易于复发
  本病起病缓慢,呈渐进性加重,且好发于中老年人,初病正气不衰,邪气尚浅,治疗及时,疗效尚佳,然每因劳累,情志不遂等因再次复发。每次复发则症状较前加重,治疗难度也相应增加。若起病即见肾精亏损,真阴亏耗之表现,或先天禀赋不足而在青壮年发病者,多难根治,且预后亦差。此为本病难治原因之一。
    (二)病机转化错综复杂
  颤证在风、火、痰、瘀、虚诸因素相互作用下形成并渐进加重。初病以肝风、痰浊、瘀血为主,正虚不著。痰浊、瘀血与肝风可同时相兼为患,亦可以风、痰为主,兼见瘀血;又可以风、瘀为主,兼见痰浊;风痰可以致瘀,瘀血可以化痰,痰热即可动风,瘀血亦可以生风而相互转化。若病情迁延,风盛于内,痰瘀为患,气血阴精亏损,邪气渐深,转化为痴呆、健忘之病证,进一步发展为气血衰败,肝脾肾益损,终成不治。
    由于其病机变化及其复杂,不同病变阶段,各种病理因素兼见错杂,临证则较难准确辨治,为本病被称为疑难病的重要原因之一。
    (三)涉及病种较多
  本病原发者涉及西医学的锥体外系疾病,如帕金森综合征等一大类疾病。继发者,可由温病、中风、中毒、颅脑外伤等而致,病情轻重不一,病因及病机差异较大,很难统而治之必需针对其特殊性,灵活地辨证施治,方切于临床,行之有效。这样就相应增加了临证施治的难度。
    辨疑思路
  本病好发于中老年人,起病较缓,成渐进性发展,不能自行缓解,严重者可导致痴呆。凭典型临床表现鉴别诊断并非难事。然由于其病机复杂,风、火、痰、瘀、虚常相互兼见,相互影响,错杂为患,临证若非详辨病候,精选方药,则难以取效。
    (一)辨标实,当重内风、瘀血
    《素问·至真要大论》谓:“诸风掉眩,皆属于肝”,说明本病与肝风关系尤为密切。从临床来看,内风(肝风)为患常常贯穿于本病之始终。而导致“内风”之病机各异。如肝肾阴虚,水不涵木;气血亏损,血虚生风;肝火内盛,阳化风动;痰热动风等。应根据其兼证表现,详加分辨。
  其次,颤证亦多兼瘀血。源其因有肾虚致瘀,肝郁致瘀、气虚致瘀、气滞致瘀、痰阻血瘀之别。瘀血证候当有面色黯黑、舌质紫候或有瘀斑,舌底或有瘀丝、瘀点、舌下脉络粗张,脉细涩,或肢体疼痛,痛处固定不移,或肢体麻木不仁等。
    (二)察本虚,当分阴虚(血虚)、气虚
  颤证多属虚实夹杂,本虚则以气血亏虚与肝肾阴虚最为常见。其血亏虚者,有气虚导致血虚,或阴血暗耗,气失所附,气血同病;肝肾阴虚者多由年老体衰,房劳过度,或先天禀赋不足所致。如先天禀赋不足,年轻时发病,其症状较重,预后较差。
    (三)辨痰,当分湿痰、热痰
  痰为本病病理因素之一。辨痰尤以脉舌为凭。湿痰者,多有痰色发白、肢体麻木酸、舌苔白腻、脉滑等见症;兼见黄腻苔、脉滑数者属实;阴虚火旺,虚火灼津为痰者,痰多色灰,质黏难咯,舌绛少苔,脉弦细数。又有瘀血阻络,致瘀痰为患者,亦应详辨。
资料来源:北京弘医堂





































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