张**男50岁于2011年1月12日因口渴一病求治于余。自述口渴已月余近几日加重。白天不怎么渴晚上渴盛。一个晚上要喝三暖瓶水仍不解渴。前些日子曾服过六味地黄丸无效且有加重之势。我问其口渴喝凉水舒服还是喝热水舒服，曰：热水。观患者体胖腹大面黑，舌淡红苔薄白。六脉沉迟寸关弱。据此余断为：肾阳虚，气不化水津不上呈。为其书方如下：熟地20、生山药15、山萸肉15、麦冬10、北五味10、乌梅10、白芍20、丹皮10、云苓15、桂枝10、附子6、补骨脂15、黄芪20、砂仁6、甘草6    三副。服后患者反映有效要求再服。余诊其脉观其舌和前出入不大，思之患者体态丰腴，脉象沉迟无力是体内一气周流淤滞严重所致。于是在前方中加入生白术、半夏、柔四逆散。方为：生白术15、茯苓15、半夏10、白寇6、陈皮10、熟地20、生山药15、山萸肉15、麦冬10、北五味10、乌梅15、白芍10、百合15、桂枝10、黄芪20、附子6、补骨脂15、甘草6    三副。本以为这次服后效果会更好谁知患者说效果不好。后来患者在医院被诊断为糖尿病在我们当地的一个小诊所吃了几副药后不渴了。其方为：生地15、生山药15、山萸肉15、丹皮15、麦冬15、五味子8、地骨皮20、沙参15、玉竹15、花粉15、黄柏15、当归15、西洋參8、炙甘草6、枸杞子15、丹參20、菊花15、川芎15。
对于此案我一直想不明白为什么我辨证论治据脉用药无效，别人辨症论治，据病用药反而病好了。请各位老师谈谈你们的看法。

－－－－－－－－－－－不知道这位患者晚上是否还有潮热烦躁等病征，如果有，愚以为那是肾阴虚。阴虚日久，阴不敛阳，即使到了晚上肾阳仍无法回归肾阴，而出现烦渴、潮热等现象。六味地黄丸诚然滋肾阴，可针对阴虚日久并其它症状则不宜单用，以其纯滋阴利水，而无行气之品，其滋腻使机体出现“拒药”现象而致症状反而加重。君方中虽有滋阴之品，但重在补气温阳。而后方则重用地骨皮，又玉竹、花粉、黄柏等寒凉之品，重在滋阴清热，又川芎行气以不至于滋腻。所以效果较好。君意如何？
－－－－－－－－－－－你的药重在温肾阳，左路升发，他的药重在敛肺金以生水。所以左路不行，要考虑右路受
－－－－－－－－－－－回复 新安医者 的帖子

请问老师脉沉迟寸关弱能断为肾阴虚吗？
－－－－－－－－－－－患者体胖，在痰湿阻滞的情况下，是有可能出现那样的脉的。其实肾阳虚、肾阴虚含义都非常广，不能作为辨证的结论，所以您的辩证需要进一步细化。其次，在用方上，既然患者体胖，就不宜且滋阴且酸收，既然口渴，茯苓就不宜用到五钱之多……
－－－－－－－－－－－我最想不通的是为什么脉沉迟弱用一派寒凉清热之药会有效果？
－－－－－－－－－－－回复 新安医者 的帖子

不知老师对根尘老师的柔四逆散是怎样理解的？
－－－－－－－－－－－真心希望根尘老师能关注一下此案，给我解惑。
－－－－－－－－－－－可能是急者治其标吧，
－－－－－－－－－－－：生白术15、茯苓15、半夏10，，这几位好像是去水的。本阳不足，水不上承。复又途中去水。一孔之见。。。