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医临证精粹：关幼波治臌胀医案



　　关幼波，1919年～2005年。一代名医、著名中医肝病专家、首都医科大学附属北京中医医院教授。１９９０年被国家中医药管理局确定为首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，１９９１年被评为享受国务院特殊津贴的有突出贡献专家。多年从事肝病的临床及理论研究，比较全面地总结了中医治疗肝病的临床经验。关幼波教授独创“治肝十法”及“活血、化瘀、解毒”的“治黄”三要则，对慢性肝炎、肝硬化、肝胆代谢性疾病、肝肿瘤等一整套独特的治疗方法，疗效卓著，享誉海内外。关幼波教授首先把中医学术与现代电子计算机技术相结合，编制成“关幼波肝病诊疗程序”，为中医现代化作了大胆的尝试。

　　[案例一]  史某，男，22岁。
　　患者3个月前发现肝脾肿大，肝硬化，脾功能亢进而行脾切除术。近1个月来腹部胀大，有腹水，恶心，鼻衄，牙龈溢血，胸闷，腹胀，饭后胀甚，午后低热，37．5℃～38．5℃，夜间烦躁不眠，大便稀，每日行4、6次，小便黄少。腹部膨隆，腹围86cm；腹水征明显，下肢不肿。化验室检查：黄疸指数6U，胆红素0．3mg％，球蛋白 2．55mg％，舌质红，脉弦数。
　　中医辨证：阴虚血热，肝郁抑脾，运化无权，中焦水停，以致腹满便泻。
　　治法：养阴凉血，柔肝理脾，行水利湿。
　　处方：银柴胡3g，青蒿4．5g，白薇10g，赤白芍各10g，地骨皮10g，丹皮10g，生知柏各10g，秦艽12g，白茅根30g，连翘15g，白僵蚕10g，蝉蜕10g，鳖甲10g，生牡蛎18g，炒枳壳6g，川朴4．5g，泽泻10g，茯苓皮20g，猪苓10g，冬瓜皮子各15g，葫芦18g，鲜水葱24g。
　　以上方为主，随症略有加减，共服药54剂，患者腹泻渐止，鼻衄明显好转，食欲正常，体温平稳，查腹水消失，腹围65cm，肝未触及，复查黄疸指数5U，胆红素0．7mg％，麝浊8U，脑絮(－)，高田氏(－)，白蛋白2．89g％，球蛋白1．70g％，出院门诊继续观察。
　　[评析] 本例为肝硬化行脾切除术后，由于内热久蕴，又因手术伤阴耗血，而致阴虚血热，故见低热、衄血、烦躁不眠、舌红等，又由于运化失常，水湿停聚而为臌胀。在这种阴虚与水湿并存的情况下，医者取清骨散合青蒿鳖甲汤之意，旨在养阴透泄阴分之伏热，加用既能清虚热、又不伤阴的利水药物以渗利水湿，较好地处理了阴虚与水湿的关系，使阴复热退，水利胀消。

　　[案例二]  周某，男，28岁。1963年2月27日初诊。
　　主诉：浮肿，乏力，胁痛纳差1年半。
　　患者自1961年下半年开始，自感两侧下肢轻度浮肿，疲乏无力，1962年2月曾查血发现肝功能异常，谷丙转氨酶200U，麝浊12U，脑絮(++++)，1962年9月以后症状加重，纳食不香，肝区虚胀隐痛，恶心乏力，下肢浮肿，尿黄，肝在肋下二指，复查肝功能，谷丙转氨酶500U，麝香草酚浊度试验19U，脑磷脂絮状试验(++++)。住院治疗，经保肝治疗，症状及肝功能均见好转，1962年12月出院，1月后症状重现，肝功能又恶化。逐渐出现面色晦暗，无黄疸，面部及手掌出现蜘蛛痣，肝在肋下触及，脾在肋下1．cm，中等硬度，有轻触痛，两下肢有轻度可凹性水肿。肝功能：谷丙转氨酶正常，麝浊6U，脑絮(+++)；血常规：白细胞3．2×109／L，血小板79×109／L；蛋白电泳：球蛋白29．5％；酚四溴钠试验：30分钟15％；肝穿刺病理证实为结节性肝硬化。食管造影：食管下端静脉曲张。住院2月余，经保肝治疗，症状未减，遂来医院门诊。舌苔白、舌质红，脉沉细滑。
　　辨证属肝肾阴亏，脾失健运，气虚血滞，瘀血阻络。治以滋补肝肾、健脾补气、养血柔肝、活血通络法。
　　方药：黄芪15g，白芍30g，女贞子15g，党参12g，菟丝子15g，川断15g，木瓜12g，阿胶(烊化)9g，白术9g，地榆15g，茵陈15g，藿香6g，蒲公英15g，地龙9g，香附9g，小蓟15g，乌梅炭3g。
　　以上方为主稍有加减，连续服药4个月。
　　1963年6月22日曾换方如下：
　　生黄芪30g，当归12g，生地15g，鳖甲24g，何首乌30g，白芍30g，青蒿12g，黄连6g，败酱草9g，延胡索9g，木瓜12g，地榆15g，茵陈15g，小蓟15g，乌梅9g，生甘草3g。
　　直至1965年底均以上两方为主加减治疗，症状好转，肝功能逐渐恢复，两次食管造影复查，证实静脉曲张已消失。1966年以后中断服药，1970年5月复查食管造影仍未见静脉曲张，继服中药门诊观察。
　　[评析]  本例发病较为隐匿，虽自感浮肿、乏力、胁痛、纳差，详细发病日期已无法可考，一年多以后，始查肝功能得知有异常。症状及肝功能损害逐渐加重。本例治疗关键在于掌握其病理实质，决不是活血破瘀、消克伐肝之剂所能济，相反过于攻伐，则犯“虚虚实实”之戒，使肝脏更加硬化，甚至引起食管静脉破裂大出血，所以关幼波教授一再强调以扶正补虚为主，仍以益气健脾养血治中州为要害，促进消化机能，使病人能够开胃进食。因为“药补不如食补”，后天水谷充沛，则五脏六腑始能得养，继而养血柔肝，肝脏阴血充盈，则坚自削而柔润，功能始能恢复；所以，当归、白芍是关幼波教授治疗肝硬化最常用的养血柔肝之品，气足能以行血，阴血足则脉道充，气血相助相成，则瘀血去络脉通。所以虽见肝脾肿大、食管静脉曲张，查其方药，仅用鳖甲养阴软坚，地龙活血通络，制方之妙，寓于其中。本例因兼见血热未清，瘀血阻络而有蜘蛛痣，故用生地、黄连、小蓟、地榆凉血解毒。
　　本例的治疗过程，基本上反映了关幼波教授对于早期肝硬化治疗的基本看法，也就是抓住气虚血滞的病理实质，并根据肝脾肾三脏实质损害的情况，进行调整。由于脏器实质性损害所带来的功能性障碍，以扶正为主是其特点，并针对余邪羁留情况，分别佐以祛邪之品，禁用克伐攻逐以避免损伤正气。有时因邪正交争，正虚邪衰，余邪甚微，仍可全用扶正，正盛则足以御邪。

　　[案例三]  刘某，男，49岁，初诊日期：1972年4月4日。
　　患者自1963年2月患无黄疸型肝炎，多次反复。1970年10月以来，肝功能一直明显异常，持续已达1年半之久，最近一次肝功能化验结果：谷丙转氨酶350U，麝浊18U，麝絮(+++)，血小板8．4万／mm3。白球蛋白比值：2．86／3．14，诊为早期肝硬化。曾服用中西药，症状及肝功能化验无显著变化。
　　1972年4月4日来医院门诊，当时见：面色黄白无泽，气短乏力，全身倦怠，纳少，腹胀，便溏，两足发凉。
　　舌象：舌苔白，舌质淡。脉象：沉细无力。
　　西医诊断：慢性肝炎，早期肝硬化。
　　辨证属脾肾阳虚，气虚血滞。治以温补脾肾，益气养血柔肝。
　　方药：生芪30g，淡附片10g，焦白术10g，党参12g，香附10g，杏仁10g，橘红10g，白芍15g，当归15g，紫河车12g，茵陈15g。
　　治疗经过：此方服用1个月后，症状有所好转，两足转温，腹胀轻减，大便仍稀，食纳渐进。复查白蛋白3．42g％，球蛋白 3.12g％，其后仍服原方，改生芪为45g，继服2月之久，复查肝功能：白蛋白3．40g％，球蛋白3．12g％，至1973年1月复查白蛋白3．16g％，球蛋白2．82g％。后将生芪改为60g，淡附片用至15g，服至1973年5月，复查白蛋白为3．36g％，球蛋白为2.3g％。至1973年8月结束治疗时，查白蛋白为3．85g％，球蛋白为2．13g％，谷丙转氨酶正常，麝浊8U，麝絮(+)。患者食欲好转，二便正常，但易疲劳，睡眠欠安，舌净脉沉。
　　[评析] 本案西医诊断为慢性肝炎、早期肝硬化，关氏依据其倦怠便溏、两足发凉、脉沉细无力等一派虚寒之象的特点，辨证为脾肾阳虚，气虚血滞，用健脾温肾、益气养血柔肝之法，前后调治一年余而获痊愈。
　　本案在肝功能损害严重、白球蛋白倒置等情况下，坚持以中医理论为指导，辨证施治，合理用药，从而比较顺利地改善了临床症状，使肝功能得到恢复，充分体现了中医辨证在肝病治疗上的重要性、优越性。关于白球蛋白倒置的问题，关氏认为这是肝肾实质性损害，相当于中医气血亏虚。所以治疗多从补气血、益肝肾入手，同时根据其阴阳病位的不同，酌情配用相应的血肉有情一类药物，如紫河车、阿胶等，从而有助于提高和调整血清蛋白。

　　[案例四]  许某，男，27岁。
　　主诉：1年来腹渐胀大，下肢浮肿，尿少，尿色茶红，经常鼻衄。化验：黄疸指数5U，胆红素0．4mg％，麝浊5U，麝絮(+)，高田氏反应(+)，血浆蛋白3．41g％，球蛋白1．89g％。西医诊为肝硬化腹水。
　　诊查：气短乏力，食欲不振，左胁下端时有疼痛，腹胀，肢浮肿，溲黄尿少。舌质暗淡，苔白，脉象沉细。
　　辨证为气血两虚，肝郁血瘀，水湿内停。治补气养血，理气活血，佐以利水。
　　处方：黄芪30g，丹参15g，醋柴胡4．5g，当归12g，杭白芍15g，杏仁10g，橘红10g，香附10g，郁金7．5g，丹皮10g，红花6g，泽兰15g，牡蛎15g，木瓜12g，牛膝10g，木香3g，砂仁3g，生姜皮3g，大腹皮子各12g，通草3g，薏苡仁12g，葫芦15g，冬瓜皮子各12g，车前子12g(包)。
　　以上方为主，后随症略有加减，共服药3个月。药后除偶有齿龈出血外，已无任何不适，食睡二便均正常。查体：腹水征消失，腹围80cm，脾大如前，肝未触及，下肢不肿。化验：黄疸指数4U，胆红素0．8mg％，麝浊3U，麝絮(-)，高田氏(-)，血浆蛋白3．54g％，球蛋白2．16g％。出院门诊观察，继续治疗。
　　[评析]  臌胀腹水之病多是久病迁延而成，虽有实邪，正气必虚，虚实夹杂，难求近功。本案病者患病一年，腹水之外且有气短乏力、食欲不振、舌淡脉细等症，其虚象甚著，故不可遽用攻伐，而当扶正与祛邪兼顾。且肝病日久，气血必不能畅达，而兼气滞血瘀之变。关氏以补气养血、理气活血、佐以利水为法，深得标本兼治之旨。方中用黄芪、当归、白芍之类，补气养血，扶其正气；柴胡、丹参、香附、郁金之类，理气活血，调其脏腑；佐以大腹皮子、冬瓜皮子、车前子之类，逐其水邪。不侥幸一时之效，方能以三月缓工克经年顽疾。D2