作者：叶世龙

　　
痤疮是青壮年人反复发作的毛囊皮脂腺慢性炎症性疾病，以颜面、颈项、胸背部出现紫红或米色丘疹，渐渐红疹顶端变黑，可挤出黄色脂栓为特征。笔者在临床实践中通过反复观察发现：面部痤疮的分布部位，与特定脏腑的经络在面部循行部位存在着有机联系，不同部位的痤疮，基本反映了相关经络所系脏腑的病变，颈项、胸背部亦不例外；痤疮的颜色、形态在一定程度上可反映其证候性质。临床根据其生长部位、颜色、形态进行辨证，以清热泄浊、祛瘀散结为大法，以自制土茯苓汤（土茯苓、皂角刺、苦参、刺蒺藜、赤芍、牡丹皮、炮甲或制乳没、大黄、泽泻、山楂)为基本方，随症加减冶疗，收效颇佳。

　　
一、两颊红疹，或兼面垢者，手足阳明热炽，治宜清泻阳明。
　　
痤疮生于颧颊者居多，常常两侧对称分布，丘疹如米粒样，或疏或密，或融合成片，若疹色红紫，或垢腻溢面者，患者十之八九有口渴，或口臭，便秘，溲黄，舌脉一般变化不大。笔者凡遇此证，皆从阳明热炽论治。阳明统手大肠经与足阳明胃经。手阳明大肠经绕肩背，其支者从缺盆上颈贯面颊。足阳明胃经虽不循行于面颊，但其支脉环行面颊四周，与手阳明经相交，且其直行者从缺盆出体表，过胸壁，沿乳中线下行，其经气流注自然相互影响。阳明乃多气多血之经，其为病极易从阳化热，出现热盛证。痤疮患者年值少壮，气血充盈，血热偏盛，热yin于经，则循经上炎面颊、胸背之浮络，郁遏玄腑而生痤；热积于腑，则消烁津液，致口渴、口臭、便秘、溲赤；热与脾湿相搏，循经熏蒸于面，则垢腻漫溢。故治疗宜清泻阳明里热，佐以凉血活血，消肿散结。用药在土茯苓汤的基础上，加二花、桑叶之属。
　　
需说明的是，痤疮患者之因于热者，并非风热外伤，即使辛热灸煿、酒酪肥甘，亦不过滋生热浊的诱因而已，却非致病之本，根本乃自身体质雄健，阳气偏旺，血热充盈于面颊、胸背浮络，郁遏玄腑所致。
　　
或问：手足三阳经均行于面颊，何以独言阳明热炽？诚然，从脏腑经络的相关性而言，手足太阳与少阳经脉皆与面颊痤疮有直接或间接联系，尤其手太阳小肠经、手少阳三焦经、足少阳胆经皆有多条支脉交汇于颊部，且其病理变化亦与之在原理上相通。其初，笔者曾就生于颊部的痤疮，包括以颊部密集、余处稀疏、疹色红紫者，分别予清疏太阳与少阳郁热的方药，疗效不佳，而予清泻阳明里热之剂，则效立见。基于疗效是反证辨证论治正确与否的唯一依据的考虑，姑且以阳明热炽统括其病机，至于组方遗药，在清泻阳明方药中兼佐清疏太阳少阳郁热之品，则自然有相得益彰之妙。

　　
二、疹色紫暗，生于唇额者，厥阴肝经郁热，治宜疏肝泄热。
　　
丘疹紫暗，生于唇周或前额，或唇额俱生者，患者常有心烦易怒，失眠多梦，口喝，或纳谷不馨等症；在女子尚有痛经，上唇青紫，月经愆期，经行夹瘀等象。前者系肝经郁热，经气升泄太过，心神被扰；后者乃气机郁结，因郁致瘀使然。盖足厥阴肝经连目系，出于额，与督脉交汇于巅，其分支从目系下颊里，环唇内。故唇额生痤而色紫者，当责之肝经郁热。当然，仅以肝经郁热释其病机，理论上讲,似欠完善。因为月经失调、失眠多梦，与冲、任、督脉功能失常亦有相关；且在经脉循行上，三者均起于胞宫，上行环口唇，沿面颊至眶下，女子唇颊生痤者，自然难脱其累；上唇又为子处，月经失调者每见青色。故无论解剖生理还是病理皆与唇额痤疮相缕属。然就临床实际而言，唇额生痤证如上述者，其病机关键总在肝经郁热，即便与冲、任、督脉功能失调有关，亦是因之引起，予清泄肝经郁热之剂，其证即平。从辨证论治应抓主要矛盾及矛盾的主要方面的角度考虑，姑且舍却冲、任、督脉而独言肝经郁热，以提挈纲领,亦未必偏颇。至若治疗,则宜清泄肝经郁热,凉血活血散结。药以土茯苓汤加疏肝宁神之品。肝郁症状明显、内热不盛者，亦可以丹栀逍遥散化裁治之。

　　
三、垢疹满面，甚则溢脓者，腻浊热毒交蒸，治宜清泄浊热。
　　
部位局限的痤疮辨治较易。然而，临床有许多患者痤疮并非局限于某一特定部位，往往满面泛生，甚至侵入发中，蔓延颈项胸背，疹色红紫，日久失治易形成脓栓，面垢，抹之粘手，瘙痒，口渴，便秘，溲赤，舌苔黄腻或白厚，脉弦或滑。这类病证虽然仍在上述一、二条范畴之内，但由于病位广泛，很难以某一脏腑经络之病理变化来统括其病机，为简明起见，笔者采用病因辨证，将其归结为腻浊与热毒交蒸，治以清泄浊热，仍以土茯苓汤随症化裁。痤疮患者多有浊热郁遏的病理变化，笔者常取土茯苓、皂角刺、苦参、刺蒺藜、皂荚、生山楂治之，有较好的清热除湿、涤脂降浊作用，这些药物合用功效相协。
　　
便秘是浊热内蕴的主要原因，二者常常互为因果，彼此影响。通腑可去结，亦可使浊热从肠道下出，犹上源积水，必藉疏瀹下流以泄之。故笔者一见这类患者，皆短期使用大黄，有实去实，无实泻其浊热。
　　
至于痤疮经久失治，浊热郁蒸，酿毒化脓者，可在土茯苓汤中加蒲公英、地丁等清热解毒、消痈散结之品，其效亦佳。

　　
四、疹色米白，或呈淡紫者，腻浊蕴积中焦，治宜涤痰降浊。
　　
上述前三条皆为热盛或浊热俱盛之痤疮证治，其显著特征是疹色红紫，甚则化脓，并见热实或浊热之象。但不是所有痤疮患者一概如此，也有部分患者丘疹如针帽大小，色乳白，或面肤油腻，舌苔白厚，无口渴、便秘等热实证候。此乃腻浊蕴积中焦，泛溢头面使然。治疗自然不宜前方，需另创新法，予燥湿化痰，涤脂降浊，可用二陈汤、平胃散加减治之。笔者体会，疹色乳白的痤疮较之红紫者难治，治疗时间亦相对较长，个别患者甚至罔效。揣度病因，可能与病毒感染有关，故治疗需辨证与辨病相结合，酌选板蓝根、蛇舌草之属，以增强免疫功能，抑杀病毒和病菌。
　　
又有患者面疹色红，但病机却属痰湿中阻、腻浊上泛者，仍应以燥化痰浊为法治之，不得以疹红属热而予清热泄浊。否则，苦寒滋其湿，腻浊益甚，病必不愈。

　　
五、紫斑疤痕，融合成片者，腻浊痰瘀凝结，治宜软坚散结。
　　
痤疮经久不愈，或局部脓性丘疹反复损害，易形成紫斑、浅凹疤痕、脓疱、囊肿、结节，甚至瘢痕疙瘩。此乃腻浊壅遏颜面，郁久酿痰化热，热积肉腐化脓，损伤患处浮络，以致气滞血瘀、痰瘀凝结而成。其病往往积年累月，其治自难顷刻收效。轻浅之证，有望旬日至月余而愈；沉痼之疾，常需数月乃至半年之期。治疗总以软坚散结为主，制方围绕腻浊痰瘀病机，仍可从土茯苓汤灵活化裁。