喉诊与临床
江阴市中医院 夏奕钧
喉诊，即观察咽喉，在诊断喉科疾患之外，对内科诸证也常是辨证上的重要依据之一。咽喉为肺胃之通道，心、肝、肾、胃诸经遍络于咽喉。因而不论是外来之邪热，或是内生之火，火热蒸腾，均可从咽喉部明显充血或灼热疼痛等反映出来。临床上我常观察咽喉有无明显充血，从这一征象起点，初步就可测知其为火热性质的证候，继而与各种病种、病程以及全身脉症等相参，加以综合分析，探索其机理，属何脏腑所主，以分辨其是热郁，还是火盛或是阴虚等不同证候，为治疗提供依据很有裨益。
外感咽红——热郁肺经为多
从临床看，咽喉明显充血，见于外感病初起，多为风热上侵，热郁肺经，尤以肺胃素有积热而感邪者最易出现。因之，咽喉红赤肿痛为风热
感冒中常见的兼证之一。基于“上感”每可诱发各种病变，常见的如支气管炎、肾炎、病毒性
心肌炎等。临证时，凭此征象，不但借以辨认所感病邪的属性是风热，更重要的，对“上感”所诱发的多种病变，藉以抓住病理变化中的主因，在于热郁肺经。因“上感”
咳嗽不已，有的热郁痰阻、肺气失宣而引起，外感病中出现
心律失常，有的因肺热内迫伤及心脉所致；至于肾炎发生，有的由于肺经郁热下迫伤肾，引起气化功能障碍，出现
水肿，尿液异常。证之临床，上述病的早期，如在证候中出现咽喉明显充血，辨证属于热郁肺经者，尽管病种不同，均可采用
银翘散为主方，微辛微苦，清开上焦，每可收到轻可去实之效。但在具体运用时，应注意到病邪传里，里热较盛，对兼痰阻等情况。随着病变不同配合相应的药物。如肺卫症状不明显，方中仅选
银花、
连翘、牛蒡、
桔梗、
杏仁等微辛微苦以清撤上热。里热重的，酌加栀、芩、
板蓝根，甚则可加入连、柏等。痰阻的，可选用象贝、
橘红、
栝楼、
郁金等。再随症选药如咳嗽选配
前胡、
百部等，心律失常选配
丹参、
茯苓、
远志、
枣仁、
珍珠母等，肾炎则选配生苡仁、
滑石、茯苓、
泽泻、
车前子等。盖肺主气，司治节，开泄上焦而侧重清里，则有利于肺气之通畅，使热郁之邪，从内外分解，上下分消，随之也改善了心与肾的功能活动。正如《素闻*阴阳应象大论》说：“其高者因而越之”，实具至理。
内火咽红——肝
胃热痛当辨
肝阳易亢，胃气独盛，肝与胃为病均多火热证候。咽喉明显充血，在内火病变中，多见于肝与胃诸病，一般有火盛与郁热两类。从临床看，肝旺气盛，化火载气上逆而胸胁胀痛，胃火炽盛蒸浊上泛而舌苔浊腻等证，虽有明显脉证可稽，如脉弦大、心烦、口渴、舌红、尿赤等症状，但咽喉红赤
灼痛，对于鉴别肝火与气滞或胃火与湿浊方面仍然是一个重要的佐证，可与其他脉证相合参。治疗时应着眼清泄，使火降气平，胀痛自除，热泄浊行，苔浊自化，不致拘泥于气滞，或湿浊方面，而漫用香燥行气止痛，或燥湿化浊。盖肝火常由气郁所化，又多与气滞同见；胃热每因湿蕴而生，又多与痰湿共处。肝脉布胁肋，
胁痛多为肝病，若证见胁痛、气闷不舒、脉弦、苔薄，且有咽喉红赤者，则气滞本经，火郁于中。胃居中脘，脘痛多为胃病，若证见脘中胀痛，呕恶、脉滑、苔浊腻，且又咽喉红赤者，则湿浊外阻，热伏其间。此等证虽火热匿居，但往往为气滞或浊阻所蔽，证无可参，脉无可辨，唯有细察咽喉，红赤者即其本质，故能有助于认清证情，而为辨证上重要一环。
阴虚咽红——虚实错综可循
阴虚者，咽喉每多呈现慢性充血，色潮红娇嫩，伴有咽干症状。此症多与肾、肺、胃有关，肾主五液，火为阴虚之变，主病在肾。又因肺为水之上源，胃为津液之府，若
肺胃阴伤，虚热上蒸于咽，也常可兼有这个症状。且久病累肾，肾阴亦必暗伤，故每见肺肾同病。若咽部红赤灼痛，而无外感形证的，其
肾阴虚则一，而心肝之阳亢盛，为阴虚火亢之证。在
心肾不交的
遗精，失寐证中常可见到。及或
肺痨后期见此，为水涸金消，俗称“烘烟囱”，病已不救。总之，咽喉慢性充血，阴虚是其基本病理，阴伤轻者，病在肺胃，阴伤已甚，则在于肾。多涉及心与肝。因此，在辨证时，可用以测知患者的素质，更重要的是，在诸虚证候中，用来测知阴气耗伤程度，作为鉴别诊断的指标。如遗精与多尿，既可见与肾阳不足，也可出现于肾阴亏虚，相火偏旺。证见咽喉潮红或红赤而痛，便可确诊为
阴虚火旺，火动于内，精液不摄，治用滋阴降火，固摄肾精，不宜选用助阳温摄之剂。又如脘痛，既而痛甚，痛而喜按，纳而痛缓，体疲、脉弱等症，又出现咽喉充血，则此症不特胃气已虚，而且胃中之阴亦伤，是属络虚之病，治疗上只宜参芪草合
乌梅白芍等为主，酸甘相合，益气生阴，以养胃络，切不可纯用甘温建中或香燥流气之剂。总而言之，诸如此类，不胜枚举。
同时，还必须说明，咽喉充血，也不尽属于火热病变。若下极阴寒，真阳上越，在咽喉部也会呈现红赤如朱，应与阴虚火旺相区别。就内伤杂病说，真阳上越咽红的临床特点是：1.本病多由过用滋阴清利而致，欲以养阴，反而伤阴；2.咽红多突然发生；3.具有其他阴寒指证。故细心体察，不难分辨。
结语
观察咽喉充血，祖国医学早在《
伤寒论*少阴病》里就有以咽痛为主证，辨证施治的论述。早年我在朱莘农业师的启发下，重视喉诊辨病，通过时间体验，对辩证上确有帮助。临床上，咽红不仅用于外感热郁肺经的辨治，而且对于内伤虚实不同病证亦有辅诊作用。实火咽红疼痛，以肝胃火热郁结者居多，虚火以
肺肾阴虚为主，每兼心肝火旺之证。此外，还有真阳上越的咽红等，往往诸症错杂，凭此一症而明真伪，以判寒热。但是，应该认识到，这一局部征象，只能作为辨证的起点，不能孤立地对待。否则，就要产生胶柱鼓瑟、刻舟求剑的
盲目性。
本文来自黄煌先生在经方沙龙论坛发表的帖子。
－－－－－－－－－－－呵呵，这真是大家最容易忽视的问题哦
－－－－－－－－－－－辛苦!
