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脉法精微:中医问诊单
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
根据提示认真填写,字迹要工整。可另附页详细说明。
1、请详细填写下列条目——
性别:  年龄:  职业:  婚否:  身高:  cm 体重:  kg 肤色 
籍贯:  现住址:               联系电话:

现在主要症状:  
主症特点(哪些条件可使症情加重或减轻?相关伴随症状。):
   
发病经过:

西医病名:   

发病季节:

发病原因:
  
是否长期用过激素:   是否大量用过消炎药:   是否做过手术:  

面色:(与平常是否不同?红,黄,白,黑,青,有无光泽?):  
眼象:(白睛颜色:色青,色黄等,有无血丝?有无瘀斑?有无黑点?有无干涩,胀感,眼下颜色):
舌象:舌质颜色(红,淡红,淡白,深红,紫红,青,紫,是否有瘀斑瘀点?舌尖红,舌边红):  
舌体:(瘦,胖,舌边有无齿痕,舌体是否干燥?湿润,适中):   
舌苔:(厚,薄,黄,白,黑,腻,腐,或有无苔?或有无裂痕?或是否光洁如镜?):  
脉象:(按病历本直接写上即可,非专业人士也可以按下面稍作选择。)  
左:寸 关 尺(次数,有力,无力,粗,细,浮,沉,迟,数,松,紧,是否有停顿)  
右:寸 关 尺(次数,有力,无力,粗,细,浮,沉,迟,数,松,紧,是否有停顿)   
脉诊参考

2、请选择下列身体部位所出现的症状:
【提示:凡是分泌物(包括汗液,尿,痰,脓,涕,月经,白带等)填上其颜色,质(稀与稠,粘与否),量(多,少),气味。疼痛性质包括:(胀痛,刺痛,酸痛,沉重痛,牵掣痛,麻痛,放射痛,灼痛,冷痛,热痛,走窜痛,隐隐作痛,绞痛,疼痛得热缓解,得冷缓解等)】  
出汗情况(有,无,少汗,多汗,白天汗,醒时出汗,睡后出汗,出汗时伴发热?活动时出汗?):  
部位(全身,头汗,手足心汗,心汗,半身汗):  
耳(鸣,聋,痒,痛,左,右):   
目(红,肿,痛,青,黄,血丝,瘀斑,黑点,干涩,昏花,眩晕,流泪,左,右,眼下颜色):   
口(口干、渴否?口苦?口腻?口甜?有无泛酸?有无异味?溃疡否?肿痛否?睡时是否流口水?):   
呕吐(有,无,食入即吐,早上吃晚上吐,晚上吃早上吐,呕吐为未消化食物?酸水,干呕而不吐):  
鼻(不通,流涕,左孔,右孔):  
咽(干,痛,痒,吞咽困难):   
胸(满,闷,胀,痛,热,凉):  
乳(胀,痛,增生,肿块,左,右):  
胁(胀,痛,热,凉,左,右):   
腹(肿,胀,痛,满,硬,凉,热,喜按,拒按,喜冷,喜热,有无膨隆,腹部有无静脉曲张,有无肠鸣音):   
外阴(肿,胀,痛,热,凉,如烧,坠胀,挛缩):  
心(烦,悸,慌,紧,痛,凉,热,跳快) :  
心下(满,堵,胀,烧):   
胃(胀,痛,满,酸,凉,热,疼痛性质):  
头(痛,晕,麻,木,昏,沉重,在头顶,两太阳穴,后枕部,前额部,全头):
项(僵,痛,酸,重,胀):  
肩(痛,凝,酸,麻,胀,凉,热,左,右):  
臂(痛,凉,热,酸,麻,左,右):  
手(凉,热,干燥,出汗,麻,抖,左,右):  
背(痛,酸,重,麻,胀,凉,热,左,右):  
腰(酸,重,痛,麻,凉,热,胀,左,右,中间):  
腿(痛,酸,重,麻,木,肿,胀,凉,热,僵,软,左,右,内,外):  
膝(痛,肿,胀,酸,麻,凉,热,软,骨痛,左,右):   
足(痛,麻,胀,凉,热,,左,右):  
足跟(痛,凉,热,麻,胀,左,右):   
足趾(麻,痛,胀,凉,热,左,右,部位):
3、请选择与下列项目对应的身体状况——
饮(多,少,喜凉,喜热,喜温,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜):   
食(多,少,喜米,喜面,喜粥,喜油腻,厌油腻):  
睡眠(多,少,平时是否易困倦?是否失眠?多梦?不易入睡?或睡后易醒?时时惊醒?醒后入睡是否容易或困难?):  
大便(次数,干,湿,粘,腻,便秘,失禁,颜色,溏泻,是否成形?解时肛门有无灼热?有无不消化食物?有无虫卵?有无脓血?是否感觉总欲大便,但便出不爽?):  
小便(次数,量多,少,不畅,不禁,颜色,频数,有无血尿?有无浑浊?有无灼热感?小便时有无疼痛?通畅否?气味有无异常?尿后遗沥不尽?夜尿繁多?):   
房事:(有无  多少 阳亢  阳痿  早泄  手yin  曾堕胎)
皮肤情况(有无斑疹,斑疹颜色?皮肤颜色?有无肿胀,肿块?质地,疮,局部颜色,痒否?痛否?肤温?冷?):  
月经(周期,多,少,提前,延期,深红,黯暗,鲜红,淡红,浓稠,清稀,有无血块?有无痛经?):   
白带(有,无,多,少,白,黄,赤,腥,臭):  
胎产情况(有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?):  

4、请回答身体有如下哪些症状
发热,出汗,怕冷,怕风,怕热,哮,喘,咳,气短,有痰,打嗝,呕逆,恶心,腹泻便血尿血吐血,鼻血,牙龈出血,心烦,易恐,肢体震颤,肢体僵硬,乏力倦怠,头重脚轻,少气懒言,嗜卧,不喜卧,半身不遂,时冷时热,长期低烧,淋巴节肿大,胸骨刺痛,站立觉累,静脉曲张,骨发空,骨发热,梦遗,早泄,阳痿,不孕。
5、七情何者为重
(喜悦,愤怒,忧郁,思虑,悲伤,恐惧,惊悸)
6、过去曾服过的药物及疗效。
7、体温 呼吸 心率 血压

8、现代医学检查情况(血常规,大小便,肝肾功能,x片检查,b超,内窥镜检,CT,核磁):
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