根据提示认真填写，字迹要工整。可另附页详细说明。
1、请详细填写下列条目——
性别：　 年龄：　 职业：　 婚否：　 身高：　　cm 体重：　　kg 肤色 
籍贯：　 现住址：　　　　　　　　　　　　　　　联系电话：

现在主要症状：  
主症特点（哪些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状。)：
   
发病经过：

西医病名：   

发病季节：

发病原因：
  
是否长期用过激素：   是否大量用过消炎药：   是否做过手术：  

面色：（与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？)：  
眼象：（白睛颜色：色青，色黄等，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，胀感，眼下颜色)：
舌象：舌质颜色（红，淡红，淡白，深红，紫红，青，紫，是否有瘀斑瘀点？舌尖红，舌边红)：  
舌体：（瘦，胖，舌边有无齿痕，舌体是否干燥？湿润，适中)：   
舌苔：（厚，薄，黄，白，黑，腻，腐，或有无苔？或有无裂痕？或是否光洁如镜？)：  
脉象：（按病历本直接写上即可，非专业人士也可以按下面稍作选择。)  
左：寸　关　尺（次数，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿)  
右：寸　关　尺（次数，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿)   
脉诊参考

2、请选择下列身体部位所出现的症状：
【提示：凡是分泌物（包括汗液，尿，痰，脓，涕，月经，白带等)填上其颜色，质（稀与稠，粘与否)，量（多，少)，气味。疼痛性质包括：（胀痛，刺痛，酸痛，沉重痛，牵掣痛，麻痛，放射痛，灼痛，冷痛，热痛，走窜痛，隐隐作痛，绞痛，疼痛得热缓解，得冷缓解等)】  
出汗情况（有，无，少汗，多汗，白天汗，醒时出汗，睡后出汗，出汗时伴发热？活动时出汗？)：  
部位（全身，头汗，手足心汗，心汗，半身汗)：  
耳（鸣，聋，痒，痛，左，右)：   
目（红，肿，痛，青，黄，血丝，瘀斑，黑点，干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右，眼下颜色)：   
口（口干、渴否？口苦？口腻？口甜？有无泛酸？有无异味？溃疡否？肿痛否？睡时是否流口水？)：   
呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？酸水，干呕而不吐)：  
鼻（不通，流涕，左孔，右孔)：  
咽（干，痛，痒，吞咽困难)：   
胸（满，闷，胀，痛，热，凉)：  
乳（胀，痛，增生，肿块，左，右)：  
胁（胀，痛，热，凉，左，右)：   
腹（肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音)：   
外阴（肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩)：  
心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快) ：  
心下（满，堵，胀，烧)：   
胃（胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质)：  
头（痛，晕，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头)：
项（僵，痛，酸，重，胀)：  
肩（痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，左，右)：  
臂（痛，凉，热，酸，麻，左，右)：  
手（凉，热，干燥，出汗，麻，抖，左，右)：  
背（痛，酸，重，麻，胀，凉，热，左，右)：  
腰（酸，重，痛，麻，凉，热，胀，左，右，中间)：  
腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，左，右，内，外)：  
膝（痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右)：   
足（痛，麻，胀，凉，热，，左，右)：  
足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右)：   
足趾（麻，痛，胀，凉，热，左，右，部位)：
3、请选择与下列项目对应的身体状况——
饮（多，少，喜凉，喜热，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜)：   
食（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻)：  
睡眠（多，少，平时是否易困倦？是否失眠？多梦？不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒？醒后入睡是否容易或困难？)：  
大便（次数，干，湿，粘，腻，便秘，失禁，颜色，溏泻，是否成形？解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？)：  
小便（次数，量多，少，不畅，不禁，颜色，频数，有无血尿？有无浑浊？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？尿后遗沥不尽？夜尿繁多？)：   
房事：（有无  多少 阳亢  阳痿  早泄  手yin  曾堕胎)
皮肤情况（有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？冷？)：  
月经（周期，多，少，提前，延期，深红，黯暗，鲜红，淡红，浓稠，清稀，有无血块？有无痛经？)：   
白带（有，无，多，少，白，黄，赤，腥，臭)：  
胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？)：  

4、请回答身体有如下哪些症状
发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，心烦，易恐，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕。
5、七情何者为重
（喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸)
6、过去曾服过的药物及疗效。
7、体温 呼吸 心率 血压

8、现代医学检查情况（血常规，大小便，肝肾功能，x片检查，b超，内窥镜检，CT，核磁)：