作者：王东生 李聚生 殷文学


在血液循环系统中，心脏是血液流动的发动机，血管是让血液作定向流动的管道系统，真正发挥生理功能的是血液。它的功能是：完成两个碳氧交换，即把组织细胞代谢产生的C02带到肺部排出体外，把外界的氧从肺部吸入带给各组织供给细胞利用；把消化系统消化吸收的营养物质带到全身各组织供给利用或贮存；把细胞新陈代谢产生的终生物带到排泄系统排出体外；维持体温；维持水与电解质的平衡；运送内分泌腺产生的激素到全身进行调节；血中的抗体有免疫功能。正因为如此，不论西方医学或是祖国医学都不谋而合地把循环系统作为诊断的重点，以此来寻找用药的依据，所不同的是，西方医学是听声音，当然是心脏处的声音最清晰，在这里得到的是心脏泵血的能力，这里正常，血液循环可以认为是正常的，虽有问题也是局部的；祖国医学是用手摸的，以桡动脉处的信息最丰富，这里得到的频率、节律与心脏是一致的，也就是说这里可以反映心脏的工作状态，除此而外，还可以得到血压、血液流量、流速、血管张力、血管本身的硬度，以及血液在身体两侧的分配比例等信息，这里正常，心脏工作就正常。在这里得到的血液循环状态，体现了心脏对全身的供血能力.所以体察血液在动脉中的流动状态就是脉诊的核心.脉诊的各种力学现象就是血流动力的表现。古人在这方面作了大量的工作，留下不少文献，张仲景是其中最突出的一位。

1脉诊十大参数

《内经》诊脉只分明阳，对于脉象的描述多简单明了而不规范，如“脉尚躁盛”，“如循琅”等。仲景承前启后，把脉象分五阴五阳，使脉诊向规范化迈进。“脉有阴阳者，何谓也?答日：凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也；脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。”根据现代研究.这里所说的“阳脉”是流量大，流速快，供血多的脉象；阴脉是供血不足的脉象。仲景正是把这十种脉象作为参数，根据其在病理状态下出现的情况作为用药的依据，如：“太阳之为病.脉浮.头项强痛而恶寒。”“太阳病，发热汗出，恶风。脉缓者，名为中风。”“太阳病.或已发热.或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧着.名曰伤寒。”这是说太阳病脉浮缓为中风，浮紧为伤寒，以兼脉紧与缓作区别。

“太阳中暍者，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟，小便已.洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开，前板齿燥。若发其汗，则恶寒甚；加温针，则发热甚；数下之，则淋甚。”

依现在观点来看，此脉用了四个参数去形容其实质，弦为血管张力增大血流阻力增加，细为流量变小.芤为每搏输出量较小，不能充满血管.迟为心率缓慢，综合起来是供血不足的脉象，所以禁用汗下药。“弦细芤迟”为供血参数。

由此可见，仲景在临床脉诊时不限于十大参数，这里就出现的芤迟细就没有阴阳属性，说明仲景治学态度严谨，应用归应用，一时定不了其阴阳属性，宁可留给后人.绝不草草定案。到目前为止脉象已发展到二十八个，仍在这样沿用着，所以我们说仲景在学发展史上起了承前启后的作用。

2用以鉴别诊断

太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒；伤寒三日，阳明脉大；伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳；伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴；少阴之为病，脉微细，但欲寐也。这里脉症结合的鉴别诊断：太阳病.脉浮，头项强痛而恶寒；头痛发热，脉弦细，为少阳病：大脉为阳明病；三阳病都发热，由于发热脉都兼数，是共同点。无热恶寒是三阴病.脉浮缓而手足温是太阴病；脉微细，但欲寐是少阴病。厥阴病因其寒热错杂没固定脉象，但断其预后为“厥阴中风，脉散浮为欲愈，不浮为未愈。

3指导治则治法

3.1“脉浮紧者，……宜以汗解之。假令尺中迟者.不可发汗。”现代研究浮脉为血管顺应性增大，血管管径变粗而血流不能充满的脉象，此时血流阻力小，是以减少外周阻力以增加供血量的脉象，治疗时可一汗而解。若出现浮迟脉象，说明浮是因心动过缓造成供血不足的一种调整，若一发汗再使血液浓缩，将会造成供血更加困难。

3.2“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”这说明滑脉属阳(供血充足)是热厥，脉细欲绝属寒厥。

3.3“诸脉得数动微弱者，不可发汗，发汗则大便难。”数动微弱之脉说明动脉血管流量不足，一发汗会使体液减少，造成血将外渗.迫使肠中大量吸收水分使大便干燥，出现排便困难。“微弦为虚，不可发汗.发汗则寒栗不能自还。”微弦之脉为动脉血管中流量不足，为了维持一定血压才使血管收缩张力增加，这样勉强可以供血，一旦发汗使血液浓缩，将会使供血再次减少，能量代谢困难，出现寒战放能现象。

3.4“动气在右，不可下。下之则津液内竭，咽燥，鼻干，头眩，心悸也。动气在左，不可下。下之则腹内拘急，食不下，动气更剧。动气在上.不可下。下之则掌握热烦，身上浮冷，热汗自泄，欲得水自灌。动气在下，不可下。下之则腹胀满，卒起头眩，食则下清谷，心下痞也。”“动气在右，不可发汗，发汗则衄而渴，心苦烦，饮即吐水。动气在左，不可发汗，发汗则头眩，汗不止，筋惕肉。动气在上，不可发汗，发汗则气上冲，正在心端。动气在下.不可发汗，发汗则无汗，心中大烦，骨节苦疼，目运，恶寒，食则反吐，谷不得前。”这是仲景的腹诊法则，因为正常人腹内的动脉都在深部皮下脂肪处，肠系膜脂肪等甚厚，一般摸不到动脉搏动.一旦摸到搏动说明人已相当瘦弱，只能补养，不能汗下。

4预测病程预后

“下利，脉沉弦者，下重也；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热不死。”脉大为供血偏多，表示抵抗力仍很大，说明病未减退；脉微弱数表示供血减少，抵抗力下降，若精神正常说明病已减退，虽身热未退也无妨，不久即退。“下利，日十余行，脉反实者死。”下利是排除肠中毒素的反映，已经每日排十几次，脉仍显实象，说明供血偏多，预示抵抗力已放到最大，病仍不减，有死亡的可能性。“太阳病下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也；脉浮者，必结胸；脉紧者.必咽痛；脉弦者，必两胁拘急；脉细数者，头痛未止；脉沉紧者，必欲呕：脉沉滑者，协热利；脉浮滑者，必下血。”这是用脉象预计太阳病误下之后的发展趋势。

5反映津液存亡

“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语。”“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也；设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。”这是说发热不论几天，只要是单纯浮脉就说明体内津液尚未耗损，仍能一汗而解。若兼见细脉，不论浮细或弦细即不可汗，强发汗则成坏病，因为细胞内液、组织液、血浆是相通的，脉细说明血浆减少，血液因发热失水而浓缩，表示组织液、细胞内液也减少了，若再发汗再度失水时，会给代谢造成困难而成坏病。

“脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重，心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实。津液自和，便自汗出愈。”“大下之后.复发汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便利，必自愈。”仲景所说的津液就是指细胞内液、组织液、血浆。脉微说明津液已经不足，应禁止再用汗下药，等津液充足时就会自汗出而愈，说明病的焦点在体液不足，古人不会输液只有等待肠胃把水分吸收充足时，就可以自愈。

可见仲景是从脉象上确定体液充足与否的，用药时，时刻顾护这一点生命之水，不能浪费它。

6提倡手足并诊

“寸口脉浮而大，浮为虚，大为实。在尺为关，在寸为格。关则不得小便，格则吐逆。

“趺阳脉伏而涩，伏则吐逆，水谷不化；涩则食不得入，名曰关格。”寸口(桡动脉)浮而大，趺阳脉(足动脉)伏而涩是关格病的脉象，此病症状为吐逆，小便不通，不能食。“趺阳脉不出.脾不上下.身玲肤硬。”“少阴脉不至，肾气微，少精血，奔气促迫，上入胸隔，宗气反聚，血结心下，阳气退下，热归阴股，与阴相动，令身不仁，此为尸厥。当刺期门、巨阙。”这是对尸厥的脉象描述，说明尸厥不诊足部当不能定案。

仲景的手足并诊是对《内经》三部九候诊法的减化，因为多数病血液在身体的分配比例是正常的，不需要九个部位全诊过来.而尸厥病和关格病不诊足部是不行的，怪不得他批评那些“相对须斯，便处汤药”的医生是窥管而已。

7小结

仲景是祖国医学之圣，也是脉学大师，他对脉学的贡献，综上所述表现在以下几点：

1、承前启后地把脉学引向规范，他列出十大脉象的名称，使脉象名称统一规范化起来，并进一步把此十种脉象作为参数，根据其在疾病发展中出现的情况以确定治疗原则，如“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也，常须识此，勿令误也。”这十个参数既是脉诊的，也是血流状态的。太阳病脉浮缓用桂枝汤.浮紧只用麻黄汤.原因是二者的血液循环状态不同。

2、减化《内经》三部九候诊法，提出手足并诊并批判那些“按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参，动数发息.不满五十……，所谓窥管而已。”按中医理论趺阳脉是胃经所过，诊此可诊胃气，实质上这里离心脏最远，一旦心衰，首先在此表现出来。

3、提出了脉象反映存津液学说，古人虽不知道细胞内液、组织液、血浆之间的关系，但仲景已经知道微细之脉不能用令身体再次脱水的汗下药，必须保存这些维持生命的津液，对已经失去部分津蔽者忌乱用药，应当等待肠胃吸水充足后，则津液自和而病自愈。这一创见，直到清初温疫四大家仍无不皆以存津液为准绳。

4、脉象紧密结合并运用于临床，不但用于鉴别诊断，并用脉诊预测其发展进程，估计其预后。仲景不愧为脉学大师，他承前启后地推进脉学的发展，并紧密地结合运用于临床，为后世医学树立了典范。