作者：李文静 关键词：张锡纯 自创新方 《医学衷中参西录》 组方规律

摘要：张锡纯根据临床经验，精研中医经典，深钻西医新说，而后自创新方，注重配伍原则，强调服用方法，成就显赫，是中西医结合的先驱。
   
    张锡纯(1860～1933年)是近代医学史上著名的中医学家，与当时的慈溪张生甫，嘉定张山雷合称为名医三张。［1］他博览群书，精研医理，注重实践，讲究疗效，治学既重视对中医经典著作的研究，又能对西方医学深入钻研，著有《医学衷中参西录》一书。该书在辨证施治、组方用药上别具匠心，自成风格。现就其160多首自创新方的组方规律进行初步探讨。
    临床实践是自创新方的活水源头
    张锡纯生平治医勤恳，精研其术，更注重实践，总结其一生丰富的临床经验，撰写了《医学衷中参西录》。全书主要方剂约170余首，而出自他反复实践，匠心拟成的就有160多首，经临床证实均有显著疗效。［2］如治痨羸弱之资生汤，治喘息的参赭培气汤，治大气下陷的升陷汤及治崩漏的安冲汤等，都是本经典理论，先哲名言。
    张氏认为：“临证调方者，必须细心斟酌，详审病机，随时体验，息息与病机相符，而后百用不至一失也。”如治疗阴虚劳热时，他就说：“愚对于此证，悉心研究，知其治法，当细分为数种：肾传肺者，以大滋真阴之药为主，以清肺理痰之药为佐，若拙拟之醴泉饮是也；肺传肾者，以清肺理痰之药为主，以滋补真阴之药为佐，若此参麦汤是也；其因肺肾俱病，而累及脾胃者，宜肺肾双补，而兼顾其脾胃，若拙拟之滋培汤、珠玉二宝粥是也。”
    另外，张氏对诸家本草有争议之处，也以临床为准。如人参，《神农本草经》谓其微寒，而《名医别录》谓人参能疗肠中冷，张氏证之于临床，党参与玄参等份并用，可使药性无寒热，所以他得出结论：“人参性温，疑年湮代远，《本经》字句或有差讹。”［3］
    张氏甚至自尝其药而验其效。虽剧如巴豆、甘遂、细辛、花椒，亦必亲自尝试，以深知其药力和性味，记于《医学衷中参西录》的《药解》。其中：“犹记曾嚼服甘遂一钱，连泻10余次，后所下皆系痰水，由此悟为开顽痰之主药，唯服后主欲吐，遂与赭石并用，以开心下热痰，而癫狂可主愈。”
    由此可见，张氏实事求是，从临床出发来熟悉药性，所以临证遣方用药能得心应手。
    创新思维是自创新方的精髓和灵魂
    细心体会张氏在《医学衷中参西录》一书中所创之方剂，立意创新，颇具特色，既师古而不泥古，出新意于法度之中。就如他在自序中说：“夫事贵师古者，非以古人之规矩准绳限我也。……贵举古人之规矩准绳而扩充之、变化之、引申触长之。”现分述如下。
    1、深究病机
    麻黄汤为辛温峻汗之方剂，主治伤寒表实证。若表邪得汗而解，则不内陷化热，而病可愈。但也有汗不解者，表邪内陷化热，病情旋即加重，张氏认为是太阳欲转阳明之兆，“悟得此理后，再用麻黄汤时，必加知母数钱以解其内陷之热，主治伤寒无汗，服后未有不愈者。”
    2、一方多用
    白虎汤治伤寒病，临证若见其脉洪滑，知其阳明热盛，宜投以白虎汤原方，其热随汗而解，或暗消于无形；若其脉浮滑，知其病犹连表，可于方中加入少量薄荷，或连翘、蝉蜕，清热解表；若其脉滑而厥，知系厥阴肝气不舒，可用白茅根煮汤以之煎药，清热舒肝而厥回。又如白虎加人参以山药代粳米汤，张氏认为：“粳米不过调和胃气，而山药兼能固摄下焦元气，使元气素虚者，不至因服石膏、知母而作滑泻。且山药多含有蛋白之汁，最善滋阴，白虎汤得此，既祛实火，又清虚热，内伤外感，须臾同愈。”本方既能补助元气，托邪外出，更能生津止渴，滋阴退热。不管体实、体弱之人，若遇阳明热盛伤津之证，用之皆效，洵为完善之方。［4］
    3、情志治病
    治疗心脾思虑过度所致虚劳内热证，张氏曰：“《内经》所谓脾主思者，非谓脾自能思也，盖脾属土，土主安静，人安静而后能深思。”“是知思也者，原心脑相辅而成，又须助以脾土镇静之力也。”他认为精神调摄与药物治疗必须相结合，首先告诫病者“淡泊寡欲，以养其心”，再给予资生汤以补脾助胃，资生一身，使脾健胃和，运化升清，气血充足，营养和滋润脏腑，劳热自消。
    以上皆可体现张氏应用古方时，善于通权达变，扩大治疗范围之匠心。


张锡纯自创新方的组方规律的特色
    1、衷中参西，辑成一录
    清末民初，西学东渐，西医学在我国流传甚快。张锡纯结合中医的情况，认真学习和研究西医新说，沟通融会中西医，按他的说法：“今汇集十余年经验之方”，“又兼采西人之说与方中义理相发明，辑为八卷，名之曰《医学衷中参西录》。”从其著作命名足以看出作者的用心良苦：衷中者，根本也，不背叛祖宗，同道无异议，是立业之基；参西者，辅助也，借鉴有益的，师门无厚非，为发展之翼。［1］针对当时中西两医互不合作的现象，张氏主张：“西医用药在局部，是重在病之标也；中医用药求原因，是重在病之本也。究之标本原宜兼顾。”“由斯知中药与西药相助为理，诚能相得益彰。”并验证于临床：典型如石膏阿司匹林汤。张氏自叙：“石膏之性，又最宜与西药阿司匹林并用。盖石膏清热之力虽大，而发表之力稍轻。阿司匹林味酸性凉，最善达表，使内郁之热由表解散，与石膏
    相助为理，实有相得益彰之妙也。”［5］再有治阴虚发热，肺痨，用醴泉饮送服阿司匹林；治肺病发热，以安替匹林代石膏发汗；治癫痫，用西药镇静剂与中药清火、涤痰、理气之品配伍；治梦遗，加溴化钾或水合氯醛以增加镇脑安神之功。以上表明，张锡纯开创我国中西医结合事业功不可没。
    2、注重配伍，善用对药
    张锡纯在《医学衷中参西录》中，论述每一方剂时，对一证一药都作了详尽的分析与阐明，对其用量、加减、单用、合用、服法、疗效情况都给予详细记载，其组方严谨，药味少，用量大，针对性强，立意明确，配伍巧妙，并着重指出用药配伍原则：“取其药性化合，借彼药之长，以济此药之短。”
    (1)寒药与热药同用张氏认为：黄芪温补升气，知母寒润滋阴，两药并用具阳升阴应，云升雨施之妙。又“黄芪补肺气，益肾水之源，使气旺反能生水，而知母大能滋肺中津液，俾不至偏胜。”黄芪之热以知母之凉以济之，互补互制，扬长避短，补气益阴，是张氏临证使用最多的对药。而治胁痛时，柴胡为首选之药。而桂枝与龙胆草配伍，治疗胁下痛兼胃口痛，为最宜之，“寒热相济，性归和平”，用之无失。张氏在方后解说：“桂枝之妙用，不但为升肝要药，实又为降胃要药”，“惟其性偏于温，与肝血虚损有热者不宜，故特加龙胆草以调剂之，俾其性归和平而后用之，有益无损也。”明确指出了桂枝与龙胆草配伍之理。［6］又如秘红丹以肉桂、大黄相伍，配以赭石，以治肝郁多怒，胃郁气逆，致吐血，衄血，及吐衄之证屡服他药之不效者。再如白茅根与生姜配伍，以白茅根为主药，“凡气之郁而不畅者，茅根皆能畅达之，善利水又善理气”，“加生姜者，恐鲜茅根之性微寒也。且其味辛能理气，其皮又善利水也。”
    (2)补药与破药为伍治妇女闭经，瘕及男子劳瘵之理冲汤，选用补气之参、术、芪，与既善破血，尤善调气之三棱、莪术配伍。张氏说：“愚于破血药中，独喜用三棱、莪术者，诚以其既善破血，尤善调气。补药剂中以为佐使，将有瘀者瘀可徐消，即无瘀者亦可借其流通之力，以行补药之滞，而补药之力愈大也。”而“参、芪能补气，得三棱、莪术以流通之，则补而不滞，而元气愈旺。”二者相得益彰，使补而不滞，消瘀血而不伤正，是一首调气、补虚、活血、消瘀之良方。且三棱、莪术与参、芪并用能开胃进食。故此，张氏在临床上对一切瘕积聚、气郁、脾约、满闷、痞胀、不能饮食者均以此对药为主立方。［7、8］
    (3)通药与涩药并举张氏认为：“寒温之证，上焦燥热，下焦滑泻者，皆属危险之候。因欲以凉润治燥热，则有碍于滑泻，欲以涩补治滑泻，则有碍于燥热。愚遇此等证，亦恒用生山药，而以滑石辅之，大抵一剂滑泻即止，燥热亦大轻减。”又“用滑石与生山药各两许，煎汤服之，则上能清热，下能止泻，莫不随手奏效。又外感大热已退而阴亏脉数不能自复者，可于大滋真阴药中(若熟地黄，生山药，枸杞之类)少加滑石，则外感余热不至为滋补之药逗留，仍可从小便泻出，则其病必易愈。”
    (4)升药与降药并用降胃镇冲，非赭石莫属。张氏称赭石“质重坠，善镇逆气，降痰涎，止呕吐”，但“其重坠下行之力或有碍于肝气之上升”，所以张氏每以生麦芽辅之，“麦芽生用之则善于升达肝气”，“宣通肝气之郁结”，且“不至于升提”。赭石、生麦芽合用，降胃升肝，并行不悖，达到“顺气化之自然，而还其左升右降之常”的效应，使人体升降出入之机趋于平衡。［9、10］
    (5)散药与敛药相配，桂枝、柴胡与龙骨、牡蛎并用，治疗胁下胀痛。胁下胀痛者，缘于肝气郁滞，以柴胡、桂枝疏肝理气，何以加龙骨、牡蛎?龙骨有收敛元气，镇静安神，固涩滑脱的作用，而牡蛎则能软坚化痰，善消瘰疬，止呃逆，固精气。至此“肝气自不至横恣，此敛之即以泻之，古人治肝之妙术也”。且生龙骨、生牡蛎为仲景桂甘龙牡汤中的重要药对，主治心阳虚损，心神外越之心悸烦躁证。张氏用此药对治疗阳脱、气脱、血脱等危重证，屡建奇功。［11］
    (6)润药与燥药相合半夏味辛，力能下达，为降胃安冲之要药，能止呕吐，又能引肺中、胃中湿痰下行，纳气定喘，还能治胃气厥逆、吐血；柏子仁甘实不腻，且能益脾胃，《本经》谓其除风湿痹，胃之气化壮旺，由中四达而痹者自开也。张氏将燥之半夏与润之柏子仁合用，祛湿调胃，既止吐又壮胃气。
    3、注重用药，保证药效
    (1)专效重用张锡纯治疗疾病时选用对症之药，重用而取效，他曰：“恒择对症之药，重用一味，恒能挽回急重之病，且得以验药力之实际。”生石膏为清解大热的特效药物，山药系救济之大药。既济汤重用熟地、山萸以固脱，莱菔汤之重用山萸、生龙牡以救脱，硝菔通结汤重用朴硝、莱菔子以通燥结，荡痰汤重用赭石、大黄以除顽痰。［12］其中，“大黄之力虽猛，然有病则病当之，恒有多用不妨者，是以治癫狂脉实者，可用至二两。”
    (2)善用生药张锡纯认为：有些药物须生用，生用则药力浑全，炙用或煅用则药力减弱，无效甚至引起相反的作用。如石膏、黄芪、山药、赭石、龙骨、牡蛎、乳香、没药、大麦芽、山楂、鸡内金、白芍、蜈蚣、水蛭、赤石脂、甘草等。他指出：水蛭最宜生用，切忌火炙；乳香、没药最宜生用，若炒用则流通之力顿减；桃仁生用取其生发之气；龙骨、牡蛎若用以滋阴、敛火、收敛兼开通者皆不可煅；山药宜生者煮汁饮之，不可炒用，否则服之无效；赭石生用性重坠凉镇，能降胃止血，能生血，毫不伤气分，若煅用既不能生血，且具有开破之性，多用令人泄泻。
    (3)注重炮制张锡纯认为：“药物有非制过不可服者，若半夏、附子、杏仁诸有毒之药皆是也。”前人炮制半夏失宜易致呕吐，为了用药安全，他改进炮制方法，还自创马钱子制法、血余炭制法、硫化铝制法等。还有黄芪入汤剂，生用即是熟用，不必先以蜜炙；龙骨、牡蛎，若取其收涩，可以煅用，若用以滋阴、敛火，皆不可煅。［3］
    综上所述，张锡纯的中医学研究成就是非常突出的。他结合中西医、自创新方、配伍用药、及服药方法等均围绕提高临床疗效而展开，并付之临床验证，我们不仅要学习他自创新方的精髓，更重要的是学习他的自创新方的思维，勇于提出自我见解。
    参考文献
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    ［2］山广志.张锡纯先生治医思想与实践的探讨—《医学衷中参西录》读后感［J］.中医教育，1999，18(1)：56～57.
    ［3］尚景盛，等.名医张锡纯中药应用经验介绍［J］.上海中医药杂志，1997，(3)：34～35.
    ［4］程谋祖.张锡纯运用经方特色［J］.江西中医药，1996，27(2)：56～57.
    ［5］于格.张锡纯制方用药特色［J］.江苏中医，1997，18(6)：38～40.
    ［6］吕中.张锡纯医案用药法钩辑［J］.中医杂志，1994，35(2)：72～73.
    ［7］郝丽莉.论张锡纯学术思想与“十全育真汤”的衍用［J］.中医药学报，1998，5：9～10.
    ［8］施贻杰.张锡纯临床用药特点举隅［J］.北京中医，1996，(1)：13～14.
    ［9］阳晓，魏毅.张锡纯运用药物异类相使配伍经验浅析［J］.湖南中医学院学报，1995，15(3)：6～7.
    ［10］封银曼.代赭石临症配伍简要［J］.河南中医药学刊，1994，9(5)：16～17.
    ［11］廖云龙.浅谈张锡纯运用经方的若干特色［J］.江西中医学院学报，1998，10(1)：19～20.
    ［12］肖守贵.略谈张锡纯用药特色［J］.中医杂志，1994，35(9)：522～523