作者:研一 马明越


津门名医陆观虎先生临证五十载，学验俱丰，名闻遐迩。他本是江苏人，因此用药轻灵平正，多喜用花、叶、梗、皮、须、络等药物。特别是陆老善用一些颇具特色的“对药”，并且非常重视应用特殊炮制的药物，从而在很大程度上提高了疗效。笔者潜心研读陆老经验，并验之临床，略有所得，特公之于众，然究未得到陆老亲自指导，错误之处在所难免，恳请同道予以指正。

一、枇杷叶合冬瓜子
     枇杷叶味苦性平，气味俱薄，主入肺胃二经，其性趋势下。而咳嗽之病乃是因肺气上逆所致。经云：“诸逆冲上，皆属于火。”因而枇杷叶清肺和胃下气，气下则火降痰消，而咳嗽自止。正如《本草求真》所说：“服此味苦而平，则肺金清肃，而气不得上逆而顺也。”然《国医宗旨》有云：“大抵咳症，药只宜温平，肺号娇客，药味少凉即寒，稍燥则热，治咳方禁用辛燥，学者不可不知。”可见，肺乃娇脏，火热蕴肺，日久则蒸腾津液而生燥邪。所以在泄肺降火同时，尚需润肺化痰。因此，陆老选用冬瓜子与枇杷叶配伍，冬瓜子味甘性凉，《本经》记载其有“益气”之功，陈修园认为其能“润肺化痰，兼益胃气。”可见冬瓜子一药不但具有润肺之功，且具有化痰之力，但其并不似麦冬、玉竹之养肺阴而有致邪之弊。如此两药相伍，相须为用，既清肺泄火，又润肺化痰，一举两得，故疗效颇佳，兹举医案以说明之。
         例1、杨某某 男 10岁。因感冒入院七日，经抗菌素治疗后已不发热，但仍咳嗽、有痰色黄、无喘息、听诊双肺呼吸音粗、纳可、二便调、舌红苔薄白、脉滑数。根据以上症状，辨为余邪未尽，痰热蕴肺，仿陆老经验方：
前胡10克， 白前10克， 青黛10克， 蛤壳10克， 海浮石10克， 苏子10克， 冬瓜子10克 ，枇杷叶10克 ，陈皮15克 ，大贝6克。3付  。药后咳嗽、咳痰症状减轻，又此方稍事加减，7付而愈。
二、佛手、代代花合用
         陆老常把佛手、代代花合起来用，协同治疗气机不畅之胸、膈、脘、腹等病证。佛手一药味辛苦性温，入肺胃经，其味辛则能行，苦则能泄，因此，有理气止痛之效。擅于治疗肝胃气痛。诚如《本草便》云：“佛手，专理气快膈，惟肝脾气滞者宜之。”代代花味甘微苦，有疏肝和胃、理气之功效。主治胸中痞闷，脘腹胀痛。《饮片新参》谓其有“理气宽胸，开胃止呕”之功。然两药合用，酸甘之味化阴生津，苦香之味行气消滞，因此具有类似柴胡、香附等药物之理气作用，而无辛燥伤阴之弊。同时，根据现代药理研究，二药均含有较多挥发油，其中佛手醇提物对动物体胃肠平滑肌有抑制作用，同时尚具有扩张冠状动脉，增强冠状动脉血流量作用。因此二药广泛用于各种气机郁滞而引起的疼痛或噎膈、胸闷等病证。尚需指出的是，陆老用二药量极轻清，一般只用一钱（13克)左右，取其气薄之用，四两拔千斤，竟收量小而倍之功。现举两则病例印证之：
     例2、王某 男 49岁。胸闷一周，患者间断胸闷，喜长出气，头时晕，ECG示：T波低平，纳差，舌紫暗苔腻，脉濡数。辨为痰郁气滞，处方如下：瓜蒌15克 ，枳壳6克， 佛手3克 ，代代花3克 ，薤白4克 ，竹茹6克， 大贝6克， 赤芍6克 ，陈皮2克。3付。3付药后胸闷即减，又对症治疗数月即愈。
     例3、付某 女 51岁。胃痛日久，现因饮食不善而致胃痛又作，食后尤甚，脘腹胀满，便干。自服香砂养胃丸有小效，求诊于余。观其舌红苔薄白、脉搏？，余认为是肝胃气滞而致脘腹气机不畅，遵“六腑以通为用”之旨，处方： 苏梗6克 ，广木香3克 ，佛手3克 ，代代花3克， 焦山楂6克 ，炒稻芽6克， 焦神曲6克， 大腹皮6克 ，陈皮9克 ，瓜蒌仁9克， 炒扁豆6克。6付。6付药后胃痛未发作。
三、蒺藜配菊花
     《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”按肝为风木，眩晕者，如坐舟车，眼花屋转，属于风之为患。因此治疗眩晕以平肝熄风为大法。陆老在处方时，必用蒺藜和菊花两药，以熄肝风止眩。菊花，《神农本草经》云：“主治风火眩肿痛，其味苦甘，气平明寒，禀金水之气而生，故可以补水制火，益金平木。木平则风熄，风熄则眩止。白蒺藜一药专擅祛风，其味辛，性升散，主入肝经，为治疗肝脏要药。此二药配伍，疏风散热，增肝熄风，则眩晕自除。故治疗眩晕时必须用之。
     例4、张某某 48岁。素有眩晕病史，近日又发作，自觉头眩而转，不能起床，伴纳差、头痛、耳鸣。西医诊为“美尼尔氏病”。服用谷维素，VitB12治疗不佳。查：舌苔白腻、脉弦。此为肝风夹饮上扰清空，仿陆老处方之：菊花10克 ，白蒺藜10克， 泽泻20克 ，白术10克 ，半夏10克， 天麻10克， 钩藤10克， 陈皮10克 ，竹茹10克 ，枳壳10克。3付。3付药后，眩晕大减，已能起卧，以饮食调理，休息而愈。
     体会：“对药”之应用，自古早有之。如脍炙人口的六一散，磁朱丸，交泰丸等不胜枚举。两药相配，或一燥一润；或一升一降；或一散一饮；相辅相成，甚至相反、相激来荡降邪气。纵观陆老经验，大法遵从经旨，用药轻清灵活，圆机活法，效如桴鼓，值得后人学习应用。
评语：
     李春香：《学习陆观虎的用药经验的体会》一文，是作者在学习陆老“轻灵平正”用药经验的基础上，针对患者，效法前人，采用一升一降；或一润一燥药物的配伍组合，谈其心得体会。前人用药及对药配伍经验是中医药的组成部分，值得学习深挖，灵活运用。但应注意必须是在辨证选方遣药的基础上加用适宜的对药，其疗效可能会更好。
     靳红微：方剂中的同性药、生热药配对，可明显增强疗效或扩大治疗范围，而收相辅相成之功。而寒热药、散收或升降药配伍应用，可相互调节，互相制约而取相反相成之效。作者结合临床对药物进行观察研究，从中获取经验，值得提倡。论文思路清晰，论述合理，文笔流畅，具有一定的临床指导价值。

牛兵占：学一家并有所得，可谓善学者。有所悟并有所发挥进步，形成自己的风格，将来必自成一家！
     方朝义：他山之石可以攻玉，此言善哉！这样的学习工作才是中医学术发展的保障。
         张德英：见前贤遣方用药之妙，几有不可思议之处，是见中医规矩方圆。正反常变，诚有不可务之处。然初学者，行必由径涉必凭舟自当从规矩起步，久而达善师不陈之境。
         吕志杰：本文学习名医临床经验，指导自己的临证实践，这是一个好的学习方法.
         靳老师：这个方剂中的同性药，生熟药的对药应用，配伍可以增加疗效。起到一些相辅相成的作用。同时，将升降药，收散药，寒热药同用的时候，又可起到相反相成的作用。所以，好象在临床上，这种对药的使用得达到一定诊疗水平的时候，人们才会注意到这个药物怎么去配伍使用。我觉得他这么年轻，而且还注意到对药的使用，这是非常值得学习的。那么我问一下，你第一个病例当中提到，除了用琵琶叶，冬瓜子这对药之外，还提到海浮石和苏子。这两个，一个是上升，一个是下降。那么，作为升降肺气来看，临床可能配伍更多的是桔梗和杏仁，桔梗和苏子。那你这里为什么选用海浮石，我想听听你的解释。
     马明越：因为海浮石这个药跟别的药的区别，因为他味咸，他对很难咳出的痰具有一个软坚的作用。很难咳出的痰在咽喉形成一个坚固的块，所以这样海浮石具有软坚来促使痰液排出的作用。而且这个与陆观虎老先生的个人用药习惯有关系。
     李老师：明越我问个问题，第三个病例你说是肝风是怎么想的？根据是脉弦细眩晕这个原因，痰饮能不能出现脉弦和眩晕？“心下有支饮其人苦冒眩泽泻汤主之” 你怎么知道脉弦和眩晕这个不是痰饮而是肝风呢？这两点怎么区分呢？
     马明越：我觉得痰饮，眩晕，如果要从机体取类比象的方法来看。眩晕本身就是一个转的过程。所以他就是一个动，风性主动，那么他一般一定要有一定的风邪，我是这么考虑的。所以我觉得治疗眩晕以痰饮为最主要，但是中间也夹杂着一定的风邪。也应该有驱风邪的过程。
     李老师：因为这个病我们用泽泻汤两味药效果非常好，从来不用那么多风药，你为什么要加这么多风药呢？张仲景这个方子泽泻汤为什么不加风药？
     马明越：我还是对经方理解的不够。不过我觉得后世医家又创造了半夏白术天麻汤，这里天麻的作用是不是也是一个很好的例子。既然泽泻汤非常好使，为什么还要创一个半夏白术天麻汤呢。
     方老师：这个病例，马明越这个案例跟第一个同学的特点相仿，都是通过医案分析一些医理的，刚才老师提到的都非常有道理，尤其像这个眩晕跟脉弦的问题，眩，它不一定就是有风，痰、饮都有可能导致这样的脉象，从这个医理上可以去进一步的深思，但是我觉得吧，在这两个，前两个同学的案例的写法上各有一些一定的缺陷，供你们参考，中医，咱们讲就是理、法、方、药，但是我觉得呢，你这里面有理无法，是吧，你这个辨证属于什么，什么肝胃气滞导致的脘腹气机不畅，什么处方出来了是吧？没有法。第一个同学短理，没有理，那就是没有理的分析，因为你的讨论里边隐藏着的，所以包括刚才靳老师提到的，包括心电图的诊断，你像你第二个病例，心电图是P波C形、纳差、舌紫暗，这几个是并列的，那心电图能判断出咱的舌、脉，那就麻烦了是吧，所以这个表述的方式将来需要斟酌，再有呢，咱们这个课章现在也讲到关于国家中药管理局颁布的病案书的格式，哪怕是一个门诊病例也应该遵循这个格式去做，有些像以前咱们这个先人，我们的先辈那种方式，恐怕从现在来看是不太可取的，供你们参考啊！
     牛老师：我刚才说呀！为什么第一个同学用《金匮》分析病理，而用《医林改错》的方子？我的意思就是什么呢，刚才董院长说，这叫质疑思维——西方思维。后人王清任方子如果超过了张仲景，那用后人的方子，当然哪个好用哪个，医学就是这样。刚才这个问题又出来了，《金匮》第十，十一条没有方子，有理无方，后来根据这个创立了方子，这实际是进步。在论文里面应当体现出来，就是符合刚才董院长所说的批判思维。因为我们这个医学在进步，后人在好多方面超过前人。这就又提到了你之前用的方子，在《金匮》中用泽泻汤，我记得在某次论文会上，见过李老师用泽泻汤治疗美尼尔氏综合征，就两味药白术，泽泻，吃了就好了。你这个加了好多药，这就是我刚才问的是泽泻汤这个药治好，还是后面你加的那些药治好的？比较一下。医学就应该求实。假如你加的这些药比原来的泽泻汤好，就应该在论文中体现出来，这说明什么呢？咱们后人就超过前人了。假如说你加了这些药以后还不如原来的泽泻汤效果好，这就是蛇足之嫌。
     马明越：眩晕治得不少，我的体会是泽泻汤对一部分病管事，不是所有得效果都很好。因为泽泻汤在应用的时候主要是药量的问题，泽泻最少用到25克，泽泻在本草纲目认为少量有明目的作用，少量有使眼睛昏暗的作用。所以临床应用时，药量不能太大，只用一味泽泻一味白术，我体会可能是经方家比较愿意用。因为经方家他就是搞这个的。但是对于经方时方混合的，对大家来讲也会考虑。或者泽泻汤加味或者泽泻汤加半夏白术天麻汤。
     牛兵占：实际上，刚才李老师也是这个观点，中医里这个药可以治这个病又不可以治这个病这是辨证。我觉得李老师听了你的这个发言应该高兴，这就是泽泻汤可以治眩晕，但是泽泻汤不是治疗所有的眩晕，咱们哪个吴茱萸汤也可以治疗眩晕，苓桂术甘汤也可以，真武汤也可以，就看你是什么证。
     李老师：张处长，张书记和王处长都来了。这个学生呢，因为他们没有名字，我只是写评语，这个水平非常高。他这个医案我以为是他抄的。陆观虎的医案我仔细一看是他自己开的，我非常高兴。我说这个没毕业的学生的水平起码能达到副主任医师以上的水平，非常好。我非常高兴。就是我们扁鹊医学社这些同学对中医的热爱，对中医的研究，那些水平是相当不错的。这个因为他跟我出过诊，而且也因为他也跟其他好几位老师都出过诊，那么这个对中医的热爱与研究就没毕业的学生能达到这个水平我相当佩服。真不错。所以我们扁鹊医学社的这个论坛是铁杆中医的摇篮。
         董老师：这泽泻白术汤有的合适，有的不合适，你这个病例是合适的当中的哪一个呀？
         马明越：我这个病例主要是因为陆观虎本来是江苏人，他们南方人非常讲究轻灵平正，非常轻平，讲究四两拨千斤。那么在这里海浮石本身就是一个性非常轻的药物，那么30克是不是要重了。
         董老师：一个感冒你给大家开了十付药，稍微有点多，还不如打针输液呢，用三四付药就行了，这是一个，另外，第二个方也存在这个问题，它不是一个主要解决其余的问题，这里面我看其主要作用的是赤芍和瓜蒌，当然还有一个脾胃气滞的病人，你用的理气药如木香，苏梗，佛手，代代花，陈皮，大腹皮，全是理气药，是不是？然后你那个焦山楂，炒麦芽都是热性的，整个方子都是燥的，你来治疗脾胃气滞？为什么病人说胃疼，应该有滋阴药，应该减少理气药，一大堆的理气药很快就见效，过后就复发，同学们临床应注意一下
         马明越：赤芍就有养阴的作用。取其静，并没有辛躁的作用。瓜蒌有动的作用。这是非常重要的，另外瓜蒌在其中起泻热的作用，赤芍也起泻热的作用。所以说这个方子是一个静中有动的方子。而且我跟杨老师杨牧祥老师出诊好多病号多与这类似。比这个方子当然大六君子加这些药效果都不错。临床我们观察了很多。
         张老师：我说几句，马明越同学在这个扁鹊医学社里边，根据这个病例来看，他是很有水平的。我说你的缺陷就是说不足的地方，应该在开始处方的时候，先尽量少用一些药物。因为我当时刚开方的时候也经常用几味药，最少的时候只用一个药。这个方子有的时候就显得有点杂。再有一个，这个开方子的时候，主要用一味自己认为没理的药，刚开始开方子要这样做。这样最后你才落实的药物少。你比方说第二个病例吧。这是一个胸满为主症的病例，但是张仲景的用药原则就是去芍药，你比方说这个赤芍是不是该用，这个就值得斟酌了。或者我就是要用的时候是不是可以用成丹参等等的！所以刚开始开方子的时候，同学门要少开点，少开几味。这样把药吃透了，然后再开方子大一点，这药就用的正确了。我现在开的方子也不如过去少了，开得多了。开的时间长了就开多了，但开始学的时候要从少味药学起。这个马明越一个没毕业的学生能达到这个水平确实是我们中医学院的骄傲。