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本草求真:浅谈附子的临床运用
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
作者:顾树祥


摘要:附子的运用经验,列举数案加以分析,当以临床中验证,关键在于学习吴老温阳大法的学术思想,按《伤寒论》六经辩证,运用经方为基础,并掌握吴老治疗阳虚阴寒证“十六字诀”作为附子运用的指征,分清阴阳,即可大胆使用于临床。
         
关键词:附子/吴佩衡学术思想;少阴寒化/临床 治疗经验总结
         
附子大辛大热,入心、脾、肾经,功能回阳救逆,温中止痛、祛寒除湿,对命门火衰、下元虚冷、脾阳不运,阴寒内盛之证有明显功效。《神龙本草经》云:附子一药,其性刚燥走而不守,能上助心阳以通脉,中温脾阳以健运,下补肾阳以益火,是温里扶阳的要药。诚如虞传所说:“附子禀雄壮之质,有斩关夺将之气,能引补气药行十二经,以追复散失之元阳;引补血药入血分,以滋养不足之真阴;引发散药开腠理,以驱逐在表之风寒;引温暖药达下焦,以驱逐在里之冷湿。”(《医学正传》)。
         
医圣张仲景《伤寒杂病论》用附子共二十九方,(重复者未计)独具特色。陈修园云:“仲景即於此悟出附子大功用,不局限于心脾肾经,而据附子能温一身之阳”。
清末著名伤寒学家,火神派宗师郑钦安道:“余沉潜于斯二十余载,如之人身阴阳合一之道,仲景立方垂法之美。”(《医理真传•自序》)在阴阳两纲中尤重阳气;又论“一点真阳,舍于二阴之中,居于至阴之地及人立命之根真理也”由于郑氏极重视阳气并将很多疾病都视作阳虚治疗,故尔针对阳虚的治疗皆本仲景而专用桂附。考古人云:“热不过附子”,凡人一身,全赖一团真火,真火欲绝,故病见纯阴,知附子之力能补先天欲绝之火种。郑氏只将疾病分为阳虚阴虚两大类,具俱用六经辨证,故在临床处方用药上,主要用《伤寒论》原方,除他自创几首以桂附为主温阳的如潜阳丹、姜桂汤、姜桂半苓汤。在他著作中用心良苦、抛砖引玉、举一反三的强调温阳大法及运用附子的重要性,仿如张仲景所言:“虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源,若能寻全所集,思过半矣”,既示人以规矩,又诲人以巧之。
     我国著名中医学家、中医教育家、现代经方大家吴佩衡先生对附子的积验甚丰,有独到之处,在使用附子及以附子为主配方时大胆果断,圆通运用,治疗百余种常见病、多发病,特别是危急疑难之病效如桴鼓,使许多病人转危为安而赢得了“吴附子”的美称。
         
吴老精研经典,对《伤寒论》的研究尤为精深,大力提倡经方学理,十分崇尚《伤寒论》温扶阳气的治疗大法,认为阳气即人身立命之本“真阳之火能生气,邪热之火能伤气,邪热之火必须消灭,真阳之火决不可损,只有真气运行不息,才能生化无穷,机体才有生命活动”(《医药简述》)其学术思想核心是重视阳气,立法论治首重温阳,也是他善用附子的理论根据。他忠实地传承了火神派的学术思想,从理论到实践至教学一以贯之。他曾说过:“郑钦安先生的著作是在实践中阐扬仲景医学的真理,其独到之处能发前人所未发”。他称附子为回阳救逆第一品药,善于广用、重用、专用,但决不滥用,胆识兼备,屡治疑难大症。在《吴佩衡医案》中,阴症案有五十五例,涉及内、外、妇、儿、五官等多个病种,每案均用附子,可谓三阴寒化,阳虚阴盛证治,方方不离附子,以救生灵于涂炭,力挽险境。
         
我自幼跟随外祖父生活,常聆听其中医医道及医籍经典的教诲,耳濡目染,受其学术思想影响,为弘扬祖国医学,继承吴氏学术思想,于一九八六年初创办了昆明健民中医门诊部,以吴氏独到学术思想运用于临床实践,常用经方或以附子为主遣方治疗常见病、多发病及一些疑难杂症,其效捷而著,领悟较深!举证浅述如下:

一、发热(太少两感证)
    
宋XX、女、六岁,家住席子营二期。2008年10月8日其父背来应诊,述其患者素体虚弱,感冒常作,现感冒发热三天,到X医院求治,体温三十九度、扁体叁度肿大,白细胞计数21.8/L,中性粒细胞89.6%,要求住院诊费需预交叁仟余元,无奈家中贫寒,便来到我诊所医治;刻诊,全身发烫,肢冷而掌心热,面晄白无神,倦怠、似睡非睡,无汗脉沉紧,舌淡红苔白腻。以麻辛附子汤温经散寒解表,扶正驱邪。
     拟方:(附片50g、麻黄6g、北细辛5g、杏仁7g、桂枝12g、法夏10g、茯苓10g、桔梗5g、通草4g、苡仁10g、羌活6g、甘草5g、生姜3片)并嘱其服药后睡卧。隔日后其父来告,当晚服药一道,即汗出热退,尽剂而病愈。
     编者按:《伤寒论》:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。”(第301条)。患者受寒初起,本应太阳之气抗邪于体表,为太阳病,因素体虚弱,寒邪直入少阴,症见“面晄白无神,倦怠,似睡非睡”等少阴证候。少阴以太阳为表里,经脉相连而其气相通,故寒邪侵袭,外连太阳,内系少阴。“反发热,脉沉者”是属太阳、少阴表里俱病。临床中,此症多见,不分男女老少,治当温经散寒,表里兼顾,扶正而驱邪,往往一汗而解,脉静身凉。

二、咳嗽(风寒伏肺)
    
桂XX、女、三十六岁,某烟厂职工。2003年5月来诊,自述咳已近月,住X医院已二十八天,无效且咳嗽加剧、是状咳声不断,咳而不畅,咽痒痛难忍,胸闷气短咳时小便自出,舌淡苔白,脉沉紧,口干不渴。问其原由,因受寒感冒,咽不适,自服清热解毒、润肺化痰之药,病未愈而咳加重,气短而乏力,神疲体倦,又自认为体虚,喝鸡汤进补,又输补液而成是状。用麻辛附子二陈汤,温肺化痰,宣肺止咳。
         
拟方:(附片60g、杏仁10g、枳壳10g、麻黄9g、桂枝15g、北细辛6g、陈皮10g、法夏15克、茯苓20克、苏叶10g、桔梗6g、甘草6g、生姜3片)两剂,剂尽而症大减,痰易咯出,胸闷愈,能安睡。后以四逆二陈汤加减三剂而痊愈。
         
按:咳嗽是肺系病的主要症候之一,为常见、多发病。《景岳全书•咳嗽篇》道:“咳嗽之要,止惟二证,何为二证?一曰外感,一曰内伤两大类。”张景岳曾倡“六气皆令人咳。风寒为主”之说,认为风邪挟寒者居多。患者初因受寒感冒,本因辛温解表,祛邪外出而解,后因服清热解毒,润肺化痰之药,寒凉伤阳,引邪深入,内联少阴,滋润使寒邪留滞於肺,而邪无出路。又加进补,则“闭门留寇”而费治。故先以麻辛附子二陈汤温肺肾之阳以化痰,加枳壳、苏叶以宣肺,使邪外出,继以四逆二陈汤温肺化痰而达止咳之功。吴老主张,“扶阳驱寒,宜温而不宜补,温则气血流通,补则寒湿易滞”(《吴佩衡医案》),此为寒湿痰饮伏肺,用麻辛附子二陈汤、四逆二陈汤扶阳散寒之剂而治愈。我每日接诊,此症患者均过半,按温肺化痰,宣肺止咳法治之,屡屡获效。

三、咽痛(少阴咽痛急症)
         
李XX,男,40岁,上海某校体育老师,1988年秋来诊,是症:近年来咽痛如火烧、如刀割,痛苦不堪,寝食难安,几欲轻生。多年来经中西医治疗网效,已拒医拒药,后经亲友相劝来诊,了解后方知,患者病由受寒引起,因咽痛不适,治以肺热、肺燥,服疏风清热、滋阴润肺、清热化痰之药日久,现面色晦暗、声低息短,舌淡苔白,脉沉紧,口虽干不渴饮,时喜热饮,此为阳虚阴寒所致。以麻辛附子汤温经散寒通络。

拟方:(附片60g、麻黄8g、北细辛6g、桂枝15克、杏仁10g、法夏15克、化红12克、通草6克、茯苓20克、桔梗6g、甘草6g、加生姜3片)三剂,剂尽各症均已大减,高兴之至,请求索方用药。更以白通汤加味回阳收纳(附片60g、干姜15克、桂枝15克、北细辛6g、法夏15g、茯苓20g、通草6g、桔梗6g、苡仁20g、葱头3茎)三剂。五日后来告,咽灼热疼痛渐愈,喉间清凉舒适,食增神复已恢复工作,后以四逆汤加味调理数剂而痊愈。
    
编者按:少阴受寒误用苦寒之剂,内留不除,致使阴邪挟寒水上逼,犹如雪上加霜。先用麻辛附子汤温经散寒,扶阳祛邪,使邪外出,再以白通汤、四逆汤回阳通络,纳阳归肾,邪去正安,少阴咽痛获愈。临床此症甚多,皆以温经散寒、纳阳归肾法治之,疗效快捷而显著。

四、鼻渊(又谓之脑漏)
         
代XX,男,17岁,学生,家住晋宁粮食局宿舍,一日来诊,诉患鼻渊多年未愈,症见鼻塞流涕,涕多黄稠,头闷痛及全身不适,自述香臭不闻,记忆力差,稍受寒感冒症情便加重,舌淡晦苔白腻,脉沉而紧。治以麻辛附子汤加减,温经散寒,宣肺通窍。
拟方:(附片60g、干姜15g、桂枝15克、北细辛6g、麻黄6g、茯苓20g、化红12g、辛夷6g、苍耳10g、通草10g、蔓京12g、白芷10g、甘草6g)治疗月余痊愈。
      
编者按:鼻渊,有寒热二症,然临床寒者居多,多有感冒史。手太阴肺主一身皮毛,太阳为六经藩篱,主卫外。太阳受邪而久治未解,寒为阴邪,易损阳气,久耗伤阳表里相传,而内干少阴,肺阳失调,鼻窍失治,寒湿阻塞清道而为病也!故以麻辛附子汤加味,随症加减,温经扶阳,散寒宣肺,化湿通窍,标本兼治而起效。

五、音瘖(伤寒误治)
         
刘XX,男,30岁,本厂职工,1976年冬日来诊。其声哑不能言,表情痛苦,舌淡苔白,脉沉紧,同宿舍职工告之,因感冒咽痛吃牛黄解毒片多次而至。治则以麻辛附子汤,温经散寒,宣肺通络。
    
拟方:(附片60g、麻黄7g、北细辛6g、桂枝15g克、炒枳壳10g、通草6g、甘草6g)两剂,一剂尽便能出声,两剂霍然,病去若失。
         
编者按:音瘖,此为受寒感冒,寒邪袭肺,反用凉药助寒,少阴经脉凝闭所致。《灵枢•忧恚无言篇》云:“会厌者,声音之户……人猝然无音者,寒气客于会厌则厌不能发,发不能下,至其开阖不致,故无音”。此症临床虽不多见,但偶有发生,只要治疗及时,投以麻辛附子汤,既发太阳之表,又温少阴之经,共达治瘖之目的。

六、胃出血(阳虚不摄)
     王XX,女,56岁,家住武城路中段。患者素体欠佳,胃痛常作,后因小儿知青下乡焦虑过度而胃大出血,其子相邀出诊。病已三日,多次吐血,时下大便如注,沥青色,面晄白无神,舌质淡、苔薄白、脉细弱。治以回阳饮加味,回阳收纳,固气止血。
         
拟方:附片100g、炮姜炭12g、公丁6g、上肉桂10g(兑服),苍术15g、佛手10g、大枣7枚(烧黑存性),海螵蛸10g、甘草6g,服药一剂吐血止,便血渐减色转暗红,又原方八剂,早晚各一剂,药炉不辍,药尽而痊愈,随访多年,胃痛未再犯,享年86岁。
     编者按:患者胃病多年又素体虚弱,脾胃机能已渐衰,加之小儿“知青下乡”思虑过度而脾肾阳衰。阳气旺盛,可使血液循脉道正常运行,而不溢于脉外。脾健则统血,肾气足则固血,若阳气亏虚,血失固摄,在上则吐血在下则便血。郑钦安云:“久病与素秉不足之人,忽然大便下血不止,此是下焦无火,不能统摄,有下脱之势,急宜大剂回阳,如附子理中,回阳饮之类”。故以回阳饮温阳收纳,固气止血而取速效。郑钦安言:“真火居下而统乎阴”故医经谓:气能统血。

七、顽固性泄泻
     陈XX,男,昆明纺织厂职工。一日来诊述其腹泻近二十年,每日少则十数次,多则数十次,经诊,舌淡苔白腻,脉沉细无力,纳差、腹鸣时痛,痛时喜按喜温,面晦无神,此中医称之为脾肾阳衰,水湿不化之证。治以回阳饮加味,温运脾肾之阳。
         
拟方:(附片60g、干姜18g、吴芋6g、玉桂10g、砂仁10g、波扣10g、炙栗壳6g、海螵蛸6g、甘草6g)服药三剂后腹泻大减,日四至六次,大便稍成型,原方又服三剂,肠鸣止,腹也不痛,大便色黄已成形,日三至四次,续原方加减,调理月余而痊愈,随访多年病未发。
         
编者按:泄泻之本无不由于脾胃虚寒,然腹泻日久,穷必及肾,肾阳不足,命门火衰,火不生土,反令脾阳失运,不能受纳和腐熟水谷,运化精微,致使水谷停滞,清浊不分,混杂而下,泄泻反复发作,久不愈也。景岳指出:“久泻无火,多因脾肾之虚寒也”故用吴老所创回阳饮(四逆汤加上肉桂)温运脾阳,逐水化湿回阳而治愈。

八、病毒性心肌炎危症(载阳证)
      
李XX,女,39岁,友人妻,74年相邀到家吃饭,饭后告之其妻因病毒性心肌炎住院治疗,已月余,现已病危,医院已下发了四次病危通知书。邀我前往诊治。次日我到医院探望,见患者平卧在床,两眼微闭,面红,已输红霉素近二十余天仍高烧不退,无力答话,睁眼或稍偏头便眩晕大作,饮食不下,诊其脉沉微细数无力,舌淡苔白,边间齿痕,四肢冷。
    
拟方:白通汤以回阳收纳,以挽一线生机(附片100g、干姜24g、葱头3茎)两剂。药尽,热渐退,面红已消,能起座食粥,欲脱之阳已渐复,仍短气乏力,心悸时眩晕作,更以真武汤温肾扶阳,镇水宁心(附片100g、生姜3片、白术15g、杭芍10g、茯苓30g)服药两剂后,病情大有好转,已能起床自理,露出笑容,心悸眩晕未作。后又投以回阳饮强心固肾(附片100g、干姜24g、上肉桂10g、甘草10g)调理周余出院,于家调理月余便恢复工作。
    
编者按:此为阳气将绝,阳脱于上之急症,患者生命危在旦夕,非重用破阴回阳之剂不能奏效,急用白通汤回阳固脱、继以真武汤温肾扶阳,后用回阳饮强心固肾而挽回生机。上三方原方运用,体现了吴老温阳大法救治危急重症,而显出快速、神奇之功效。

九、少阴虚阳格拒案
     倪XX,女,34岁,家住联盟镇。1983年冬患者因烤火不慎煤气中毒住院抢救,住院未痊愈又食生冷而腹泻,输液三日而利不止,其夫邀我诊治。刻诊,日下利十数次,便中带血,干呕烦躁不安,食不下,饮水即吐,面赤肢冷,舌苔淡白,脉微欲绝。治以白通加猪胆汁汤,扶阳育阴。
         
拟方:(附片100g、干姜24g、葱头3茎、鲜猪胆一个嘱其每服药一道,针刺十余滴兑服)服药一剂,面赤退,干呕渐平,心烦大减,两剂尽脉缓有神而诸症渐愈,继以四逆汤,附桂理中汤调理近周而痊愈。
         
编者按:少阴病下利,阴寒在下,脾肾之阳不能固摄,心阳衰疲,故厥逆脉微欲绝,虚阳无依,被格上逆,则干呕心烦,急用白通汤回阳救逆,由于里寒太盛,阳药格拒不纳,加猪胆汁以苦寒反佐,引阴导阳,阴阳和而阳气复矣。

                                                                              
结    语
         
实践是检验真理的唯一标准,中医药理论来源于临床实践,学习掌握正确的理论又有效指导临床,先贤的实践以理论充分展示了中药附子是一味扶阳温里的首选药。正如《本草正义》所云“附子,本是辛温大热,其性善走,故为通行十二经纯阳之要药,外则达皮毛而除表寒,里则达下元而温痼冷,彻内彻外,凡三焦经络,诸脏诸腑,果有真寒,无不可治。”
         
本文之临证九案,均以扶阳固本立法。前五案,皆因患者感受风寒外邪而致,或因素体阳虚、或因误用清凉、或以养阴滋补,风寒之邪不除而寒邪直入少阴,反被寒邪所伤。少阴病本体阳虚,而从寒化,故以麻辛附子汤温经散寒,助阳解表,使其无闭门留寇之患,方中附子扶阳祛寒,有云:“少阴之寒非附子难除”,麻黄开发腠理,解散表寒,得细辛之辛温,直入少阴以温散经脉寒邪,并能协同附子纳阳归肾,邪祛则正安。本方主治少阴伤寒,可广泛运用于老人、虚弱者的感冒,亦可治疗青壮年、体质良好的感冒。吴老临床上应用附子加入辛温发散剂中,治疗阳虚感冒,取其温经解表,辅正除邪,驱邪而不伤正,本人经常运用,屡经验证,疗效可靠而卓著。案六:胃出血;案七:顽固性泄泻,皆因脾肾阳虚不能固阳统摄而致,故以吴老“大回阳饮”回阳收纳,固气止血而起显效。大回阳饮:四逆汤加上肉桂。四逆汤是急救亡阳危急重症之峻剂,有破阴回阳起死回生之效。上肉桂,补命门相火,能益阳消阴,吴老称:“肉桂温肝暖血,强心脏,有引火归原之效,加入姜附中,效力更大,有起死回生之功”(《医药简述》)。案八:载阳症;案九:虚阳格拒症,均属全身性虚寒重症,阳气将绝,病情尤为险恶,一为阳脱於上,一为阳虚无依,被格上逆,患者生命危在旦夕,非重用破阴回阳之剂不能奏效,故急用白通汤回阳固脱;白通加猪胆汁汤回阳救逆,引阴导阳而挽回一线生机。
         
吴老精研经典,大力提倡经方学理,十分崇尚《伤寒论》温扶阳气的治疗大法,其扶阳方中绝大部分为组方严谨,功效卓著的传世经方。
         
本文所列举病案,旨在说明附子能广泛用于临床是一味宝贵而很有前途、疗效卓著,在群药中不可替代的药物。
         
当今,社会的心理因素,不健康的生活习惯、生态环境的严重污染、加之不合理的治疗干预、滥用抗生素、中医临床思维干扰因素、误用苦寒、导致伤伐生机、耗损阳气,致使阳虚阴寒证突出,阳虚患者屡见不鲜。阳气对人体有着重要作用,阳气充足,脏腑机能旺盛,则“阴平阳秘,精神乃治”;阳气不足,脏腑机能衰退,则阴阳平衡遭到破坏,而诸病从生。故曰:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰”(《素问•生气通天论》)。吴老重视阳气,擅用附子,是其学术思想的核心。笔者临床近三十八年,遵循吴老治疗阳虚阴寒证的十六字决:“身重恶寒、目暝嗜卧、声低息短、少气懒言”兼以口润不渴或渴喜热饮不多,口气蒸手,推而广之,临床上凡是精神萎靡不振、畏寒怕冷、气短懒言、面色无华晦暗、唇口淡白或发青、四肢欠温、易汗多汗、大便溏泄、小便清长、口不渴或渴饮不多而喜热饮;舌质淡、或兼夹青色、胖或边有齿印;苔白、滑、腻;脉沉、迟、细、弱、虚、紧或浮空无根,其中舌象,脉诊的辩证尤其重要,而又以《伤寒论》少阴病提纲“脉沉细,但欲寐”为其关键。临床中,只要细心察辨,按照六经辨证,分清阴阳,可大胆使用。笔者每日接诊,附子处方均过大半,近二十多年所用附子近十五吨(每年需600至800公斤)。吴老常告诫我们,附子制剂一定要纯,关键要煮透,决不可滥用,热证、暑证、阴虚证忌用,孕妇慎用。我临床配方附子量:1-3岁30g,4-10岁40g,11-15岁50g,成人60-100g,多年来从未发生过不良反应或中毒,可以说,附子配方用药不但可以治疗一般常见病、多发病、且能治大病,救危急、愈痼疾。文中不周或错谬之处,自知不免,敬折前辈及同行指正。
-----------请教大伙一个问题:我之前买的制附子都是黑色的,现在药店不卖附子了,必须有医生的处方才能买,所以只能到网上买。但网上的店家,四川的,她说制附子是黄色的。
请教,制附子到底是什么颜色的?黄色的好还是黑色的好?

生附子可以保存多久?前年,有个朋友送我20棵生附子,我一直不敢用,现在没有附子用了,想用生附子,但又担心时间太久坏了。。。
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