文 / 巴窗夜雨

叶天士用柴胡，大率疏肝解郁，升阳举陷。
处方：半张（四逆散、大柴胡汤、鳖甲煎丸 、痛泻要方、逍遥散 、补中益气丸等)。
归纳医案如下：

（1)疏肝解郁

1、吴（二四) 疟反复。左胁疟母。
生鳖甲 生牡蛎 炒桃仁 当归须 炒延胡 柴胡梢 桂枝木 炒楂肉 青皮

2、华（二三)据说气攻胁胀。春起秋愈。此内应肝木。饱食不和。肝传胃矣。
焦白术 半夏 柴胡 枳实 生香附 广皮干荷叶汤泛丸。

3、芮 前议肝病入胃。上下格拒。考内经诸痛。皆主寒客。但经年累月久痛。寒必化热。 故六气都从火化。河间特补病机一十九条亦然。思初病在气。久必入血。以经脉主气。络脉主血也。 此脏腑经络气血。须分晰辨明。投剂自可入彀。更询初病因惊。夫惊则气逆。初病肝气之逆。久则诸气均逆。而三焦皆受。不特胃当其冲矣。谨陈缓急先后进药方法。厥阴篇云。气上撞心。饥不能食。欲呕。口吐涎沫。夫木既犯胃。胃受克为虚。仲景谓制木必先安土。恐防久克难复。议用安胃一法。
川连 川楝子 川椒 生白芍 乌梅 淡姜渣 归须 橘红内经以攻病克制曰胜方。补虚益体。须气味相生曰生方。今胃被肝乘。法当补胃。但胃属腑阳。凡六腑以通为补。黄连味苦能降。戴元礼云。诸寒药皆凝涩。惟有黄连不凝涩。有姜椒归须气味之辛。得黄连川楝之苦。仿内经苦与辛合。能降能通。芍药酸寒。能泄土中木乘。又能和阴止痛。当归血中气药。辛温上升。用须力薄。其气不升。梅占先春。花发最早。得少阳生气。非酸敛之收药。得连楝苦寒。内经所谓酸苦泄热也。以气与热俱无形无质。
其通逐之法迥异。故辨及之。
又 春分前七日。诊右脉虚弦带涩。左脉小弦劲而数。胃痛已缓。但常有畏寒鼓栗。俄顷发热而解。此肝病先厥后热也。今岁厥阴司天。春季风木主气。肝病既久。脾胃必虚。风木郁于土宫。营卫二气。未能流畅于经脉。为营养护卫。此偏热偏寒所由来矣。夫木郁土位。古人制肝补脾。升阳散郁。皆理偏就和为治。勿徒攻补寒热为调。今春半天令渐温。拟两和气血。佐以宣畅少阳太阴。至小满气暖泄越。必大培脾胃后天。方合岁气体质调理。定春季煎丸二方。
人参 茯苓 广皮 炙草 当归 白芍 丹皮 桑叶 姜枣汤法丸。（间用煎方)人参 广皮 谷芽 炙草 白芍 黄芩 丹皮 柴胡

4、金 能食运迟。香纹裂。左颐肉肿。不喜饮水。太阴脾阳郁。法当补土泄木。
于术 茯苓 新会皮 炙草 煨益智 柴胡 丹皮 白芍

5、汪（三九) 饮酒发黄。自属湿热。脉虚涩。腹鸣不和。病后形体瘦减。起居行动皆不久耐。全是阳气渐薄。兼之思虑劳烦致损。议两和脾胃之方。（酒疸)
戊己加当归 柴胡 煨姜 南枣

6、刘（三九) 心下痛年余屡发。痛缓能食。渐渐目黄溺赤。此络脉中凝瘀蕴热。与水谷之气交蒸所致。
若攻之过急。必变胀满。此温燥须忌。议用河间金铃子散。合无择谷芽枳实小柴胡汤法。（脉络瘀热)
金铃子 延胡 枳实 柴胡 半夏 黄芩 黑山栀 谷芽

7、石 疟邪热气。内陷变痢。延已三月。脾胃气衰。面浮肚膨。仍有里急欲坠之象。中虚伏邪。进以和解。（疟变痢)
黄芩 柴胡 人参 丹皮 炒当归 白芍 谷芽 炒山楂

8、钱 脉涩。脘闷减食。经水来迟。腹痛坠。
柴胡 炒白芍 黄芩 郁金 香附 茯苓 苏梗 神曲

9、某 脉右弦。腹膨鸣响痛泻。半年不痊。此少阳木火郁伤脾土。久则浮肿胀满。法当疏通泄郁。
非辛温燥热可治。（胆郁伤脾)
黄芩 白芍 桑叶 丹皮 柴胡 青皮

10、唐（氏)紫菀 杏仁 通草 郁金 黑山栀
又 三焦不通。脘痹腹胀。二便皆秘。前方用开手太阴肺。苦辛润降。小溲得利。兼进小温中丸。
泄肝平胃。胀势十减有五。但间日寒热复来。必是内郁之气。阳不条达。多寒战栗。议用四逆散和解。其小温中丸仍用。
生白芍 枳实 柴胡 黄芩 半夏 杏仁 竹茹 生姜

11、程（女)脉数。恶心。脘胀。（肝脾不和夹暑邪)
炒半夏 广皮 藿香（黄连一分煎水拌) 茯苓 郁金
又 暑伤脾胃。则肝木犯土。左腹膨。泄泻。
人参 浓朴 广皮 炒泽泻 茯苓 木瓜 炙草 炒楂肉
又 人参 炒柴胡 炒白芍 炒黄芩 茯苓 炙草 生姜 大枣

12、刘（氏) 乳房为少阳脉络经行之所。此经气血皆少。由情怀失畅。而气血郁痹。有形而痛。当治在络。恐年岁日加。竟成沉痼。非痈脓之症。以脉不浮数。无寒热辨之。
柴胡 夏枯草 归身 白芍 川贝 茯苓 甘草

13、徐（三十)脉小数涩。上热火升。喜食辛酸爽口。上年因精滑阳痿。用二至百补通填未效。此乃焦劳思虑郁伤。当从少阳以条畅气血。（郁)
柴胡 薄荷 丹皮 郁金 山栀 神曲 广皮 茯苓 生姜

14、朱（氏) 脉弦右大。乳房刺痛。经阻半年。若遇劳怒。腹痛逆气上冲。此邪郁既久。少火化为壮火。气钝不循。胞脉遂痹。治以泄少阳补太阴。气血流利。郁热可解。（胆脾气血郁)
人参 柴胡 当归 白术 丹皮 甘草 茯苓

15、某（氏) 胃痛引胁。（肝郁化火犯胃)
川楝子 柴胡 黑山栀 钩藤 半夏 橘红

（2)升阳举陷
1、严（二八)脉小右弦。久嗽晡热。着左眠稍适。二气已偏。即是损怯。无逐邪方法。清泄莫进。当与甘缓。黄芪建中去姜。
又 建中法颇安。理必益气以止寒热。
人参 黄 焦术 炙草 归身 广皮白 煨升麻 煨柴胡

2、黄（九岁) 久泻兼发疮痍。是湿胜热郁。苦寒必佐风药。合乎东垣脾宜升。胃宜降之旨。
人参 川连 黄柏 广皮 炙草 生于术 羌活 防风 升麻 柴胡 神曲 麦芽

3、程（十七) 脉沉粪后下血。少年淳朴得此。乃食物不和。肠络空隙所渗。与升降法。
茅术 浓朴 广皮 炮姜 炙草 升麻 柴胡 地榆

4、某 凡有痔疾。最多下血。今因嗔怒。先腹满。随泻血。向来粪前。近日便后。是风木郁于土中。气滞为膨。气走为泻。议理中阳。泄木佐之。（木郁土中)
人参 附子 炮姜 茅术 浓朴 地榆 升麻（醋炒) 柴胡（醋炒)

5、王（九岁) 久泻。兼发疮痍。是湿胜热郁。苦寒必佐风药。合乎东垣脾宜升。胃宜降之旨。（湿热)
人参 川连 黄柏 炙草 广皮 白术 神曲 麦芽 柴胡 升麻 羌活 防风

6、孙 面色痿黄。腹痛下血。都因饮食重伤脾胃。气下陷为脱肛。经月不愈。正气已虚。宜甘温益气。少佐酸苦。务使中焦生旺。而稚年易亏之阴自坚。冀有向安之理。（气虚下陷)
人参 川连 炒归身 炒白芍 炙草 广皮 石莲肉 乌梅
又 肛翻纯血。不但脾弱气陷。下焦之阴亦不摄固。面色唇爪。已无华色。此益气乃一定成法。
摄阴亦不可少。然幼稚补药。须佐宣通。以易虚易实之体也。
人参 焦术 广皮 白芍 炙草 归身 五味 升麻（醋炒) 柴胡（醋炒)

（3)不用柴胡者。
田（十三) 脉细数。闻雷被惊。心下漾漾作痛。（惊伤)逍遥散去柴胡加钩藤丹皮。
闻雷被惊者。用逍遥散去柴胡。加钓藤丹皮治之。以其肝阳上逆。不容升达。为之养血以平调也。
（小议：怪论！此正柴胡证。)

至于风温发热，叶天士则断然不予柴胡，只因“柴胡劫肝阴”。观今人之治风温，大率皆叶氏门生。

叶氏有言：
“按襁褓小儿。体属纯阳。所患热病最多。世俗医者。固知谓六气之邪。皆从火化。饮食停留。郁蒸变热。惊恐内迫。五志动极皆阳。奈今时治法。初则发散解肌。以退表热。仍混入消导。继用清热苦降。或兼下夺。再令病家禁绝乳食。每致胃气索然。内风来乘。变见惊痫。告毙甚多。附记世俗通套之方药于左。不可不知。不足取法也。
防风 荆芥 葛根 前胡 桔梗 木通 赤芍 卜子 浓朴 陈皮 山楂 麦芽 枳壳 神曲 钩藤 夏佐香薷冬佐麻黄羌活。
两三日热不解。柴胡 前胡 黄连 黄芩 山栀 连翘 薄荷 葛根 木通 钩藤 浓朴 枳实 栝蒌实 丸剂必用大黄。
四五日不解。但言食滞未尽。表里不和。总以柴芩小陷胸。若呕逆烦渴。用竹茹黄连半夏。若痰多喘促。即用葶苈杏仁苏子卜子胆星贝母。甚者加牛黄。此皆套法。所当戒也。
屡清消不愈。便无方法。苟不变惊。必曰骨蒸孩劳。所用药饵。不分气血阴阳。但知见症施治。如早凉暮热。必用。地骨皮 丹皮 生地 元参 甘草 北沙参 石斛 知母有痰。加苏子 杏仁 贝母 橘红 胆星 桔梗。
其钩藤石斛茯苓谷芽之属。每剂必用。总之取无故疲药。待其自愈。倘有变症。希冀掩饰而已。”
——《临证指南医案·卷六·疟》

在这里又要谈病人群的体质问题。东汉末年与叶天士时代的人民，体质不同。张仲景写《伤寒论》，是基于东汉寒性体质人群。清代医生学《伤寒论》，面对的是清代热性体质人群，以风寒方治风温病必然进入尴尬境地，变证百出，产生“柴胡劫肝阴，葛根竭胃汁”的感叹不足为怪。叶天士所批驳的用方还不是经方，而是承袭汉唐遗风的宋方风格，距离张仲景一千多年之后出生的他，已经没有机会看到东汉绝学。叶天士虽学《伤寒论》，其心法是取自金元医学，这是他的灵魂，也是他无法超离的时代局限，这种时空上的差错（金元方法论与东汉工具)最终造成他用经方是貌合神离，他虽勤奋好学，遍访名师二十余人，能用桂枝、麻黄、附子诸药，终与柴胡无缘！在清代，想要解读《伤寒论》心法，需要更高的智慧，让我们看看同时代的徐灵胎针对叶天士用柴胡的评论：

“古圣凡一病必有一主方。如疟疾小柴胡汤主方也。疟象不同。总以此方加减。或有别症。则不用原方亦可。盖不用柴胡汤而亦可愈者。固有此理。若以为疟而断不可用柴胡。则乱道矣。余向闻此老治疟。禁用柴胡。耳食之人。相传以为秘法。相戒不用。余以为此乃妄人传说。此老决不至此。今阅此案。无一方用柴胡。乃知此语信然。则此老之离经叛道。真出人意表者矣。夫柴胡汤少阳经之主方。凡寒热往来之症。非此不可。而仲景用柴胡之处最多。伤寒论云。凡伤寒之柴胡症有数论。但见一症便是。不必悉具。其推崇柴胡如此。乃此老偏与圣人相背。独不用柴胡。譬之太阳症。独不许用桂枝。阳明症独不许用葛根。此必无知妄人。岂有老名医而有此等议论者。真天下之怪事也。”
——《临证指南医案·卷六·疟》

今天的医生通过从药证、方证、体质、疾病谱等角度对柴胡类方的解析，通过对小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、四逆散等方的临床应用，重新认识到柴胡的临床价值，柴胡治发热首当其冲！
经方用柴胡，大剂量（＞20克)退热，如小柴胡汤、大柴胡汤；小剂量（6~10克)调气，如四逆散、八味解郁汤。
依照方证三角思维用柴胡，则：
1、方人相应：四逆散、柴朴汤、八味解郁汤，参“柴胡体质”。
2、方病相应：小柴胡汤治疗外感发热专方，大柴胡汤治疗胆石病、胰腺炎专方，柴胡加龙骨牡蛎汤治疗血管性头痛、抑郁症。
3、方证相应：大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤，参原文。
此是后话！