甘温除热，亦称甘温除大热。它是以味甘性温的药物为主组成方剂，治疗因中气不足及气虚血亏而形成的内伤发热，重在扶正以祛邪的一种治疗方法。气虚外感患者，也适用此疗法。至于甘温除热法的来龙去脉，特别是其“热”的机理何在?迄今尚无较完整的答案。我的认识是：根据《灵枢·营卫生会》篇“谷入于胃，以传与肺，五脏六腑皆以受气，其清者为营，浊者为卫”的经旨，可以看作是：营卫既来自中焦水谷之气，则中气之和利与否，能够影响营卫之和利。即中气和利，营卫亦和；中气虚馁，则营卫不和。营卫不和则热，或乍寒乍热。重言之，营属阴而卫属阳，如将“阴虚生内热”和“阳虚生外寒”的病机加以引申类推，一变而假定为营虚生内热，卫虚生外寒的说法，看来是能成立的。为了比较能看清问题，兹再作示意图如下：

      “温能除大热”一词，首见于《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》。金元以降，尤其是现代医生，多将此法广泛应用于机体因正气亏耗而导致的多种疾病的发热，如某些造血系统疾病、时病劳复、虚劳、成人Still病等，并取得较为满意的疗效。此其一。其二，各地学者对甘温除热法的适应证看法不一，其最大的分歧点是：有的力主阳虚发热，有的独倡阴虚发热。学术上见仁见智可以理解，不同的意见可以共存。但中医学是应用科学，生命所系，来不得半点偏差。我搞临床工作，主张理论联系实际，实践出真知，实践是理论的基础。遵此观点探索，似乎可以从李东垣氏组创的甘温除热法代表方——补中益气汤进行剖析，藉以窥其真谛。由于李氏深知脾胃的生理、病理特性，对自己发明的补中益气汤的遣药无比贴切，极尽制方之妙。明·赵养葵颇知李氏组方含义，他在《医贯·后天要论》中论补中益气汤云：“脾胃喜甘而恶苦，喜补而恶攻，喜温而恶寒，喜通而恶滞，喜升而恶降，喜燥而恶湿，此方得之”。善哉斯言也!方中黄芪、人参、白术、甘草均为甘温或甘平之品，《内经》早已指出：甘入脾”。《本草从新》云：“甘者能补能和能缓”，因而补益中气，乃参、芪、术、草四味药物的共性。芪，一作耆，耆老之义，意为补药之长，尤善于补气。黄宫绣称之“为补气诸药之冠，功能生血生肌。”张洁古指出：黄芪甘温纯阳，其用有五：补诸虚不足一也……，益元气二也，壮脾胃三也，去肌热四也……”。黄芪之功，在于补中州以资脾肺。资脾乃助长其气血生化之源，资肺庶几能主一身之气，肺气旺则余脏之气皆旺。至于人参，张景岳说它“气虚血虚俱能补……人参之性，多主于气”。李东垣云：“人参、黄芪，为退火之圣药”。尔后朱丹溪又具体地指出：虚火可补，参、术之类是也”。黄芪、人参与白术、甘草合用，更发挥了“相须”作用而相得益彰，其补益中气功效尤为显著。方中用当归，一则“和血脉”，一则养血以丽气。补气方剂中用血药，可能仿效“于阴中求阳”之义，寓“于血中求气”之意。再用柴胡升少阳生发之气，升提下陷之气。用升麻升举下陷之清气，还于中焦脾胃。此外，升麻还有去火热作用，例如清·张石顽认为升麻之所以能“治喉痛、口疮者，取升散少阳、阳明火热也”《本草用法研究》也指出：“升麻，性气轻浮……其味甘辛，多用亦有发表解肌之助……合柴胡治火郁，五心烦热”。宋·朱翼中论犀角地黄汤时云：“若无犀角，以升麻代之”。《金匮》治阳毒之升麻鳖甲汤以升麻为主药，其用意当不难理解。至于用陈皮，东垣以为它不仅能“导气”，且“得诸甘药”，“又能益元气”。于此可知，李氏创补中益气汤，其意图在于补中气，退虚火。虚火者何?《医醇賸义》云：“虚火者，饥饱劳役，正气受伤，阳陷入阴，发热神疲，饮食减少。东垣于此等症，用补中益气汤，以升、柴升举阳气，又为之补脾和胃。此正有得于《内经》虚者温其气之旨，故甘温能除大热，开治阳虚一大法门。无如世之学东垣者，不辨阴阳虚实，虽阴虚发热及上实下虚者，动辄升、柴，祸不旋踵矣”。费氏既指出了补中益气汤的适应证，也明确了它的禁忌证。由此可见，甘温除热之“热”应为虚热，包括因中气虚损、机体作出亢奋状态的发热病理反应的气虚发热（此乃主流)和因气虚及血、血亏阴火内炽而呈现发热病理反应的血虚发热（此种发热用甘温除热法应中病即止)以及气血俱虚引起的虚热。当然，还包括虚人兼感邪毒，如虚人外感及虚人手术感染后较长时间用多种抗生素治疗无效之发热。实践证明，上述诸热，一旦投以甘温之剂，往往热退身凉，效如桴鼓。总之，用补中益气汤治发热，凡行之有效者，则此“热”即为甘温除热之“热”。此乃倒果求因、从药测证的几千年来中医传统手法，理应遵循。

我用补中益气汤作“甘温除热”用时，一般掌握以下4点：①有饮食失节、劳倦太过病史者。②身虽发热（包括低热、中等度热和高热)而少见烦躁，且有不烦躁而神静，稍劳则热势增剧，或发热多天仍与恶寒并见的特点；口虽渴而饮水不多，且常喜热饮，更无实热证之口臭；脉虽数大而虚软无力；舌不赤而正红，或淡红而质嫩，苔多白而微腻，或黄或偶见灰黑，但以手扪之湿润有津。③常伴见神疲乏力，食不知味，纳少，大便不实等症状。④外感发热无气虚征象者，阴虚内热者，均在禁用之例。

【例1】陈某，男，43岁。1978年9月15日初诊。患胃小弯及十二指肠球部溃疡3年。脘痛大发于冬，小作于夏，春秋较安。询得痛起于空腹之际，痛处觉冷，喜热喜按，得食稍缓。数投良附丸、千金高良姜汤，寒虽渐却而虚仍无补，是以辗转三载，作止无常。迩来谷食益废，中气尤伤，以致近月余来，每于午后先寒后热（体温38.9℃)，有汗不解。小有劳则寒热益炽。审得神疲乏力，口中和，不欲饮，大便不实。脉象缓弱，舌淡，苔薄白。证属脘痛，由中州虚寒所致。夫营卫俱出中焦，中气虚馁，营卫不和，亦意料中事耳。拟补中州，调营卫，庶几寒热得退而脘痛得止。处方：炙绵芪、于白术、全当归各9g，桂枝木、炙甘草、白蔻仁（后入)各3g，赤芍、白芍、山药各12g，煨生姜3片，大红枣5枚。3剂。9月18日复诊：前仿黄芪建中汤合当归补血汤意立方，寒热渐退（体温37.8℃)，脘痛亦减过半，且胃纳亦增，是中气来复，营卫渐和之象也。前方去当归，加云茯苓、苡仁各15g。3剂。9月21日三诊：身热悉退（体温36.7℃)，脘痛亦减，大便先硬后溏，日一行。前方略事增损。共服汤药18剂，寒热始终未起，脘痛亦定。后仍以黄芪建中汤合丹参饮为基础方，加乌贼骨、白及、九香虫等为丸，每日3次，每次6g。服丸药4个月后再摄片检查，报告：胃小弯溃疡及十二指肠球部溃疡已愈合，仅胃粘膜黏膜粗乱而已。

按：本例患复合型溃疡3年，此次求诊目的为消除寒热。查患者脘痛起于空腹，得食稍安，此中虚求助于食之象。它若痛处觉冷，喜热喜按，大便不实，显系中州虚寒，脾阳不振之兆。中虚无以化生营血，营弱而卫强，于是寒热不清。之所以小有劳则寒热益甚者，《内经》所谓“劳则气耗”，气耗则营愈弱而卫愈强，是以寒热益炽。本例发热，一则无鼻塞、咳嗽、脉浮的伤风表证，二则发热已月余，其热始终与恶寒并见，全无传变征象，是属内伤发热。据此，脘痛来自中虚，其寒热之源亦在中虚，因而仿效李氏“甘温除大热”之法而不泥其方，选黄芪建中汤既能补中定痛，又可补气退热。且此方中含有调和营卫功效的桂枝汤全方，治本例发热尤为合拍，实践也证明这一临证处理是合适的。

【例2】张某，男，55岁。1998年10月24日初诊。自幼形瘦，成年后劳倦太过，致伤中州，恙初中脘胀痛，胀甚于痛，胃呆少纳，食后则胀痛益甚，坐卧则安，噫嗳不适，甚则泛恶，呕吐痰水，肠鸣，大便干，日或间日一行。病经九载余，中气益伤，无怪其面色萎黄，神情疲惫等虚象毕露。今岁入夏后，又增腹胀而坠，由此饮食益废。询得平昔感冒无虚月，8日前淋浴后汗出当风，不旋踵而鼻塞流涕，暮夜寒热交作，寒重于热（体温39．2℃)，无汗，口中和，不欲饮，咳嗽痰白，略喘。诊其脉不浮不数而反濡缓，舌正红，苔白而粘。证属虚人外感，法当补散兼施。处方：生黄芪、潞党参、云茯苓各20g，冬白术、苏子、玉桔梗各10g，关防风、薄橘红、粉甘草各3g，苏叶、前胡各6g，生姜3片，大红枣5枚。2剂。10月26日复诊：寒热悉退（体温36．2C)，咳嗽未已，痰白而粘，前方去苏叶，加法半夏、枇杷叶各lOg。5剂后，外感咳嗽即瘥。

按：本例于1990年12月1 6日曾作上消化道摄片检查，报告为慢性胃炎、胃下垂9cm。1998年5月23日复查报告为胃小弯溃疡，胃下垂11cm，迭服多种西药罔效。此次外感寒热不退，无汗，已进活人葱鼓汤及西医用先锋霉素点滴3日，均不应。接诊时考虑到患者常病胃疾，中气久伤，卫外无权，以致外感频发。寒热9日，无汗，治宜发表，使邪随汗出。然前此已用辛温发表剂，苦于气虚之体，无力运用汗源，以致药后未得汗出。遂用玉屏风散合参苏饮增损。查玉屏风散具益气固表之功，原为表虚自汗及中虚卫阳不振、易感风寒而设。方中黄芪得防风，则补中有散，虽补而不留邪；防风得黄芪，则散中有补，虽散而不伤正。又黄芪与白术同为甘温之品，本例选用玉屏风散，也寓有甘温除热之意。另一方参苏饮功能益气解表，行气祛痰，其适用范围为气虚体弱、外感风寒而恶寒发热，咳嗽胸闷者。本例有气虚型胃痛病史，新感外邪发热不退，用上述两方合为复方，果得1剂热减，2剂热除。通过本例的治疗，从实践中证明《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》中关于“脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是春生之令不行，则无阳以护其荣卫，则不任风寒，乃生寒热，此皆脾胃之气不足所致也”的论述实乃经验之谈，因而是正确的。

【例3】赵某，男，21岁。1994年3月9日初诊。患慢性再生障碍性贫血已9月，今年1月4日在苏州医学院附院住院月余，好转出院，目前仍用该院处方，注射丙酸睾丸酮．口服司坦唑及一贯煎合四生丸。此次突然发热，齿衄、肌衄，经本市某大医院给予抗感染治疗，发热仍不退，求治于余。诊见发热l3日（体温38 .7℃)，形寒，微汗，面色zaozi005白，头目眩晕，神情疲惫，齿衄，肌衄，口糜，胃呆少纳，腰府酸楚，小溲黄赤，大便不实，两日一行。脉濡细，舌淡，苔前半光，后半淡黄。脾肾两虚，阴阳气血俱损，经谓虚则补之，损者益之，遵东垣氏“甘温除大热”之意立方。处方：生黄芪50g，红参（另煎冲入)、冬白术、全当归、粉丹皮、紫丹参、侧柏叶、白茅根各l0g，生熟地黄（砂仁3g拌)各20g，银柴胡5g，生大黄4g，绿升麻3g。3剂。3月19日复诊：身热已退什八（体温37.3℃)，齿衄亦止，胃纳渐增，惟仍形寒怯冷，乏力，前方去升麻、侧柏叶，加肉桂心1.2g，甘枸杞l0g。3剂。此方服至第2剂时，体温即恢复正常。后用十全大补汤、六味地黄汤、全鹿丸等调治，症情稳定，基本治愈。按：现代医学认为“再障”是由药物、化学、物理因素和病毒感染后，损坏人体骨髓造血功能的比较常见的血液病，中医则归属于“血证”、“虚劳”范畴。由于“脾统血”，为气血生化之源；“肾藏精”、“精血同源”；又“肾生骨髓”，因此临床医生将再障病位定在脾肾，多从先后二天着手以治本。本例前此所服中药一贯煎仅治肝肾阴虚，四生丸功在凉血止血，于脾气亏虚无以统血，及气虚发热无补，故发热持续不解，并伴形寒及其他见证。参合脉舌分析，脾肾同病以中气不足为主因的诊断可以成立，因而首选补中益气汤出入，重用黄芪、人参补益中气，以挽狂澜。这里须要介绍的是参入大黄的意图、大黄与方中的生地黄配伍则成《千金翼方》卷十八吐血第四中的生地大黄方；原文指出：“吐血百治不差，疗十十差，神验不传方”。药仅地黄汁、生大黄末2味，地黄甘寒育阴，凭凉营以止血；大黄苦寒直折，藉涤荡以祛瘀。地黄补其虚，大黄泻其实。相反而实相成，乃本方之特色。此方具有养阴凉血、逐瘀泻热之功，适用于热扰营血夹瘀诸血证。再障衄血病机并不单一，通常为气不摄血与血热妄行同时存在。本例初诊时以补气摄血为主，辅以凉血逐瘀，一诊而齿衄即止。复诊时之所以加入肉桂，实受《景岳全书·传忠录上·论治》篇“虚实之治，大抵实能受寒，虚能受热，所以补必兼温”的启发。我在半个多世纪的医疗生活中，特别是近20年来，发现病程长的较重的虚证，尤其是再障、消化道出血后、妇女崩漏后等气血双亏的证候，单用补养药往往收效不佳，其中始效而终不效者有之，始终无功者亦有之。若在用补养药的同时，加入一、二味温热药，常能收事半功倍之效。至其机理，当不外补品得温药，可以藉温药的阳热之气以发挥填补不足之生机；而温药得补品，又可凭补品的生长资源以合成一点真阳之动力。补品与温药相互依存，从而使邪消正长，生生不息。参温药于补剂中时，温药剂量宜从小量开始，采取渐进的用法，因为温药初用小量，符合“少火生气”的经旨；如用大量，则将成“壮火食气” 的不利局面。我的用法是：先小量，后中等量，不用大量。如用肉桂．常以1～1.5g开始，进而2～3g。此其一。其二．，遣药常先选温药，后用热药。如先取黄芪、鹿角霜之属，然后再用桂、附之类。这一循序渐进的用药法，有助于病变的机体顺利地接受药力，不致因用大量的突变而出现不应发生的意外，例如阴虚体质的口燥咽干、火升甚至失血等而影响治疗。本例从复诊起，肉桂为必用药，直至治疗结束，病情始终稳定。这就说明“补必兼温”的做法是适宜的。