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中医资料:名老中医周仲瑛谈中医诊法技巧2
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
7.疑难重症,莫忘诊腹
  腹为阴海,内居脏腑,为水谷之乡、气血之源。十二经脉及冲、任、带、阴维、阴跷等经脉都与腹部有直接联系,可见,腹部为全身经脉循行最多、穴位分布最密的部位。腹部十二募穴又内通五脏六腑,为窥视脏腑之孔道。特别是腹部还有神阙、气海、关元等要穴,尤为候脾胃、肾元及冲任之气的要地。缘此,周老强调凡临床遇到病有疑难、症有危重的病人,莫忘诊腹。
  古人认为,腹部犹如人身上的炉冶,包裹肠胃并消化食物,所以应长得又圆又长,又厚又坚。凡腹皮宽厚,为五谷丰盈之象,主寿;妇人凡腹皮宽大者,多子。反之,腹部塌陷,甚至如舟状者,多属脏腑薄弱、气血虚衰之像,古人有“腹皮着背,不出三年死”之说。
  周老认为,凡临床上遇到疑似难决之证,注意及时诊腹,往往不难拨云见日,化难为易。如寒证的病人证据不足,犹豫难决之际,以腹诊求之,若腹部皮肤按之发凉者,则可断为寒证无疑。同时注意,若发凉而拒按者,则为寒实;若暖手按压觉舒适者,则为虚寒,可见腹诊还可以进一步区分寒证的虚实。与此同时,还可以提示寒证的病位。如脐下寒,多提示肾阳不足;脐周发凉,多为脾胃虚冷;脐上凉,多为心肺阳虚;两胁腹发凉,多为肝胆生发之气不足。
  反之,对疑似热证的病人也同样可以如此。若腹部皮肤按之热或灼手者,则可断为热证无疑,若喜冷而拒按者,则为实热证。若脉候有热象,而腹候不热者,或自感手足热,按胸腹不热者,或初按觉热久按则减者,则为表热;若重按腹而其热灼手者为伏热;热不易去,初按不觉热,久按灼手者为湿遏热伏于内;初按热甚,久按热更甚者,是邪热炽盛在里等。
  腹部不但为脏腑之宫城,同时还为气机升降出入之枢纽,“出入废,则神机化灭;升降息,则气立孤危”。因此,周老强调对危急重症患者必须重视诊腹。如高热昏迷的病人,若迭用清热泻火、凉血解毒、化痰开窍之剂不效,若摸之腹部胀满硬痛,立即以大承气汤峻下,往往随着热毒下泄而神志立醒。此即“与其扬汤止沸,不如釜底抽薪”。若不注意腹诊,何以能转危为安,所以危急重症病人注意诊腹往往又有特殊的意义。若危重病人少腹冰冷者,为阳气欲绝,随时可能有生命危险;若治疗后脐下转温者,则为阳气回复,而系正胜邪却之吉兆。
8.四诊合参,万举万全
  《难经•六十一难》说:“望而知之谓之神,闻而知之谓之圣,问而知之谓之工,切脉而知之谓之巧。”由于望、闻、问、切是从不同角度收集临床信息,各有其独特的作用,不能互相取代,故周老认为,四诊合参并用,各有侧重,是中医诊病的优良传统,也是减少辨证失误,提高临床疗效的关键。
  为医者虽对望诊或脉诊某一诊法有高深的造诣,功力老道,稀有难逢,但也不能以偏概全,忽视其他诊法,甚至以一诊代替四诊。正如《医门法律》所说:“望闻问切,医之不可缺一。”《四诊抉微》也说:“然诊有四,在昔神圣相传,莫不并重。”仲圣在《伤寒论•自序》中也曾批评言:“省疾问病,务在口给。相对斯须,便处汤药。按寸不及尺,握手不及足,人迎趺阳,三部不参……,明堂阙庭,尽不见察,所谓窥管而已。夫欲视死别生,实为难矣。”
  疾病表现复杂多端,也只有四诊合参,知常达变,才能抓住疾病的本质。比如鼻流清涕,一般认为是外寒袭肺,可是《尤在泾医案》却有“咳甚夜间,肌热午后,此阴亏也;浊痰咳唾,鼻流清涕,是肺热也”的说法。单就鼻流清涕而言,外感风寒是其常,阴伤肺热是其变。若不结合病人有肺阴不足、肺热有余的其他见症,则焉能断此鼻流清涕为热从窍泻的临床表现?
  古人将诊脉列于四诊之末,重在以脉合病,以便脉证互参、色脉相合,如是“有者求之,无者求之”,万举万全。周老常言,现代不少人只重从症辨证,不重辨脉,甚至动辄“舍脉从症”;反之,却有个别人只强调诊脉以断病,而忽略其他诊法,实为当代中医的一大憾事。
  9.病案附录
  (1)从望痰下手,开肺化饮疗臌胀
  沈某,男,50岁。因发热,便下紫血而入院。
  检查时脘下触有包块,但不痛,经治发热下血均瘥,而腹部日渐膨胀,渐至脐突,青筋暴露。经用补气、运脾、温肾、逐水诸法俱不效,住院半年有余,反复检查既非肝硬化腹水,也非肾病,难以明确辨病诊断。
  当时天气日冷,见其伴有明显的咳喘,咯吐多量白色泡沫痰液,苔白,脉弦。周老重新辨证认为病人虽属血瘀气滞、肝脾两伤、水湿内停,但当前的病机主要为寒饮伏肺,肺气不宣,通调失司,乃迳取小青龙汤原方,温肺化饮,开上启下,意图通过开肺以利尿,化饮以消水。
  药后腹水随咳喘咯痰的改善而日渐消退,经月痊愈。但亦未见小便明显增多,足证前人“治饮不在利小便,而在通阳化气”的论点,实为经验之谈。
9周仲瑛谈中医诊法技巧
  (2)以望诊为主,化痰祛瘀治肥胖
  杨某,男,46岁。1999年12月16日初诊。
  患者高血脂、肥胖20余年,大腹便便,腹壁脂肪肥厚,形体壅肿,体重已达103公斤。
  刻诊:患者头额有包块隆起,面红油光,左侧头痛,困倦乏力,苔黄薄腻质暗紫,脉细滑数。证属痰瘀阻络,治当化痰祛瘀通络。
  药用:熟大黄4g(后下),炒莱菔子12g,生楂肉15g,泽兰15g,泽泻15g,荷叶15g,决明子15g,海藻15g,天仙藤15g,炒苍术10g,大腹皮15g,鬼箭羽15g,川芎10g,法半夏10g。
  1月后来诊,面容消瘦,腹壁肌肉肥厚有所松软,困倦现象改善,面部充血偏淡,大便开始每日2~3次,拉出大量油脂,近逐渐好转,原有肩周炎也逐渐减轻,脉细缓,苔黄腻质暗红。治守前法再进,上方加制首乌12g,片黄10g。
  3月后再诊,患者体重降至86kg,复查血脂已降至正常范围,腹壁明显缩小,肢体灵活,体力增加,已无不适。
  按:中医向有胖人多痰之说。从患者大腹便便,形体壅肿,头额有包块隆起,辨其为痰浊内盛不难。然有形痰浊留内,阻滞脉络,血行不畅则瘀血易生,从患者头痛、舌暗紫,进而辨其为痰瘀阻络,则为一难也;从病人面红、苔黄、脉数,又进而辨为痰瘀化热,则为二难也;在辨痰、辨瘀、辨热的基础上,不被困倦乏力气虚之象所惑,据其苔腻、脉滑,而辨其为水谷不化精微,痰湿困脾,因实致虚,此为三难也。三难既破,对其治疗则如顺水扬帆。方中选法夏、苍术、莱菔子、荷叶、大腹皮、海藻、泽兰、泽泻运脾燥湿,化痰利水,执中央以运上下;加生楂肉、鬼箭羽、川芎、天仙藤祛瘀通络,消积散结;大黄、决明子通降郁火,荡涤瘀热,推陈致新。如是痰浊化,陈莝除,瘀散热清,则肥胖消,血脂降,壅滞之症自除。
  (3)通过深入问诊,温运脾阳疗心悸
  范氏女性,心慌胸闷,心前区不适半年余,寐差多梦,胃脘胀痛,食欲不振,大便稀溏,苔薄,脉细。心电图查见低电压、房性早搏。拟诊为病毒性心肌炎。前医屡投养心安神剂,并用西药均罔效。
  分析患者虽以心悸胸闷为主症,但追查病史,发病前曾患暴注下泄,且便溏经久不愈。遂断为证属中阳虚馁,脾运失司,化源亏乏,子病及母,心营不畅所致。方取附子理中汤温运中阳为主,复入丹参饮加远志菖蒲通脉宁心,心脾合治,俾中阳得振,心脉通畅。
  药服1周,竟然心悸能平,脘宇胀痛若失,便溏转实。
(4)结合腹诊,从结胸退肺炎高热
  张某某,女,57岁。病经3天,因沐浴乘凉,而致恶寒,头痛,继则发热,无汗,肌肤如灼,入夜热盛则神志欠清,微有咳嗽,咳痰色黄,量少不爽,昨起又增左胸疼痛,咳则引痛尤甚,胸闷脘痞,时时呕恶痰涎,口苦,渴欲凉饮而不多,大便质干量少,舌苔淡黄白腻,上有黏沫,质暗红,脉小滑数。
  检查:体温39.4℃,脉搏105次/分,急性病容,胸部左下七八肋间叩诊音浊,语颤增强,呼吸音减弱。胸透:左下肺见大片状模糊阴影,边缘不清。印象为肺部炎症,肺脓疡?查白细胞总数41,200/mm3,中性90%,淋巴10%。痰培养3次,均为非溶血性链球菌。
  辨证论治:入院头两天,以风暑夹湿袭表,邪犯肺卫治疗。用新加香薷饮、桑菊饮加减,不效。第3日身热39.5℃汗出不解,热势不扬,时有恶风,咳嗽不著,左胸疼痛,胸闷,心烦,泛恶,呕吐多量痰沫黏水,脘部痞塞胀满,按之作痛,大便先后3次,干溏相杂,舌苔淡黄黏腻,底白,质暗红,脉细滑。据症分析,是属病邪由卫入气,从上传中,热郁胸膈,痰热中阻,湿食互结,肺胃同病,病理重点在于胃腑,表现结胸证候。治拟清宣郁热,化痰开结。取栀豉汤合小陷胸汤加味。
  淡豆豉12g,姜黄连2.4g,全瓜蒌15g,川朴3g,光杏仁、炒枳实、黑山栀、炒莱菔子各9g,法半夏、广郁金旋覆花(包煎)各6g,橘皮、姜竹茹各4.5g。
日服2帖,汗出遍体,胸部闷痛得减,咳嗽咳痰亦爽,但仍呕恶白色痰涎,大便4次干溏相杂,舌苔转为淡黄腻。翌日身热递降,午后正常,守原法续进,日服2帖。第5日胸痛消失,脘痞胀痛及呕恶均已,知饥思食,仅有微咳,痰白排出爽利,大便又行多量溏褐粪4次,苔腻化薄,原方去栀、豉,再服2天,诸症均平。查白细胞已趋正常。乃去莱菔子加冬瓜子继进,巩固3天,胸透复查正常而出院。
-----------好帖!值得细读。
-----------先载下了,以后慢慢阅读。谢了!
-----------好文章。学习了。
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