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医患杂谈:中气不足,溲便为之变
来源:本站原创 中医理论数据 字体:

  “中气不足,溲便为之变。”出自《灵枢·口问》篇,从其之本意看是指中气虚弱可导致二便异常,其病本以正气不足为主,正如该篇所言“凡此十二邪者,皆奇邪之走空窍者也。故邪之所在,皆为不足。故上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩。中气不足,溲便为之变,肠为之苦鸣。下气不足,则乃为痿厥心悗。”

  近代四川名医江尔逊先生认为“中气不足,溲便为之变”之变范围可涵盖二便在排泄、颜色、性状等各方面的异常,其病机有中焦虚惫,化源不充;清阳虚陷,浊阴居中,运化失职;脾失统摄,阴络损伤等。

  当今,此理论还可包括因脾虚气陷、固摄无权致精微物质下泄,而出现的蛋白尿、乳糜尿、血尿癃闭、男性病等,目前临床大量应用黄芪类补气药治疗蛋白尿、血尿等已证明了补足中气在小便异常中的治疗作用和地位。

  脾虚腹胀伴遗尿

  马某,女,51岁,退休职员,2012年10月14日,因间断性腹胀伴下肢浮肿,小便时遗1年余初诊。

  患者1年前因饮食不规律等原因,渐感腹胀,尤以食后及傍晚明显,同时伴双下肢轻微浮肿,不时有少量小便遗出,因惧怕胃镜未行检查,自服补中益气丸肾气丸、吗丁啉等,并间断服用中药汤剂(不详),时好时坏,但整体无明显改观。

  刻诊:面色偏黄,乏力,腹胀(以大腹为主),食后尤甚,食欲尚可,大便偶不成形,小便不时少量遗出,双下肢轻微肿胀,按之轻度凹陷,舌质淡、舌苔白腻,双脉沉滑。此属脾虚腹胀,证属脾气不足,中气下陷,治宜健脾益气、升举中阳,佐以利水,方用厚朴半夏甘草人参汤化裁。

  处方:厚朴20克,干姜12克,法半夏15克,炙黄芪20克,党参20克,炒白术15克,茯苓20克,益母草20克,枳壳15克,桔梗6克,生麻黄5克,柴胡6克,炙甘草10克,生姜3大片,大枣6枚。7剂,水煎服,每日服两次,嘱禁食生冷,油腻之品。

  2012年10月21日二诊:诉服上述中药后,腹胀减轻,下肢浮肿消失,小便遗尿次数减少、程度减轻,余症同前,继前方7剂。

  2012年10月28日三诊:患者继续服用7剂后腹胀消失,下肢浮肿消失,小便再无遗尿发生,精神体力较前好转,饮食、大便正常,上述中药减量继服7剂以善后。

  6个月后患者因他病求诊,感觉良好,上述病证未再复发。

  按:本例乃典型之脾虚腹胀、中气下陷,此前中医辨证应该不出脾虚之范围,治疗用药不离健脾益气、理气除满、利水消肿等,但皆未完全解除患者之病痛。笔者细考其下肢浮肿、遗尿,皆与脾虚、中气下陷有关;脾气虚弱、水湿停留,而见下肢浮肿,小便不时自遗,正符合《灵枢·口问篇》所云:“中气不足,溲便为之变。”

  此种种表现,应以健脾益气,升举阳气为主;另此证与《伤寒论》66条记载:“发汗后腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”最为合适,其证当以虚满为主。《张氏医通》对此表现提出:“脾虚湿盛而胀,单服芩、芍寒凉之品,非但湿热不去,且脾阳更虚,故其胀愈甚。惟厚朴生姜半夏甘草人参汤健脾利气,扶正法邪,方可愈病。”

  日本汉方医家浅田宗伯在其《勿误药室方函口诀》中解释本方时有“此方用治中气虚而腹满者,故古人将此作为太阴之主方。治疗与厚朴七物汤、厚朴三物汤证和平胃散证相对的虚证有效。”之论述。

  本患者的用药特点,在于谨守脾虚之病机,补、消结合,在补脾益气、化湿利水的基础上,加少许柴胡以升举清阳,更配生麻黄以宣通上焦、并有缩尿止遗、利水消肿之功。现代药理研究亦表明麻黄尚有利尿、提高膀胱括约肌张力之作用。该患者病机、病证、方药三者切合,对此类表现医者严格遵守《内经》所谓“谨守病机,各司其属”的原则,往往效如桴鼓。

  慢性尿路感染

  刘某,女,31岁,油井看护工,2013年4月9日,因慢性尿路感染3月伴气短、小腹坠胀,小便频数初诊。

  患者3月前因疲劳等导致尿路感染,在当地医院按“急性膀胱炎”治疗后好转,后间断服用抗生素及中药三金片等,症状时好时坏。一月来,患者不时感气短、气不够用、小腹坠胀、小便频数,尤以夜间为甚,几乎每2小时起夜1次,严重影响患者睡眠,遂加大抗生素用量并服中药三金片、金沙五淋丸、中药汤药等效果不显,后经人介绍求医。

  刻诊:面色淡红,善太息,小便频急,自诉白天不敢喝水,几乎每小时小便1次,夜间2小时必须起夜,饮食可,大便正常,舌质淡、舌苔薄白,脉沉。尿常规示白细胞2+。

  患者诊为慢性泌尿系感染,证属:大气下陷、中气不升,治宜益气升阳,方用《医学衷中参西录》中升陷汤加减。

  处方:生黄芪24克,知母10克,白术15克,炒山药20克,柴胡6克,桔梗10克,升麻5克,生麻黄5克,石韦20克,生地榆20克、茯苓15克,土茯苓20克,仙鹤草30克,黄柏10克、砂仁5克、生姜2片,大枣6枚,7剂,水煎服,每日两次,嘱禁食生冷,油腻之品。

  2013年4月16日二诊:服上述中药后,气短消失、无明显小腹坠胀,精神、体力较前好转,夜尿减为两次,白天小便正常,无尿频感,尿常规检查无异常,继前方7剂。

  2013年4月23日三诊,继续服用7剂后,症状全部消失,尿检正常,继以补中益气丸善后。

  按:本例患者泌尿系感染病史明显,属于中医之淋证,医治一般遵《诸病源侯论》之病机:“诸淋者,肾虚而膀胧热也。”清热泻火,利水通淋乃为常法,八正散为其代表。但部分患者,过用苦寒药物或乱用抗生素,导致症状反复;医遇之,又复用前法,终致苦寒伤正,变为虚证或正虚邪恋。该患者病已3月,又见气短、气不够用,且小腹坠胀,小便频数,证已由实变虚;苦寒伤阳导致中焦脾气不足,脾虚无以上输精气于胸中,亦使宗气不足,而见气短、气不够用,气机下陷,膀胱气化失常;但临证表现无湿热下注之象,亦不能拘泥于尿检阳性,治疗当另辟蹊径。

  此患者表现亦合张锡纯《医学衷中参西录》升陷汤所言病证,当以益气升阳为主,以升陷汤加减而取效。该患者用药除升陷汤之意外,更配少许生麻黄以宣通上焦、缩尿止遗;生地榆清热凉血、收敛止血;土茯苓清热解毒,配石韦以清热通淋,一并清除余邪。另外,石韦还有引药入膀胱经、交通上下之用;如《本草崇原》所言:“石韦助肺肾之精气,上下相交,水精上濡,则上窍外窍皆通,肺气下化,则水道行而小便利矣。”仙鹤草有收敛止血、补益强壮之功,现代研究其有提高免疫力作用。本患者病史较长,尿检有白细胞,用之可以起到扶助正气,提高清邪之力之效。

  膀胱腺肌症

  周某,男,43岁,办公室职员,2013年6月2日,因膀胱腺肌症1年伴小腹坠胀、疼痛,小便频数10月初诊。

  患者1年多前不明原因出现小腹坠胀、疼痛,伴小便频数,有时腰酸不能伸直,按尿路感染等治疗,效果时好时坏并很快复发,后在某医院经膀胱镜等检查诊断为“膀胱腺肌症”,经电凝并灌注化疗药物治疗后好转。

  近10月以来患者仍感觉小腹坠胀、疼痛、小便频数,有时腰酸且伸腰时上述症状加重,不能久坐,导致患者总怀疑治疗不彻底,遂多处求助中医治疗,效果亦不明显,查其服用中药多局限于清热通淋,并大量应用白花蛇舌草、半枝莲等所谓有抗癌作用的中药。

  刻诊:小腹坠胀、疼痛、小便频数,久坐或伸腰则腰酸、小腹坠胀加重,站立及活动减轻,饮食睡眠可,大便干燥,舌质淡红、舌苔薄白微黄,脉弦滑。尿常规正常。

  诊为膀胱腺肌症,证属:中气下陷、膀胱气化不利,治宜益气升阳、通利下焦,方用升陷汤加减。

  处方:生黄芪20克,知母10克,生白术20克,生白芍20克,炒山药20克,生薏仁20克,柴胡12克,桔梗10克,升麻10克,生麻黄8克,川牛膝20克,乌药12克,厚朴15克,丹参20克,益母草15克,白芷12克,威灵仙15克,无花果15克,杏仁8克,炙甘草6克,大枣6枚,7剂,水煎服,每日服两次。

  2013年6月9日二诊:服上药后,自诉小腹坠胀、疼痛减轻十之六七,久坐、后伸腰时上述症状已不明显,大小便通畅,小便频数减轻。上方柴胡减为8克,生麻黄5克继服7剂。

  2013年6月16日三诊:继续服用7剂后症状基本消失,无特殊感觉,因大便通畅,遂改为炒白芍、炒白术、炒薏仁,10剂以巩固疗效,并叮嘱定期膀胱镜复查。

  按:本例患者临床表现,当属于中医之“淋证”。但患者属较为少见的“膀胱腺肌症”,该病病因不明,且认为可能是癌前病变。因此,西医多行切除、灌注化疗药物治疗,并要求定期复查。

  此病如不明确诊断,医生大多会按一般淋证对待,但疗效显然与一般尿路感染有别;如过分考虑癌前病变,则当今中医往往会加入大剂抗癌之品,最终导致患者在西药抗癌灌注的基础上,攻伐太过,两毒相加,以致阳气受损、中虚下陷、膀胱气化不利。

  此患者之小腹坠胀、疼痛,小便频数,大便干燥,久坐及腰后伸加重等表现,已证明攻伐太过导致气虚下陷、膀胱气化不利,其大便干燥亦可以认为脾虚无以为胃行其津液,致肠燥便秘而现脾约证。今正气已虚,二便均现异常,正符合“中气不足,溲便为之变。”故治疗当益气升阳、通利下焦,以助膀胱气化,可用升陷汤化裁。

  本例在升陷汤基础上,配生麻黄、杏仁有宣上通下、上下并治、肺肾同治之意;乌药、厚朴行气除胀,合川牛膝引血下行,以防升提太过,一升一降,下陷之气得以气化上升。正如《金匮要略·水气病脉证治》篇中所言“阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散。”白芷、威灵仙有通行经络、散结除瘀之功,有消除膀胱腺肌增生之用;无花果性质平和,有健胃、清肠、消肿解毒之功,是男性前列腺增生、膀胱疾病常用之药。

  综观患者之取效,乃忠实于中医辨证,其病虽属少见,但其证则体现《内经》中:“中气不足,溲便为之变。”故以升陷汤化裁补益中气、升清降浊而愈。

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