应找不到那里可以填写问诊单，就复制了一个，请老师见谅。
1、请详细填写下列条目——
性别：男
生辰：（公元)1978年4月11日时
籍贯：江苏
婚否：已婚
职业：电脑工程师
身高：1７２厘米
体重：６３公斤
腰围：2.4尺寸
肤色：正常
主要症状：1．6/22 号左手腕处外侧关节处疼，左手掌右下侧也疼，因平时一者用电脑，手掌放的那个地方一者比较烫，去医院检查说是腱鞘炎，软组织损伤，说比较难恢复，所以请医生看看。
2.9/29号，10/2号时行房时发现血精,去医院检查说是精囊炎，前一段时间吃了一种中药的调理茶，后发现舌苔发黑，后就停掉了，平时断断续续吃胎包，现在也停掉了，现在舌苔白厚，早上起来有时心慌得很，并会恶心如果喝水很多会呕吐，请老师开方。谢谢。
是否长期用过激素：无
是否大量用过消炎药：无
是否做过内脏手术：无
2、请选择下列部位身体状态——
舌：（白苔厚)   
耳：（)   
口：（)   
咽：（有时痛)   
齿：（)
胃：（有时恶心)心：（悸)   
头：（ )   
肩：（左侧疼)   
手：（ )   
腿：（ )   
3、请选择与下列项目对应的身体状况（必选)——
饮：（喜热)   
食：（)   
睡眠：（)   
大便：（正常)小便：（正常)   
房事：（两周一次)   
月经：（无)   
白带：（无)   
4、请回答身体经常有如下哪些症状——
（ )   
5、七情何者为重——
（忧郁)   
－－－－－－－－－－－一方、杜仲15　故子10克　小茴6　续断6　碎补6　川牛膝10　独活6　灵仙10　当归10　青箱子6　台乌6　肉桂6　　蛇床子6　熟地10　　水煎服一日三餐。
二方、柴胡15克　黄芩10　党参10　法夏10　甘草10　桂枝10　茯苓10　龙骨15　牡蛎15 木槿花10　贯众炭10　　生姜3片　红枣3枚　水煎服一日三餐
两方各点三付交叉服六天，