问诊单:
性别: 女
生辰(生日,必填) :1984年4月27日申时
籍贯(或居住地): 湖南浏阳,自2005年9月起居住在上海
婚否: 已婚
职业: 工程师
身高: 154cm
体重: 48kg
腰围: 67cm
肤色(请描述皮肤是什么颜色) :白
主要症状(请详细描述,以便先生诊断):精力不足,容易倦怠、懒言,小腹易冰凉,经期感觉腹胀、月经量应该算偏少、平时基本没有血、仅在上厕所时以血块状流出,偶有
痛经,偶有
便秘,
痔疮,额头和下巴长痘痘,右耳下方有淋巴结突出、按压时疼痛。
发病经过(请详细描述):
2009年9月体检,外科检查发现“甲状腺肿大”、B超发现双侧甲状腺呈弥漫性改变。
2009年11月25日去医院检验,甲状腺功能五项结果:游离三碘甲状腺原氨酸2.97pg/ml(正常范围1.71~3.71),游离甲状腺素1.1 ng/dL(0.70~1.48),超敏促甲状腺素7.81 uIU/ml(0.35~4.94),抗甲状腺球蛋白抗体304.2 IU/ml(0~4.1),抗甲状腺过氧化物酶抗体117.2 IU/ml(0~5.6);彩超结果:右叶左右径18mm,前后径14mm;左叶左右径16mm,前后径14mm;峡部厚度2.6mm。甲状腺左右叶大小正常,内部回声增多欠均匀;双侧甲状腺内部血流较多。
2009年12月2日就诊,医生判断舌质红、苔薄、脉细弦(后面几次复诊均相同),开西药左甲状腺素纳片(优甲乐)每日1/4片12.5微克,中药7剂:
地黄20g,
知母12g,
玄参15g,淮
山药30g,
牡丹皮12g,土
茯苓30g,蛇舌草30g,
铁苋菜18g,制
香附9g,
当归12g,川穹12g,
鳖甲15g,
太子参15g。
2009年12月19日复诊,医生中药14剂,在上方基础上增加:
地骨皮9g,
菟丝子15g,广
郁金12g,
枳壳6g,淮山药调整为20g。
2010年1月19日复诊,医生中药14剂,在上方基础上去地骨皮、
土茯苓,增加制首乌30g、
灵芝15g、制
黄精15g、
苦参9g。以上药物均按医嘱服用,春节后至今尚未复检。
西医病名:亚临床甲减
是否长期用过激素:自2009年12月3日至今,服用左甲状腺素纳片(优甲乐),每日1/4片12.5微克
是否大量用过消炎药:
是否做过内脏手术:否
2、请仔细选择下列部位身体状态(可自己补充)
脉(左): 72次/分
脉(右):
面:白,偶尔有痘痘
眼:
舌: 舌尖红,苔薄,白苔
齿:
耳:
目: 干涩
口:
鼻: 吃面条等热食时,易流涕
咽:
胸:
乳:
胁:
腹:
外阴:
心和心跳次数:
心下:
胃:
头: 下午感觉昏
项: 坐久了颈椎有点疼
肩:
臂:
手:
背:
腰: 经期容易觉得酸,平时坐久了也酸
腿:
膝:
足:冬天易凉、出汗
足跟:
足趾:
3、请选择与下列项目对应的身体状况(必选,请详细选择)
饮:喜热
食: 量不多不少,无明显喜好
睡眠: 多
大便:一日一次
小便: 多少及频次应算正常
房事: 有
月经(女性患者) : 有 少有血块偶有痛经
白带(女性患者) : 有
4、请回答身体经常有如下哪些症状
动一动容易出汗怕冷乏力倦怠少气懒言嗜卧淋巴节肿大
5、七情何者为重
思虑
我想请教一下以上的这个医生治疗思路对吗?不知小春老师有何妙着?
-----------一方、当归10克
川芎10
生地10
白芍10
黄芪10
党参10
白术10 茯苓10
法夏10
甘草10
肉苁蓉10
肉桂10 黑付片10 生
姜3片
红枣3枚 水煎服一日三餐。
二方、
柴胡15克
黄芩10
大黄2 党参10 法夏10 甘草10
桂枝10 茯苓10
龙骨15
牡蛎15
木槿花10 贯仲炭10
生姜3片 红枣3枚 水煎服一日三餐
两方各点三付交叉服六天,
禁房事100天
-----------好的,谢谢老师。请问这个左甲状腺素纳片(优甲乐)要停吗?
-----------慢慢停