经方辩证问诊单

所在省市
上海市

性别，年龄
男

41周岁

现在主要症状：

将近4年血压高,但去年底才偶然查出来知道(160/110).

前十年抽烟,如果抽得比较厉害时候会头疼,今年戒烟.

前3年爱吃冰冷东西,

前2年晚上洗头,第二天头很疼.

前2年中经常尿有异味,今年自我控制血压(控制在140/100左右),没再出现尿有异味.

高血压我不吃药,通过减肥(150斤减到现在130左右),饮食(以素食居多,以前荤菜居多),锻炼(以前

没有锻炼,只是骑自行车上下班)来控制,目前血压平时(135/90),晚上(16:30-20:00是145/100左右)

大便一天一次,不顺畅,有时需要借助腹式呼吸才可以

舌头上有白苔,薄,前面,两侧都有齿痕,舌质红

白头发很多,将近一半,分布在耳周围一圈,今年明显头发生长很少

主症特点（哪些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状。)：

高血压

正在服用的药：

无

现在是否艾灸：否

是否接种过什么疫苗？何年何月何日接种的？

无

最初发病的年份月份（请一定认真填写):高血压应该前几年就有了

病情加重的年份月份（请一定认真填写):今年应该是往好的方向发展

是否长期用过激素：否

是否大量用过消炎药：否

是否做过手术：否

以下括号内属于自己的症状用红笔标注

面色：（与平常是否不同？经常红，黄，白，黑，青，略有光泽？)：

眼象：（白睛颜色：色青，色黄等，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，胀感，眼下颜色青)：眼下略有眼袋

出汗情况（有，无，少汗，多汗，白天汗，醒时出汗，睡后出汗，出汗时伴发热？活动时出汗？)：紧张时腋下出虚汗

部位（全身，头汗，手足心汗，脖子和后背出汗。心汗，半身汗)：

耳（鸣，聋，痒，痛，左，右)：

目（红，肿，痛，青，黄，血丝，瘀斑，黑点，干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右，眼下颜色)：上午干涩

口（口干、渴否？口苦？口腻？口甜？有无泛酸？有无异味？溃疡否？肿痛否？睡时是否流口水？)：
呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？酸水，干呕而不吐)：

鼻（不通，流涕，左孔，右孔)：

咽（干，痛，痒，吞咽困难)：

胸（满，闷，胀，痛，热，凉)：

乳（胀，痛，增生，肿块，左，右)：

胁（胀，痛，热，凉，左，右)：

腹（肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音)：
腹部较大,前屈身时腹部赘肉迭出

外阴（肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩)：

心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快)： 有时气短

心下（满，堵，胀，烧)：无不适

胃（胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质):

头（痛，晕，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头)：前2年晚上洗头,第二天头很疼

项（僵，痛，酸，重，胀)：

肩（痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，左，右)：

臂（痛，凉，热，酸，麻，左，右)：

手（凉，热，干燥，出汗，麻，抖，左，右)：

背（痛，酸，重，麻，胀，凉，热，左，右)：

腰（酸，重，痛，麻，凉，热，胀，左，右，中间)：

腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，左，右，内，外)：

膝（痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右)：

足（痛，麻，胀，凉，热，，左，右)：

足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右)：

足趾（麻，痛，胀，凉，热，左，右，部位)：

3、请选择与下列项目对应的身体状况——括号内属于自己的症状用红笔标注

饮（多，少，喜冷饮，喜热饮，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜)：

食（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻)：

睡眠（多，少，平时是否易困倦？是否失眠？多梦？不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒？醒后入睡是否容易或困难？)：

大便（次数1天一次，干，轻微便秘，颜色：深黄色是否成形？干。解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？)：

小便（次数，量多，颜色 黄白色，有无血尿？有无浑浊？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？尿后遗沥不尽？夜尿繁多？)： 前2年时有异味

房事：今年无
多少
性欲旺盛，

阳痿
早泄
手yin，几年手yin史

曾堕胎)无

皮肤情况（有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮疖，局部颜色，后背每晚都痒否？痛否？肤温？冷？)：

月经（周期，多，少，提前，延期，深红，黯暗，鲜红，淡红，浓稠，清稀，有无血块？有无痛经？)：

白带（有，无，多，少，白，黄，赤，腥，臭)： 一点点黄，一点点腥

胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？)：一胎 （2008， 10月)

4、请回答身体有如下哪些症状（属于自己的用红体字标注)

发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，心烦，易恐，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕。

5、七情何者为重

（喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸)意求平静， 易思虑

6、过去曾服过的药物及疗效。无

7、体温 呼吸 心率 血压
正常 心率70（140/100)

8、现代医学检查情况（血常规，大小便，肝肾功能，x片检查，b超，内窥镜检，CT，核磁)：正常