经方辩证问诊单
所在省市
美国 西雅图
性别,年龄
女
36周岁
现在主要症状:
早上很渴。我喝水
1升 (热),10-11 上午之间。如果我不喝,我不大便。
晚上累,但如果我9 点睡,我会很容易入睡后. 10点后。可能一个小时或更多入睡
梦多。
早上醒来。通常感到累。
我吃很淡。餐馆怼我来说, 一般会比较咸
我不能吃甜的东西。吃好反酸
我大便每隔一天。如果我试着第二天大便,可能出来,但不会通畅
我常感到疲劳。除非我前的一天晚上睡得很好。
如果我按摩手臂中线,我通常更好睡。
我常感到口渴,我喜欢绿茶,但不喝太多。一天一两杯。
我的舌头上有很厚的白苔。我试着用五菱散。有效。我停止使用它之后,这几个星期后回来了。
我的膝盖疼
我的背
(肾位置)疼
我有很多白头发。
我不喜欢一般吃凉的东西。
我不吃辛辣的食物。
主症特点(哪些条件可使症情加重或减轻?相关伴随症状。):
背
(肾位置)疼
膝盖疼
正在服用的药:
无
现在是否艾灸:否
是否接种过什么疫苗?何年何月何日接种的?
无
最初发病的年份月份(请一定认真填写):小时爱吃凉的东西。 大学时, 开始背痛。至今。
2008, 生一男孩,后始膝盖痛。
病情加重的年份月份(请一定认真填写):
一个月前, 开始, 每晚抱热水壶, 月经不痛了。
是否长期用过激素:否
是否大量用过消炎药:否
是否做过手术:否
以下括号内属于自己的症状用红笔标注
面色:(与平常是否不同?红,黄,白,黑,青,有无光泽?):
眼象:(白睛颜色:色青,色黄等,有无血丝?有无瘀斑?有无黑点?有无干涩,胀感,眼下颜色青):眼下有眼袋
出汗情况(有,无,少汗,多汗,白天汗,醒时出汗,睡后出汗,出汗时伴发热?活动时出汗?):
部位(全身,头汗,手足心汗,脖子和后背出汗。心汗,半身汗):
耳(鸣,聋,痒,痛,左,右):有时鸣的大声
目(红,肿,痛,青,黄,血丝,瘀斑,黑点,干涩,昏花,眩晕,流泪,左,右,眼下颜色):非常干。 近一个月, 眩晕
口(口干、渴否?口苦?口腻?口甜?有无泛酸?有无异味?溃疡否?肿痛否?睡时是否流口水?):
爱喝热水
呕吐(有,无,食入即吐,早上吃晚上吐,晚上吃早上吐,呕吐为未消化食物?酸水,干呕而不吐):
鼻(不通,流涕,左孔,右孔):
咽(干,痛,痒,吞咽困难):无不适
胸(满,闷,胀,痛,热,凉): 一点点
乳(胀,痛,增生,肿块,左,右): 一点点, 经期一点点痛
胁(胀,痛,热,凉,左,右):这两天 一点点胀痛
腹(肿,胀,痛,满,硬,凉,热,喜按,拒按,喜冷,喜热,有无膨隆,腹部有无静脉曲张,有无肠鸣音):
有一点点肠鸣音
外阴(肿,胀,痛,热,凉,如烧,坠胀,挛缩): 痒
心(烦,悸,慌,紧,痛,凉,热,跳快): 有时气短
心下(满,堵,胀,烧):无不适
胃(胀,痛,满,酸,凉,热,疼痛性质):有时凉
头(痛,晕,麻,木,昏,沉重,在头顶,两太阳穴,后枕部,前额部,全头):
项(僵,痛,酸,重,胀):
肩(痛,凝,酸,麻,胀,凉,热,左,右):
臂(痛,凉,热,酸,麻,左,右): 左肘痛
手(凉,热,干燥,出汗,麻,抖,左,右):
背(痛,酸,重,麻,胀,凉,热,左,右):
腰(酸,重,痛,麻,凉,热,胀,左,右,中间):
腿(痛,酸,重,麻,木,肿,胀,凉,热,僵,软,左,右,内,外): 有时右大腿前后酸
膝(痛,肿,胀,酸,麻,凉,热,软,骨痛,左,右):
足(痛,麻,胀,凉,热,,左,右):
足跟(痛,凉,热,麻,胀,左,右):
足趾(麻,痛,胀,凉,热,左,右,部位):
3、请选择与下列项目对应的身体状况——括号内属于自己的症状用红笔标注
饮(多,少,喜冷饮,喜热饮,喜温,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜):
食(多,少,喜米,喜面,喜粥,喜油腻,厌油腻):
睡眠(多,少,平时是否易困倦?是否失眠?多梦?不易入睡?或睡后易醒?时时惊醒?醒后入睡是否容易或困难?):
大便(次数2天一次,干,轻微便秘,颜色:深黄色是否成形?干。解时肛门有无灼热?有无不消化食物?有无虫卵?有无脓血?是否感觉总欲大便,但便出不爽?):
小便(次数,量多,颜色 黄白色,有无血尿?有无浑浊?有无灼热感?小便时有无疼痛?通畅否?气味有无异常?尿后遗沥不尽?夜尿繁多?):
房事:(有无
多少
性欲旺盛,性冷淡
阳痿
早泄
手yin,几年手yin史 无
曾堕胎)无
皮肤情况(有无斑疹,斑疹颜色?皮肤颜色?有无肿胀,肿块?质地,疮疖,局部颜色,后背每晚都痒否?痛否?肤温?冷?):脸上 有斑。脸黄。
月经(周期,多,少,提前,延期,深红,黯暗,鲜红,淡红,浓稠,清稀,有无血块?有无痛经?):
白带(有,无,多,少,白,黄,赤,腥,臭): 一点点黄,一点点腥
胎产情况(有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?):一胎 (2008, 10月)
4、请回答身体有如下哪些症状(属于自己的用红体字标注)
发热,出汗,怕冷,怕风,怕热,哮,喘,咳,气短,有痰,打嗝,呕逆,恶心,腹泻,便血,尿血,吐血,鼻血,牙龈出血,心烦,易恐,肢体震颤,肢体僵硬,乏力倦怠,头重脚轻,少气懒言,嗜卧,不喜卧,半身不遂,时冷时热,长期低烧,淋巴节肿大,胸骨刺痛,站立觉累,静脉曲张,骨发空,骨发热,梦遗,早泄,阳痿,不孕。
5、七情何者为重
(喜悦,愤怒,忧郁,思虑,悲伤,恐惧,惊悸)意求平静, 易思虑
6、过去曾服过的药物及疗效。无
7、体温 呼吸 心率 血压
正常 (60/100)
8、现代医学检查情况(血常规,大小便,肝肾功能,x片检查,b超,内窥镜检,CT,核磁):正常