药之害在医不在药：说所谓龙胆泻肝丸事件

　　 近来，龙胆泻肝丸的所谓毒性问题炒得沸沸扬扬，似乎问题出在中药身上，似乎龙胆泻肝丸和关木通就不能再用了。其实根本不是这么回事。药之害在医不在药。龙胆泻肝丸事件的本质是外国人不懂中医药、乱用中药造成的，国内一些西医未按中医理论、辨病使用造成的，不能怪罪中药。

　　中西医诊疗思想不同

　　中药的所谓药害主要是由于中药西用的结果不是辨证用药、而是辨病用药或当食品使用的结果。

　　中医认为：“病为本，工正为标，标本不得，邪气不服”。

　　正确处理病人、医药、病因这三者之间的关系，是治疗成败的关键。这里表现为：病人和医药，病人和病因，病因和医药的关系；中国医药把它归结为：病和工、正和邪、毒和药的关系。病和工的关系是病人和医生的关系。医生掌握医药诊疗手段，病人是医生的研究对象和服务对象。愈病转化的根据存在病人身上，医生的诊断应当正确反映它：医药是帮助愈病的条件，医生的治疗应当符合这个内部根据，这样才是“标本相得，邪气乃服”。“由邪气不服”实现向“邪气乃服”的转化，也就是治愈。

　　近代以来，人们把中医诊疗思想特征，概括为辨证论治，以资与西医辨病论治相区别。

　　采用“识病求本”的溯因分析和对抗疗法，为什么药在而除，药去而发？为什么旧病未除，新病复起？根本问题在于：并不是对致病的毒邪、对病因病理直接对抗的东西，都可以无条件地视为治病的。但是中医学历史上也出现过：鉴于“药在而除，药去而发”，于是更进一步“辛热比年而弗止，苦寒频岁而弗停，犹恐药未胜病，久远期之”，企图依靠久远服药以战胜疾病，结果制造更多的新病。这种新病，是医源性疾病，是以邪为本的疾病观和以正为本的“药物战胜疾病”的医学观犯的错误。

　　医学实践的基本功能是：识别环境利和害并能趋利避害以实现养生保健，区分毒和药并且能动地化毒为药以帮助治病康复。医学最大错误，莫过于不识利害或化利为害，不辨药毒而变药为毒，不能治病反而制造疾病。因此中医辨证的首要任务是要回答什么是识别利和害、区分毒和药的科学根据，因为医学的实践功能及其发展水平，主要应体现为识别利害和区分药毒的能力，才能有效地实现其防治功能，才能最大限度地防止反目的效果。如果不辨药毒，只知病名诊断，则难免发生制造药物病和医源性疾病的错误。

　药之害在医不在药

　　药物病或称医药源性疾病，也可说是古已有之，而今尤烈。

　　《周礼》曰：“医师，掌医之政令，聚毒药以供医事”，要求在识别利害药毒“令民知所避就”的基础上，还应该能动地化害为利和化毒为药，转化利用来作为医药手段。因为实践表明，环境因素的“天生阴阳，寒暑燥湿，四时之化，万物之变，莫不为利，莫不为害”（《吕氏春秋》)。没有什么绝对的毒，也没有什么绝对的药：没有什么绝对有利的养生因素，也没有绝对有害的致病因素。“相互作用是事物的真正的终极原因”，事物的“特性就是相互作用本身，事物离开相互作用就什么也不是。”

　　明代王肯堂在其《伤寒证治准绳》自序中说：“夫有生必有死，万物之常也。然死不死于老而死于病者，万物皆然，而人为甚。故圣人悯之而医药兴，医药兴而天下之人，又不死于病而死于医药矣。智者愤其然，因曰：病而不药得中医，岂不信哉！”

　　《记》有“医不三世，不服其药”之说。季康子送药给孔子，孔子说他对这药的性能不了解，不敢服。《汉书?艺文志》有：“谚曰：有病不治，常得中医”。吉益东洞说：“余初见此谚，我业于医以为大耻。吾党小子，慎莫惑病名医论，纵令诵解天下医书，谙记病名，不能治病则焉能免此谚之讥”。

　　医学研究人在与其生存环境的相互作用中的健康和疾病互相转化的规律。周围环境诸因素，无论是自然的或社会的，无论是物理的、化学的、生物的；无论是物质的、能量的、信息的环境因素，既可以是有利的养生因素，也可以是有害的致病因素，或者是可被利用的治疗因素。因为“相互作用，就是互为前提和相互制约的实体互为因果；每一实体，对于另一个实体说来，同时既是积极的，又是消极的”。汉代刘安的《淮南子》指出：“天下之物，莫凶于溪毒，然而良医橐而藏之，有所用也。是故草木之材，犹不可弃，而况人乎”！《史记》称：“毒药苦口利于病”，由此，毒与药几不可分，正确地利用以化毒为药，这正是深通辩证法的结果。

莫不为利莫不为害

　　黑格尔指出：“当量被看作无足轻重的界限时，它就是使存在着的事物遭受意外袭击和毁灭的那一个方面”。用药治病更须注意及之。“大毒治病，十去其六；常毒治药，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九，无使过之，伤其正也”。对于药理作用强烈的（大毒)，加以这样的限制，就是要防止它向有害于机体（伤其正也)的方向转化。对药理作用较温和的，也要求不能用过了头，还要注意不要用的太久：“久而增气，物化之常；气增而久，夭之由也”。某一药理作用影响机体某一方面的功能，这部分功能被反复刺激兴奋的结果，必然走向反面，加剧机能失衡，故称“天之由也”。中医学经过历史长期经验总结，得出一些规律性认识：“寒极生热，热极生寒；重阴必阳，重阳必阴，久寒伤阳，久热伤阴”等等。大量长期应用的结果，产生与原来作用完全相反的结果，向原来所期望的治疗目的相反方向转化了去。

　　人首先是物质的人，人体结构是由各种复杂物质构成的。人又是生物的人，在主体性开放中依靠从外界摄取物质能量来源，进行自组织生成演化以维持生命和健康。所谓甘苦辛酸咸五味克其形，概指饮食一类化学物质，也包括药物这样可被利用以治病的化学物质在内。“大”就是过量，“饮食自倍，肠胃乃伤”；营养学和药物治疗学方面的“多多益善”的指导思想，是新的疾病发生的重要原因之一。一系列药物病被称为医源性疾病，这与医生在用药品种上的叠架堆砌，剂量上层层加码和长期持续的结果。

　　关于药物治疗终点的辩证观点，应该是：用药治病，用药的目的是为了不用药。通过一个时期适当的药物帮助，目的是为了帮助机体自稳调节的正常化，恢复健康“以求勿药”，最终摆脱对药物的依赖。“需要数年内每天都给药”的社会背景，是医药事业的商品化，它的学术背景则是“唯药物论”，在资本主义国家的医生和药商将乐此不疲。而对病人来说，“将求无病，适足生病，将求取药，反成受苦”，受害者当然是广大劳苦大众。

　　透过现象看本质

　　综上所述，无论关木通还是含马兜铃酸的其他中药，按中医药理论使用，都是良药，不按中医药理论使用，很可能成为毒药。有问题，不要怪药，应该怪医。马兜铃酸事件或称龙胆泻肝丸事件，起源于国外人不懂中医药，但其实质恐怕是医药市场之争，也是东西方文化之间的冲突。希望我们的媒体更多地透过现象看本质，以免误导民众。 中国中医研究院中医基础研究所 陆广莘