《灵枢·四时气》揭密（下)
第三小节

实际上，尽管《四时气》的作者开篇便表达了这样一个意愿：通过比较人气与自然之气的顺应程度来确认疾病的所在并决定疾病的治疗，并由此总结出一套囊括百病发生、发展及其防治的总规律，即：“四时之气，各不同形，百病之起，皆有所生。”但是他们自己也很清楚，天道自然（即春夏秋冬四时之气)远远不是所有致病因素的全部，四时气的紊乱毕竟只属于外因致病的因素，而外邪通常只能侵犯人体的表浅部位，对于身体内部的脏器组织，外邪并不能直接发生伤害作用。所以，由四时气所导致的疾病仅仅属于偏于表浅、轻微的疾病，并不能囊括百病所生。
当然，如果仅就外因所致的表浅疾病而言，其中又有浅深轻重之不同，大概可分两种情况：一种是邪在经；一种是邪在府。《邪气脏腑病形》：“身之中于风也（泛指外因致病)……中阳则溜于经，中阴则溜于府。”此所谓“中阳”、“中阴”，即指外邪侵袭肌体的浅深；所谓“溜于经”即相对轻浅者，所谓“溜于府”即较为深重者。本篇所谓“邪在府，取之合”其实也是相对于“邪在经”而言，是指外邪侵入得较深，故而病症也较为严重的情况。“合”乃五腧中最深为在里者，故为相应的治疗所取。
从总的方面来说，所谓表里内外，其实就是五脏六腑。因此，四时气的致病规律以及由此规律推出的治疗法则，最多也只对六腑的疾病有效，而于五脏（真正深层次的)疾病无关。换言之，外界致病因素至多可以达到伤害六腑的程度。
正是基于这个道理，《四时气》的最后部分又系统阐述了六腑发病的症状表现和治疗方法。他的本意是说这些疾病都是由于外界致病因素（四时之气)导致的，并且都属于“邪在府，取之合”的范围，相比较而言，这也属于外感性疾病当中最严重的一类疾病。

原文：
腹中常鸣，气上冲胸，喘不能久立，邪在大肠，刺肓之原，巨虚上廉、三里。
注释：
“气上冲胸”是形容咳嗽逆气；“喘不能久立”是形容发憋气短，这都是呼吸系统急性感染的症状，在六经辨证中即属阳明病的范畴（说在《根结》篇的“阳明病则气无所止息”)。然而这里是从“府病”的角度来看的，其辨证的依据是第一句话“腹中常鸣”，此乃肠蠕动亢进，而大肠属阳明，与胃同气，故把此症归属于大肠（古人把肠蠕动亢进归属于大肠，是因为在古代生理学中小肠的生理机能另有安排的缘故，详见小肠病)。巨虚上廉与三里分别为大肠与胃的合穴，故取之也。
“肓之原”本指肚脐，看其下文“散于肓、结于脐”可知。“结”即终始点，其实就是指其根本所在，“原”即根本也。不过，这里所谓“肓之原”是个泛指，是笼统地包括整个的腹部任脉之意。
在《内经》作者看来，肓就是六腑的根本之所在（与之对应，膏就是五脏的根本所在)，因此，人的后天之本即在以脐为中心的腹部正中线上，即任脉一线。故凡六腑之病（即饮食物的消化吸收排泄系统)皆取之于肓，即是从根本上予以治疗的意思，与“邪在府，取之合”有相互辅成之功。

原文：
小腹控睾，引腰脊，上冲心，邪在小肠者，连睾系，属于脊，贯肝肺，络心系，气盛则厥逆，上冲肠胃，熏肝，散于肓，结于脐，故取之肓原以散之，刺太阴以予之，取厥阴以下之，取巨虚下廉以去之，按其所过之经以调之。
注释：
这是泌尿系统急性感染症状。“控”，《说文》：“引也。”引即收缩牵拉的意思。“控”与“引”是《内经》作者形容内脏疼痛的常用词语。“小腹控睾引腰脊”是说小腹部疼痛并牵掣尿道和腰部疼痛。这是急性尿路感染的典型症状。“上冲心”则是说由小腹向上牵掣到上腹部疼痛。
与现代医学不同，古人把消化系与泌尿系看作一个系统，都属于六腑，其中小肠既传导食物，又传导水液，是一身而兼消化与泌尿双重职责的一府。《五癃津液别》：“水谷并行肠胃之中，别于回肠，留于下焦，不得渗膀胱，则下焦胀，水溢则为水胀。”这里所谓“回肠”即指小肠。正是由于小肠本来具有泌尿功能，所以把小腹胀痛为主症的泌尿系疾病认为是小肠病。
“厥逆”，谓高热惊厥也，“上冲肠胃”谓尿路感染的腹部胀痛引发恶心呕吐也。
“太阴”指肺，“厥阴”指肝。此病既以小便不利为其特征，而古人的观点，小便的通利又取决于尿道的通畅和气化的正常，肺在五脏主气，是气化失常者有责于肺。下尿道同时又是生殖器，生殖器古称“宗筋”，即全身最大的筋，肝在五脏主筋，即筋之根本在肝，故“取厥阴以下之”即通畅尿道之意；“刺太阴以予之”即补气以助其导流之意。“予”，推也，排也。
“肓原”之义见前。“巨虚下廉”乃小肠合穴，自当取之。
这种病又以小腹部疼痛为主要表现，为缓解疼痛，还需要以手触压腹部并循按其牵掣疼痛之各方位，取其疼痛最显著部位针刺之，此即“按其所过之经以调之”。

原文：
善呕，呕有苦，长太息，心中憺憺，恐人将捕之，邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆。取三里以下胃气逆，则刺少阳血络，以闭胆逆，却调其虚实以去其邪。
注释：
这是胃肠型神经官能症的症状表现。其人常存恐惧心理，悲观失望，疑虑重重，情绪低落，并由此导致消化系统功能紊乱，出现消化力弱、恶心呕吐症状。“口苦”是疑虑过度的表现，《奇病论》：“此人者，数谋虑不决，胆虚气上溢，而口为之苦。”总之属于由精神刺激所导致的慢性神经衰弱。
胆在六腑中占有特殊地位，它贮藏饮食物中的精液，为“中精之府”（见《本输》)，精液能补益骨髓和脑髓，脑髓又能主持精神活动，故府病中见有精神情绪失常者属于胆病。为什么可以把这种精神情绪的异常归属于府病呢？其辨证的依据就是第一句话“善呕”，即经常恶心呕吐，这是很明显的消化系统病症。
有人以为胆病必善呕，其实误矣。此一节明确指出，呕是胃气逆的表现，口苦才是胆病的象征。
既然胆有“藏而不泻”的特性，则其类同于脏而与其它五府有异，这也就是胆病可以引发精神系统疾患的原因。如果从这个角度上看，胆就不属于消化系统（六腑)了，故胆病不可以取肓，而“取三里以下胃气逆”只是治其呕吐。关于精神疾患的治疗，《内经》有多种论述，本篇仅从胆的角度立论，谓刺其少阳血络，然后调其经脉之虚实。《奇病论》和《邪气脏腑病形》俱云“取阳陵泉”，则亦胆之合穴也。

原文：
饮食不下，隔塞不通，邪在胃脘，在上脘则（刺)抑而下之，在下脘则散而去之。
注释：
此指肠梗阻，有以为食道癌者，大误。“脘”通“管”，“胃脘”即整个消化管的统称。以腹中央之肚脐为分界，脐以上属于上脘，脐以下属于下脘。由于肠梗阻有明显的肠型暴露于腹壁，故一眼便可看出梗阻部位是在上腹部（上脘)还是下腹部（下脘)。如果是食道癌，你凭什么断定邪在上脘或者邪在下脘？肠梗阻不可于腹部针刺，所谓“抑而下之”、“散而去之”都是指手法按摩而言，谓此病可用双手按摩梗阻部位的方法以冀其通：在上腹部者采取由上而下按摩法，谓之“抑而下之”；在下腹部者采取由下而上按摩法，谓之“散而去之”。
“刺”字衍，《甲乙经》无。
肠梗阻有轻度和重度的区别。前文所谓“肠中不便”者，仅仅表现为不能大便，是轻度梗阻，故列为“经病”。此则“饮食不下”，则表明出现了消化道的逆向蠕动，吃一口，吐一口，属于比较严重的肠梗阻，故列为“腑病”。

原文：
小腹痛肿，不得小便，邪在三焦约，取之太阳大络，视其络脉与厥阴小络结而血者，肿上及胃脘，取三里。
注释：
三焦主司水道之决渎，即负责下尿路之通畅，“约”是以绳束扎之意，“三焦约”则表明决渎之道被约束闭塞了，即下尿路不通，于是出现“不得小便”，而尿液潴留于膀胱，造成膀胱的极度膨胀，所以小腹部痛且肿，“肿”乃形容其胀满之形也。
此乃急性前列腺炎症，为其压迫下尿路梗阻，故导致尿液潴留。
治疗此类疾病，须全面认识古代的排尿理论。排尿实际上是从膀胱开始的（古人不理会输尿管)，尿液贮存在膀胱，排泄在三焦，故整个排尿过程须在膀胱与三焦共同作用下方得以完成。也就是说，膀胱与三焦共同组成排尿体系，我们暂且命名为膀胱体系。《本藏》：“肺合大肠……心合小肠……脾合胃……肝合胆……肾合三焦膀胱。”这是从五脏五府的观点看，三焦便和膀胱合并为一府了。《本输》：“三焦者中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也。”这是从五脏六腑的观点看，三焦虽然算做一府，但仍与膀胱有密切的联属关系。《灵兰秘典论》：“三焦者，决渎之官，水道出焉，膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”所谓“水道出焉”即指下尿道之排尿过程；所谓“气化则能出”是说排尿过程受神经支配，在大脑控制之下，而古人把精神、意识及神经作用即谓之神气或气化，故“气化则能出”与“水道出焉”是指同一个排尿过程。由此看来，二者共同组成一个排尿体系，原出古人本意。
人背部足太阳经脉左右各有两行，这在十二经脉中是独一无二的，后人皆未究其所以然。其实，这就是膀胱体系在经脉循行方面的相应表现。因为十二经脉本来就是内部脏腑及其功能的对应产物，即所谓的表里相合与相互对应。既然排尿体系是由三焦、膀胱二府合并而成，那么相应的体表经脉也要体现出这种合二为一的密切联属关系来，这便是足太阳经脉左右各两行的原因。其内侧者代表真正的膀胱，其外侧者则代表三焦，而总名之曰足太阳，是膀胱乃该体系之核心的缘故。
手少阳三焦的经脉所对应的是作为六腑之一的三焦，与膀胱结合成排尿体系的三焦是单指三焦中的下焦。《营卫生会》：“下焦如渎。”《宣明五气篇》：“下焦溢为水。”说明三焦中只有下焦才有排尿功能。只是由于下焦在三焦中具有本原性，即下焦是上中二焦的根本，所以也可称下焦为三焦。古人擅长辩证推理，却不擅长元素分析，所以在概念命名方面普遍缺乏科学性（即不严谨)，以致于后人往往莫名其妙，然而在古人看来，他们的表述已经非常清楚了。
既然下焦是上中二焦的根本，那么，原本代表下焦的太阳外侧经脉亦可代表整个三焦。
所谓“太阳大络”正是指太阳外侧经脉而言。这里才是排尿体系的中枢所在，也是水腧五十七穴的重要组成（见《水热穴论》)，所以尿潴留者取之。之所以称之为“络”，是因为一条经脉而有二经并行有些不伦不类，然而又确实存在，为了保持名分上的正规统一，只好名之为“络”。只是这个络太大了，从附分至委阳，皆其所在，足占人体大半身长，所以谓之“大络”。《邪气脏腑病形》：“大络在太阳、少阳之间”即指此而言。盖太阳经脉在脊旁一寸五分，少阳经脉在腋中线，“太阳少阳之间”，可不言而喻。《本输》中有一段话，亦能说明三焦与太阳外侧经脉的关系：“三焦者，少阳、太阳之所将，太阳之别也，上踝五寸，别入贯腓肠，出于委阳，并太阳之正，入络膀胱，约下焦，实则闭癃，虚则遗尿，遗尿则补之，闭癃则泻之。”“将”，挟持也，“少阳太阳之所将”与“太阳少阳之间”是同一个意思。
“视其络脉”谓审查两行太阳脉之间，凡有血络，尽刺泻之。“厥阴”是从肝主宗筋的角度言，与前文小肠病“取厥阴以下之”同义。
“胃脘”是指腹部中央。尿潴留原本只是造成小腹部胀满，如果胀满向上发展至中腹（肿上及胃脘)，说明出现了腹水，疾病的性质就变了。“三里”，不是指足三里，而是指“环谷下三寸”这个地方，其实仍然是从这里实施腹腔放液的意思。

原文：
睹其色，察其（目)，以知其散复，视其目色，以知病之存亡也，一其形，听其动静者，持气口人迎以视其脉，坚且盛且滑者，病日进，脉软者病将下，诸经实者病三日已，气口候阴，人迎候阳也。
注释：
这是说对于外感性疾病而言，在治疗过程中要随时检查，以便于掌握疾病的向愈或进展情况，才不至于出现原则性的错误。
外感性疾病发展到腑病的阶段，就已经是最严重的了，然而相对于五脏疾病而言，腑病总是偏于表浅、偏于邪盛、偏于阳性。故凡见脉搏坚强、盛大、滑数者，表示疾病还没有控制住，仍然在进展之中。必须等到脉搏由坚强、盛大、滑数突然转软转弱，才表示疾病已经控制住了，并且逐日在减轻。然而这种软弱是相对而言的，并不是脉搏微弱的意思，而是一种具有坚实根底的柔和状态。在外感性疾病中一旦出现了这种柔和的脉象，就可以判断其病三日之内可以痊愈。
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为什么只看到：《灵枢·四时气》揭密“下”，有“上”吗？在哪里？