《素问》之前热病探源①

曹东义

河北省中医药研究院

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目  录

对史前时代热病知识的猜想... 1
甲骨文对于疫和热病的认识... 2
春秋时代的外感热病学说... 3
出土脉经对于热病的论述... 3
皮肤进化与烤火发汗方法... 5

（摘  要)

传染性、感染性疾病的历史是悠久的，中医药防治的历史也很悠久。从蒙昧时代的烤火治病，到形成疾疫、温、火疢的病名认识，再到后来关于病因“祸风”观念的形成，经历了漫长的历史发展历程，到《素问·热论》用六经辨证热病，已经建立了完整的辨治体系。对于《素问》以前有关史料的研究，使我们可以了解外感热病发展的主要过程。
关键词：热病、温病、伤寒、医史、疾病史
希波克拉底（ Hippocrates,约公元前460-前377)在《古代医学论》中说：“我相信人体内没有什么性质比冷和热难以把握了。［1］”他介绍的42例患者之中，很少提到治疗，只有三例说到了灌肠和坐药，还处在经验积累时期。
那么，中医学在那个时代，对于外感热病是怎样认识的呢？
对史前时代热病知识的猜想外感热病包括了以发热为主要临床表现的一大类疾病，它们伴随着人类进化的历史已经走过几百万年的时空，而人类对于外感热病的认识也经历了非常久远的过程。追溯古人对于外感热病的认识，从蒙昧的上古到产生语言、形成词汇，再到逐渐认识健康与疾病的不同状态，已经不知走过了多少万年。由于没有文字记录，被人们称为史前时期，只是传说和所积累经验的口碑流传，后来聪明的古人为了传承文明，发明了“结绳记事”，绳索上大大小小的疙瘩记载下一个个历史事件，大的事件疙瘩也要大得多，小的疙瘩就代表了相对次要的事件。
瘟疫的流行不但会造成部族里大多数成员的患病，甚至会因为一场瘟疫而夺去许多人的生命，其残酷的程度远远超过雷电洪水对人类的伤害，甚至可以超过战争的摧残。因为每一场瘟疫的到来与离去几乎是无迹可寻，是难于认识的，人们最早把这种现象出现的原因归于鬼神的降灾。人们通过祈祷、祭祀活动希望早日结束瘟疫的流行，也是很自然的。
随着社会的缓慢进步，人们对于新出现的病症就产生了推测，它是否属于瘟疫，是否将要流行，以及王侯是否会患瘟疫，患瘟疫的王公贵族或者重要亲人是否会平安康复等都存有疑问，迫切地希望找到答案。这些疑问，问天天不言，问地地不说，通过巫术占卜预测吉凶就被古人广泛采用了。与其说这是一种迷信活动，还不如说是在迷信外衣掩盖下的求索思考，其中关于疾病的记载，对于疾病分类的认识，就成了最早的医学经验积累的见证。
甲骨文对于疫和热病的认识最早可信的对外感疾病的认识，只能远溯到文字记载的初期，河南安阳殷墟甲骨文的大量出土，使我们能够看到3、4千年之前古人的认识。殷商甲骨文之中对于疾病的记载，多是很笼统的描述，比如“疾身”、“疾首”、“疾腹”、“疾目”、“疾齿”等等，很少提到内在脏腑的疾病。即使这很笼统的描述，也不是零散、偶见的记载，已经成为了体系，甚至可以说已经构成了“殷商医学体系”。甲骨文对于传染病的记载多写作“役”，或者叫做“疾役”，已经发现的就有十几处以上。其中不仅有“疾疫”的描述，而且有“御疫”的记载，用祭祀的方法消灾除疫是一项重要的活动。
由于许多人同时发病，像一场上天降下的灾难，所以古人早就对于瘟疫有了认识。东汉许慎《说文解字》云：“疫，民皆疾也”。罗振玉《殷墟书契后编》下册，第三十七片之五还有这样的卜辞：“杞侯热，弗其祸凡（风)有疾？”说明古人不仅认识到了热病，而且已经把热病的原因推演到是由于“祸风”所引发。“祸风”一词在甲骨文之中反复出现，已经是很普遍的认识。“祸风”就是后世的“伤风”，属于外感风邪引起的疾病，所以“祸风”与“有疾”经常出现在同一条卜辞之中。由此可见，《素问》《灵枢》认为“风为百病之长”，其学术渊源是与古人的认识有着继承关系的。
张仲景说：“夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。”张仲景的这种认识，也源于古人的有关学说。他进一步发展和完善了外感病的发病学说。他说：“若五脏元真通畅，人即安和。客气邪风，中人多死，千般疢难，不越三条：一者，经络受邪入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。”张仲景在前人认识的基础上，把外因与内因结合起来考虑，尤其突出了内因在发病过程中的作用，即使是外邪入里，也是“为内所因”。“不遗形体有衰，病则无由入其腠理。”此与《素问》“正气存内，邪不可干”完全一致。
温少峰、袁庭栋所著《殷墟卜辞研究——科学技术篇》认为：“‘祸风有疾’即重感冒之事，据《殷墟卜辞综类》所搜集的卜辞材料，记‘祸风有疾’而系时者，仅此四例。四例系时均在一月、十二月。盖冬季天寒，风雪侵人，最易伤风感冒也［2］。”因此说，在殷商时代，古人已经把外感风寒作为疾病的诱因，并且已经把“杞侯热”与“祸风有疾”联系在了一起。《素问·热论》所说“今夫热病者，皆伤寒之类也”的认识，也与殷商时期古人的认识有关。中医外感热病学说的起源的历史是十分久远的。
春秋时代的外感热病学说《左传·昭公元年》记载，公元前541年秦国的医和在论述疾病的时候，就提到“天有六气，降生五味，发为五色，徴为五声。yin生六疾。六气曰阴、阳、风、雨、晦、明也。分为四时，序为五节，过则为灾：阴yin寒疾，阳yin热疾，风yin末疾，雨yin腹疾，晦yin惑疾，明yin心疾。”五声、五色、五味的提法也见于老子的《道德经》，虽然不是五行学说指导下对万物的划分，也许这种以“五”为单位的归类方法，会对五行学说的起源与形成具有重要影响。
在中国传统文化里几乎所有的数字都包含着“整体观念”，比如“一”代表着整体，也可以是太极、道、混沌的化身，代表整个自然界。“二”代表天与地、阴和阳，代表着对立面的统一与依存，世界无非是由天地阴阳所组成的。“三”代表多数，代表对立面中间的调和与裁决，所以古人说“叁者参也”；又说天地人是宇宙的三宝，万物皆由天地人所产生、创造，《老子》说“三生万物”。“四”代表四季、四方，也是整个天地时空。“五”代表金木水火土五大行星，也代表人们日常使用的万物“五才”。“六”指六合，上下前后左右是一个整体。“七”代表七耀，即五大行星加日月，人体的七窍也代表整体的五官。“八”代表八方，四正四隅是一个整体。“九”代表九州、九河、九派，指的都是整个中国。“十”是全面、整个、十足、百分之百，因此有十全十美之说。因此，除了三心二意、七上八下等两个数字连用比较表示不定之外，每一个数字都包含着整体观，就是三心二意、七上八下之中的单个数也有整体的含义。这些议论离题远了些，却并不是完全无关的。
医和而对疾病进行归纳，按六气太过划分为六类，也就是“yin生六疾”，这是现存最早按病因对疾病分类的方法，既突破了殷商甲骨文按发病部位命名疾病的原始医学记录，也与《周礼·医师》把治病的医生分成疾医、食医、疡医、兽医的医学分科方法不同。古人认为，自然界的“六气”是人体生理活动所依赖的基本物质，不能缺少，也不能太过，太过了就属于致病的邪气，就叫做“六yin”，yin就是过盛。“阴yin寒疾，阳yin热疾”，阴气太盛产生的寒性疾病，与阳气太过产生的热性疾病的划分，说明在春秋时期的医和时代，已经有了热性疾病的概念，有利于热病学说的创立与成熟。只是与《素问·热论》关于热病的成因不同，没《素问》说：“冬伤于寒，春必病温”，“今夫热病者，皆伤寒之类也。”
《史记·扁鹊仓公列传》记载，仓公在公元前176年回答汉文帝的诏问时，提供的原始病例记录《诊籍》中，就记载了一例完整的外感热病的病例：齐中御府长信患病，是由于在冬季落入水中，感寒而病“身热如炎”，病名确定为“热病气”。仓公根据古《脉法》“热病阴阳交者死”的理论进行判断，长信的热病不属于“阴阳交”，是可以治愈的热病。他通过使用汤液火剂，服药后使病人出汗的“发汗”方法，驱逐了病人身体里的热气，使病人体温恢复正常，三剂而愈。这说明在汉代初年，中医的外感热病学说，不仅理论上已经比较成熟，而且具有了比较成熟的治疗方法，已经远离了巫祝祛邪的原始方法。
出土脉经对于热病的论述长沙马王堆汉墓出土了下葬于公元前168年的早期医学著作《足臂十一脉灸经》和《阴阳十一脉灸经》。通过比较研究，学术界一致认为这是比《素问》《灵枢》成书更早的古医籍，其理论更古朴、原始［3］。书中记载了不少外感热病的证候，分散记载于手足三阴三阳的经脉之中，没有单独形成外感热病辨证的理论体系，其治疗措施，多为“灸某某脉”。《足臂十一脉灸经》足太阳脉的病证脊痛、项痛、颜寒、鼻衄；足少阳脉的胁痛、耳聋；足阳明脉的鼻衄、数热汗出、大腿肌肉消瘦；足少阴病的足热、烦心、数渴、牧牧嗜卧；足太阴脉的腹痛、腹胀、不嗜食、善噫；足厥阴脉的嗜饮、跗肿等都与外感热病的证候有关，也与后世的六经辨证内容有关。手三阴三阳经的证候很少，这一特点影响到后世的六经辨证，人们只是用“足经长手经短，足经可以概括手经”来解释，而不了解这种学术特征继承自前面的时代。
在足厥阴脉之后，还有一段论述死症的文字，与外感热病也应当有关。其中提到：“皆有此五病者，又烦心，死。三阴之病乱，不过十日死。循脉如三人参舂，不过三日死。脉绝如食顷，不过三日死。烦心，又腹胀，死。不得卧，又烦心，死。溏泻恒出，死。三阴病杂以阳病，可治。阳病背如流汤，死。阳病折骨绝筋而无阴病，不死。”这些死症证候，不出现在外感热病过程之中的时候，有死亡的危险；如果继发于外感热病过程之中，就会更加危险。“阳病”应当是热病，背部因为发热而大汗出，而且像流汤一样，必然会大汗亡阳，或者亡阴，所以是死证。汤者，热水也。热病忌大汗，这一观点在张仲景的《伤寒论》里仍然有记载，即使是表证阶段，发汗退热，汗出也要“不可如水流漓”，否则“病必不除”。
《阴阳十一脉灸经》所记载的证候更为丰富，足巨（太)阳脉补充了疟、痔；足少阳补充了振寒、汗出、疟；足阳明补充了洒洒恶寒、恶人与火、易惊悸、发狂、厥逆、鼻衄等与外感热病有关的证候，而且肩脉之中补充了咽痛、候痹；耳脉之中补充了耳痛目痛、嗌肿耳聋；齿脉之中补充了齿痛、目黄、口干等与外感热病有关的证候。还说“大（太)阴脉，是胃脉也”，它不正常就会产生向上走心的病，使人腹胀、善噫，食欲呕，得到大便与排气就可舒缓。与《足臂十一脉灸经》不同，《阴阳十一脉灸经》不是在足厥阴脉下列死证，而是在足太阴脉下列了几个死证：“心烦，死。心痛与腹胀，死。不能食，不能卧，强吹（欠)，三者同则死。溏泻，死。水与闭同则死［4］”。在足厥阴脉下补出了咽干、热中；足少阴脉下补出喝喝而喘、目盲无所见、心悸、咳则有血、咽干咽痛、瘅、咳嗽上气等与外感热病有关的证候。臂巨阴脉的胸痛、脘痛、心痛；臂少阴脉的心痛、咽渴欲饮等证候，也比《足臂十一脉灸经》的证候丰富得多。
湖北江陵张家山汉墓出土的《脉书》，下葬年代和书籍内容与马王堆汉墓医书十分接近，而且保存更为完好，外感热病的内容也更丰富，有着重要的借鉴价值。
张家山《脉书》的内容可分为三大部分，前面的内容相当于殷商甲骨文对于疾病的认识，对疾病在身体的不同部位的证候和相应的疾病名称进行了介绍，似一篇“疾病总论”；中间的内容相当于马王堆出土的《足臂十一脉灸经》；后面的内容相当于马王堆帛书《脉法》和《阴阳脉死候》。在《脉书》的“疾病总论”部分，描述了外感热病的证候，称其为“火疢”，而不叫热病。《脉书》说：疾病“在身，炙痛以行身，为火疢。火疢，赤气也。”赤气就是火热之气。许慎《说文解字》云：“疢，热疾”。《脉书》还说：“头身痛，汗不出而渴，为温。身寒热，渴，四节痛，为疟。”因此可以看出，名为“火疢”的热病，其突出的证候是全身的发热而且疼痛。温病则在这个基础上，再加上不出汗而且口渴。张仲景《伤寒论》对于温病和伤寒的认识，也是建立在这个基础之上的。疟病，是外感热病的一个特殊类型。《脉书》少阳脉的“其所产病”有“为十二病，及温” ［5］。
出土的古灸经，其对于外感热病虽然没有专篇论，也未见到“六经辨证”的记载，但是，其把热病与杂病的证候，都在经脉病证之中论述，已经为《素问·热论》用六经辨证外感热病，奠立了基础。
古灸经对于外感病证候的治疗措施，都是“灸某某脉”。笔者认为，“灸某某脉”的前身，应当来源于古人的烤火发汗治热病。
皮肤进化与烤火发汗方法“烤火发汗”治疗热病的起源，应当十分久远，甚至可以追溯到远古时期，追溯到古人开始用火的时候；或者可以追溯到古猿变成人的“由毛虫变裸虫”的进化过程。因为人类与其他的动物有别，身体毛发很少，被称为“裸虫”，这是漫长进化的结果。
在猿人时期，其皮肤的角化层较厚，全身密布着保暖的密毛，而汗腺远不如现代人发达。严健民《中国医学起源新论》认为，随着猿人的直立行走，用手劳动的日渐增多，要求身体的肌肉、血液循环和皮肤汗腺等器官，产生相应的变化。笔者认为，烈日炎炎的时候，古人也必须为食物而奔忙，他们扑杀的动物几乎都比人类善于奔跑，为了获取食物，古人经常奔跑。出汗散热成为必须的、保持健康的保证；而寒冷的时候，人类又不能冬眠，也必须为生存而奔波。聪明的古人学会了穴居、烤火、穿兽皮树叶，靠密毛厚皮保暖似乎已经不太必要。“用进废退”的结果，使人的皮肤变薄，浓密的粗毛大部分退化，而与体温调节有关的汗腺、皮脂腺却发达起来了。吴汝康《人类发展史》说：“一个人有二百到五百余万条汗腺，这是任何猿、猴所不及的”。
皮肤与汗腺的进化，是人类由相对变温的古猿，变成相对恒温的新人的必要条件，也是中医汗法起源、用发汗方法治疗外感热病的基础。也就是说，没有古人皮肤与汗腺的进化，发汗治病是不可能的。
传染性和感染性疾病，是古人经常会患的疾病。这些疾病开始的时候，都可以有程度不同的怕冷恶寒、身体发热的现象。恶寒轻微的时候，也许不会有什么特殊的表现，但是当严重恶寒怕冷，或者出现寒战的时候，病人必然会蜷缩成一团，有衣物就要加厚衣物，有火源必然会靠近火源，以减轻恶寒的痛苦。在烤火减轻恶寒痛苦的时候，有的人就会皮肤出汗，而汗出之后发热就会消退，身体自然轻松舒适。即所谓“体若燔炭，汗出而散。”这种现象积累多了之后，就形成了经验，进一步可以口耳相传，长期流传下来。
因此我们认为，用烤火来发汗的方法，可以出现在旧石器时代的早期，而服汤药的发汗方法，只能出现在陶器和青铜器出现之后，甚至必须在人们普遍用器皿烹煮食物、将熬汤作为日常饮食之后，才会发明汤液治病、药物发汗。我们不可想象在还没有陶器的时代，人们已经发明了汤液治病。人们把用汤液治病的发明权，判给了“以饮食要汤”的伊尹，称商朝的宰相伊尹著成了《汤液经法》，发明了汤药，这是很合乎历史情节的推理。
在华佗的有关论述和张仲景的《伤寒论》里，火灸发汗的做法还可以见到，由于烤火或者火灸发汗不易掌握，容易造成过度发汗，形成继发的“变证”、“坏病”，也由于有了服用汤药发汗的成熟方法，所以，张仲景把这种治疗方法称为“火逆”、“火邪”。
参考文献
［1］. 赵洪钧、武鹏翻译《希波克拉底文集》安徽科学技术出版社、合肥、1990年10月第一版、10
［2］. 温少峰、袁庭栋著  《殷墟卜辞研究——科学技术篇》四川省社会科学院出版社、成都、1983年12月第一版、322-324
［3］.中医研究院医史文献研究室、马王堆帛书四种古医学佚书简介、从三种古经脉文献看经络学说的形成与发展、见马王堆汉墓帛书整理小组编《五十二病方》、文物出版社、北京、1979年11月第一版、131-178
［4］.周一谋、萧佐桃主编 《马王堆医书考注》、天津科学技术出版社、天津、1988年7月第一版、33
［5］. 江凌张家山汉简整理小组  “江凌张家山汉简《脉书》释文”、见高大伦著  张家山汉简《引书》研究、巴蜀书社、成都、1995年5月第一版、187

① 本文是国家中医药管理局课题04-05JP07：“外感热病诊治规律研究”报告的一部分。