新感与伏邪学说的浅析

                天津中医学院    周霞继

                指导老师     陆小左

摘要：新感与伏邪学说是温病发病学的主要内容，是随着中医外感病学理论发展而产生的，认为外邪侵入可直接发病，也可先潜入体内，过时发病。本文在系统回顾伏邪、新感学说沿革的基础上，深入分析其涵义与特点，围绕如何看待伏邪温病学说，进而提出对伏邪新感学说的研讨应着重于临床实际，分析不同类型温病的病变机理，探讨其演变规律及防治方法。

关键词：温病      伏邪学说       新感学说

1、     伏邪新感温病学说沿革

伏邪温病学说最早起源于《内经》，《素问·生气通天论》中有言：“冬伤于寒，春必病温，”是说冬季感受寒邪，未及时发病，至夏季则易发生春温。《素问·热论》中又云：“凡病伤寒而成温者，先夏至之曰为病温，后夏至之曰为病暑。”明确指出春季所出现的暑温病，究其原因皆为冬季感受寒邪所致。

此后，对伏邪学说研究较有影响的医家有朱肱、张子和、俞根初、戴天章、俞昌、吴又可等。朱肱在《伤寒类证活人书》中指出，伏邪化温发病，还与感受时令之气有关，“寒毒藏于肌肤之间……因春温气而变，名曰温病；因夏热气而变，名曰热病”。明代温病学家吴又可在《瘟疫论》中也赞成伏邪学说，但是他所说的邪“非风非寒，非暑非湿。乃天地间别有一种异气”即疠气。

新感温病起源于宋代郭雍的《伤寒补亡论》：“冬伤于寒，至春发者，谓之温病；冬不伤寒而春自感风寒温气而病者，亦谓之温，”明代汪石山进一步明确提出了新感温病一词，他说：“有不因冬伤寒而病温者，此特春温之气，可名曰春温。如冬之伤寒，秋之伤湿，夏之中暑相同，此新感之温病也。”这种新感温病的认识，是古人在长期医疗实践中观察和总结出来的，他们发现，温病不只有病发于里，初起即见里热证候的伏邪温病，更多见的是，起病于表，由表及里，由实转虚的病变，这类温病不符合伏寒化温的观点，也很难以伏邪温病的理论来解释他的病因病机，治疗上也必须区别对待，所以提出了新感温病的概念，以弥补伏邪温病学说的不足。

新感温病概念的提出具有非常重要的意义，一是摆脱了伏寒化温的局限，为温病学说脱离《伤寒论》桎梏奠定了基础。二是为发展温病学理论开辟了广阔的空间。三是为初起以辛凉解表为主的温病治法提供了理论依据，经过清代温病学家叶天士、薛生白、吴鞠痛、王孟英等探索和发展，新感温病学说得到了进一步完善，温病的病种也得到扩展，温病的病因病机，辨证论治趋于成熟，形成了比较完整的理论体系。

2、     涵义特点揭要

  前人之所以将温病分为新感温病和伏邪温病两大类，主要是根据四时温病初起的证候表现，并联系时令致病之邪的临床致病特点而划分的。

2.1、伏邪温病

伏邪是与新感相对而言的，顾名思义是指病邪的伏藏。伏邪温病的确切含义应是指发病初起以里热证候为主要表现，而与当令时邪的致病特点不相符合的温病。四时伏邪温病的成因、发病季节、临床证候各有不同，但从发病初起的临床表现及其病机传变则有其共同特点。即初起证候表现与当令时邪的致病特点不相一致。具体地说，伏邪温病的发病特点是初起必见里热内郁的症状，部分患者初起虽可兼见表证，但必以里热见症为主要表现。对于里热而兼有表证者，古人称之为“新感引动伏邪”。

伏邪温病的基本病机及其传变趋向是邪郁伏于里，里热既可由里达外，亦能进而深陷。由于伏邪温病感邪有轻重，患者体质亦有差异，因此里郁之热尚有浅深可分。以卫气营血辨证分析，浅者热在气分，以热郁胆、胃、肠等胃病变中心；深者热在营分，以热灼心营为主要病机变化。热邪郁于气分者既可外透而解，亦可进而深入营血；热郁营分者既可向外透出气分，亦可深入血分，内陷厥阴。

2.2、新感温病

新感温病的原始含义是指感受外邪当时立即发病的一类温病，因为这类温病是由于新近感邪而发，故称为新感温病，凡是新感温病初起证候均与时令之邪的致病特点，包括邪犯部位、病机变化，证候特点等相一致，亦即是说，病变初起的临床证候正是当令时邪致病的特异表现，由于时令外邪侵犯人体多具有由表入里，由浅入深的规律性，所以新感温病，除暑温病等少数病外，初起临床证候都以卫表见症为主要表现，所以近代文献中常据此而把新感温病的发病类型称为“病发于表”者。但这是就大多数新感温病的临床表现而言，如暑温除外。

      新感温病的病机传变基本趋势是由表入里，由浅入深，即由卫入气，再深入营血。就大多数新感温病而言，初起邪从外受，病在卫表；若表邪不得外解，则可内传入里，从而反映出由表入里、由浅入深的发展规律。即使夏令暑温初起即见阳明气分里热证，没有明显的卫分过程，但其传变亦是由气入营入血，仍然体现了由浅入深，由轻至重的发展规律。

3、     如何看待伏邪温病学说

对传统的温病学说的认识，历来有两种对立的观点。一种认为伏邪学说在病因、病位、病机、病证及治法方药上都有比较成熟的认识，形成一种学说，有一定的理论和临床依据，对临床辨证等均有重要的指导意义。承认“伏邪”的客观存在，认为该学说应当继承，不能废弃。另一种看法认为，伏邪学说不论其病因、病机或病位皆属一种推测，其临床价值完全可以用“审证求因”、“审因论治”、“辨证论治”的方法取代之，因此，伏邪学说没有继承的价值，应当扬弃。

笔者认为，新感伏邪所揭示的温病初起的不同发病类型临床确实存在，这两种发病类型的产生并非决定于感邪后是否及时发病，而是与病邪性质，轻重以及机体的反应状态等因素有关。有的病邪本身致病力很强，若人体感受较重，加之集体反应强烈，它就出现亢奋的病理反应，表现出病发于里，有的病邪致病力较弱，发病后出现轻微的表现，就属病发于表，同一种病邪，感受量少，只有在人体抵抗力下降时才发病，往往病发于表，若感受量多，并且适逢人体正气不足，阴液亏损，那么可病发于里。可见病发于表或发于里不一定是伏邪与不伏所致。因此对新感伏邪学说的研讨着重于临床实际，分析不同类型温病的病变机理，探讨其演变规律及防治方法。

4、     临床价值探析

4.1、区分发病类型

新感伏邪学说的临床意义并不在于探究感邪后的即发与伏藏，而主要是从理论上阐述温病不同的发病机理，即发病初起以肺卫表热证为特征的为新感，如春季的风温、秋季的秋燥等；发病初起径见里热证的为伏邪，如春温；而初起既有表证，同时又有里证者，为新感引动伏邪，如伏暑。从现代临床的角度审视，新感都属于表热证类温病，伏邪大都属于里热证类温病，所以辨别新感伏邪，实际上就是区别温病初起的不同发病类型。

4.2、判断病情轻重

  新感与伏邪，由于初起发病类型有别，故其病情的轻重有着明显的区别。一般而言，新感温病除暑温外，治疗得当，邪不内传，病可速愈，故病程多不长。伏邪发病里热外达，充斥肆逆，病发即见一派里热证候。如无外感激发，一般无表证，如由外感引发者，则可同时伴见表证。伏邪为病一般病情缠绵，病势较重，变证较多，病程较长，难于速愈。因此，运用新感伏邪学说能够判断温病初起之病位浅深及病情轻重。

4.3、揭示传变趋向

新感温病虽然病因不同，证候各异，但其病邪传变具有共同的规律。初起邪在卫分，以卫表失和为特征，病位最浅，病情亦轻，如果传变，一般情况下多循卫气营血的层次，由表入里，依次深入，病情随之而相应加重，间或亦有邪在肺卫跨越气分径入心营者，虽为突变，病情骤然加剧，但亦为由表入里，由浅入深范畴。而伏邪温病，如春温、伏暑等发病初起则径见里热炽盛表现，或热郁气分，或热炽营分，间有因“新感引动伏邪”而兼表证者，其表证较轻且为时短暂，病位较深，病情亦重。其传变，亦较新感温病复杂。热郁气分者，可传入营分和血分；其间夹湿者，或郁蒸少阳，或蕴阻中焦，或与积滞交阻胃肠，变化最多；热发于营分者，既可以透出气分而病情由重转轻，也可进一步深入血分而使病情更为深重，可见，新感伏邪学说能够揭示不同温病的传变趋向。

4.4、提示治疗大法

      新感伏邪学说可为确定治疗大法提供依据，新感温病病发于表，传变趋向为由表入里，故其治疗初起以解表透邪为基本大法，且多以辛凉宣泄肺卫为主，使新感之邪透达于外，以截断病邪传里，达到早期治疗之目的，及至传里，当辨别病位及证候，而用清气泄热，凉营透达、凉血止血等法。伏邪温病由于病发于里，热郁化火，以里热证候为基本特点。所以初起治疗以清泄里热为基本大法，以使里郁之邪向外透解，以免其进一步内陷为患。若因新感引动伏邪者，配合散解之法，以透邪外出。总之以伏邪向外透达化解为顺。若继而内陷深入，或动风或动血或闭窍，甚则内闭外脱等种种变化，皆属病情危重之候，其治疗与新感受传入者无异，但因其病位较深所以较之新感陷入传变者病情更为严重，这在制订治疗伏气温病原则时须注意及此。柳宝诒在《温热逢源》中指出：“伏气由里而发，治之者以清泄里热为主。其见证至繁且杂，须兼视六经形证，乃可随机立法。暴感风温……其病与伏温之表里出入，路径各殊，其治法之轻重浅深，亦属迥异，”对伏邪与新感的治疗，可谓要言不繁。
－－－－－－－－－－－这样才能让人看得起，管他是不是会治病