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新感与伏邪学说的浅析

                天津中医学院    周霞继

                指导老师     陆小左

摘要:新感与伏邪学说是温病发病学的主要内容,是随着中医外感病学理论发展而产生的,认为外邪侵入可直接发病,也可先潜入体内,过时发病。本文在系统回顾伏邪、新感学说沿革的基础上,深入分析其涵义与特点,围绕如何看待伏邪温病学说,进而提出对伏邪新感学说的研讨应着重于临床实际,分析不同类型温病的病变机理,探讨其演变规律及防治方法。

关键词:温病      伏邪学说       新感学说

1、     伏邪新感温病学说沿革

伏邪温病学说最早起源于《内经》,《素问·生气通天论》中有言:“冬伤于寒,春必病温,”是说冬季感受寒邪,未及时发病,至夏季则易发生春温。《素问·热论》中又云:“凡病伤寒而成温者,先夏至之曰为病温,后夏至之曰为病暑。”明确指出春季所出现的暑温病,究其原因皆为冬季感受寒邪所致。

此后,对伏邪学说研究较有影响的医家有朱肱、张子和、俞根初、戴天章、俞昌、吴又可等。朱肱在《伤寒类证活人书》中指出,伏邪化温发病,还与感受时令之气有关,“寒毒藏于肌肤之间……因春温气而变,名曰温病;因夏热气而变,名曰热病”。明代温病学家吴又可在《瘟疫论》中也赞成伏邪学说,但是他所说的邪“非风非寒,非暑非湿。乃天地间别有一种异气”即疠气。

新感温病起源于宋代郭雍的《伤寒补亡论》:“冬伤于寒,至春发者,谓之温病;冬不伤寒而春自感风寒温气而病者,亦谓之温,”明代汪石山进一步明确提出了新感温病一词,他说:“有不因冬伤寒而病温者,此特春温之气,可名曰春温。如冬之伤寒,秋之伤湿,夏之中暑相同,此新感之温病也。”这种新感温病的认识,是古人在长期医疗实践中观察和总结出来的,他们发现,温病不只有病发于里,初起即见里热证候的伏邪温病,更多见的是,起病于表,由表及里,由实转虚的病变,这类温病不符合伏寒化温的观点,也很难以伏邪温病的理论来解释他的病因病机,治疗上也必须区别对待,所以提出了新感温病的概念,以弥补伏邪温病学说的不足。

新感温病概念的提出具有非常重要的意义,一是摆脱了伏寒化温的局限,为温病学说脱离《伤寒论》桎梏奠定了基础。二是为发展温病学理论开辟了广阔的空间。三是为初起以辛凉解表为主的温病治法提供了理论依据,经过清代温病学家叶天士、薛生白、吴鞠痛、王孟英等探索和发展,新感温病学说得到了进一步完善,温病的病种也得到扩展,温病的病因病机,辨证论治趋于成熟,形成了比较完整的理论体系。

2、     涵义特点揭要

  前人之所以将温病分为新感温病和伏邪温病两大类,主要是根据四时温病初起的证候表现,并联系时令致病之邪的临床致病特点而划分的。

2.1、伏邪温病

伏邪是与新感相对而言的,顾名思义是指病邪的伏藏。伏邪温病的确切含义应是指发病初起以里热证候为主要表现,而与当令时邪的致病特点不相符合的温病。四时伏邪温病的成因、发病季节、临床证候各有不同,但从发病初起的临床表现及其病机传变则有其共同特点。即初起证候表现与当令时邪的致病特点不相一致。具体地说,伏邪温病的发病特点是初起必见里热内郁的症状,部分患者初起虽可兼见表证,但必以里热见症为主要表现。对于里热而兼有表证者,古人称之为“新感引动伏邪”。

伏邪温病的基本病机及其传变趋向是邪郁伏于里,里热既可由里达外,亦能进而深陷。由于伏邪温病感邪有轻重,患者体质亦有差异,因此里郁之热尚有浅深可分。以卫气营血辨证分析,浅者热在气分,以热郁胆、胃、肠等胃病变中心;深者热在营分,以热灼心营为主要病机变化。热邪郁于气分者既可外透而解,亦可进而深入营血;热郁营分者既可向外透出气分,亦可深入血分,内陷厥阴。

2.2、新感温病

新感温病的原始含义是指感受外邪当时立即发病的一类温病,因为这类温病是由于新近感邪而发,故称为新感温病,凡是新感温病初起证候均与时令之邪的致病特点,包括邪犯部位、病机变化,证候特点等相一致,亦即是说,病变初起的临床证候正是当令时邪致病的特异表现,由于时令外邪侵犯人体多具有由表入里,由浅入深的规律性,所以新感温病,除暑温病等少数病外,初起临床证候都以卫表见症为主要表现,所以近代文献中常据此而把新感温病的发病类型称为“病发于表”者。但这是就大多数新感温病的临床表现而言,如暑温除外。

      新感温病的病机传变基本趋势是由表入里,由浅入深,即由卫入气,再深入营血。就大多数新感温病而言,初起邪从外受,病在卫表;若表邪不得外解,则可内传入里,从而反映出由表入里、由浅入深的发展规律。即使夏令暑温初起即见阳明气分里热证,没有明显的卫分过程,但其传变亦是由气入营入血,仍然体现了由浅入深,由轻至重的发展规律。

3、     如何看待伏邪温病学说

对传统的温病学说的认识,历来有两种对立的观点。一种认为伏邪学说在病因、病位、病机、病证及治法方药上都有比较成熟的认识,形成一种学说,有一定的理论和临床依据,对临床辨证等均有重要的指导意义。承认“伏邪”的客观存在,认为该学说应当继承,不能废弃。另一种看法认为,伏邪学说不论其病因、病机或病位皆属一种推测,其临床价值完全可以用“审证求因”、“审因论治”、“辨证论治”的方法取代之,因此,伏邪学说没有继承的价值,应当扬弃。

笔者认为,新感伏邪所揭示的温病初起的不同发病类型临床确实存在,这两种发病类型的产生并非决定于感邪后是否及时发病,而是与病邪性质,轻重以及机体的反应状态等因素有关。有的病邪本身致病力很强,若人体感受较重,加之集体反应强烈,它就出现亢奋的病理反应,表现出病发于里,有的病邪致病力较弱,发病后出现轻微的表现,就属病发于表,同一种病邪,感受量少,只有在人体抵抗力下降时才发病,往往病发于表,若感受量多,并且适逢人体正气不足,阴液亏损,那么可病发于里。可见病发于表或发于里不一定是伏邪与不伏所致。因此对新感伏邪学说的研讨着重于临床实际,分析不同类型温病的病变机理,探讨其演变规律及防治方法。

4、     临床价值探析

4.1、区分发病类型

新感伏邪学说的临床意义并不在于探究感邪后的即发与伏藏,而主要是从理论上阐述温病不同的发病机理,即发病初起以肺卫表热证为特征的为新感,如春季的风温、秋季的秋燥等;发病初起径见里热证的为伏邪,如春温;而初起既有表证,同时又有里证者,为新感引动伏邪,如伏暑。从现代临床的角度审视,新感都属于表热证类温病,伏邪大都属于里热证类温病,所以辨别新感伏邪,实际上就是区别温病初起的不同发病类型。

4.2、判断病情轻重

  新感与伏邪,由于初起发病类型有别,故其病情的轻重有着明显的区别。一般而言,新感温病除暑温外,治疗得当,邪不内传,病可速愈,故病程多不长。伏邪发病里热外达,充斥肆逆,病发即见一派里热证候。如无外感激发,一般无表证,如由外感引发者,则可同时伴见表证。伏邪为病一般病情缠绵,病势较重,变证较多,病程较长,难于速愈。因此,运用新感伏邪学说能够判断温病初起之病位浅深及病情轻重。

4.3、揭示传变趋向

新感温病虽然病因不同,证候各异,但其病邪传变具有共同的规律。初起邪在卫分,以卫表失和为特征,病位最浅,病情亦轻,如果传变,一般情况下多循卫气营血的层次,由表入里,依次深入,病情随之而相应加重,间或亦有邪在肺卫跨越气分径入心营者,虽为突变,病情骤然加剧,但亦为由表入里,由浅入深范畴。而伏邪温病,如春温、伏暑等发病初起则径见里热炽盛表现,或热郁气分,或热炽营分,间有因“新感引动伏邪”而兼表证者,其表证较轻且为时短暂,病位较深,病情亦重。其传变,亦较新感温病复杂。热郁气分者,可传入营分和血分;其间夹湿者,或郁蒸少阳,或蕴阻中焦,或与积滞交阻胃肠,变化最多;热发于营分者,既可以透出气分而病情由重转轻,也可进一步深入血分而使病情更为深重,可见,新感伏邪学说能够揭示不同温病的传变趋向。

4.4、提示治疗大法

      新感伏邪学说可为确定治疗大法提供依据,新感温病病发于表,传变趋向为由表入里,故其治疗初起以解表透邪为基本大法,且多以辛凉宣泄肺卫为主,使新感之邪透达于外,以截断病邪传里,达到早期治疗之目的,及至传里,当辨别病位及证候,而用清气泄热,凉营透达、凉血止血等法。伏邪温病由于病发于里,热郁化火,以里热证候为基本特点。所以初起治疗以清泄里热为基本大法,以使里郁之邪向外透解,以免其进一步内陷为患。若因新感引动伏邪者,配合散解之法,以透邪外出。总之以伏邪向外透达化解为顺。若继而内陷深入,或动风或动血或闭窍,甚则内闭外脱等种种变化,皆属病情危重之候,其治疗与新感受传入者无异,但因其病位较深所以较之新感陷入传变者病情更为严重,这在制订治疗伏气温病原则时须注意及此。柳宝诒在《温热逢源》中指出:“伏气由里而发,治之者以清泄里热为主。其见证至繁且杂,须兼视六经形证,乃可随机立法。暴感风温……其病与伏温之表里出入,路径各殊,其治法之轻重浅深,亦属迥异,”对伏邪与新感的治疗,可谓要言不繁。
-----------这样才能让人看得起,管他是不是会治病
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