病机真实与证据可靠
黄开泰
（四川省科学城医院，绵阳621900)
（中华中医药杂志，2005，20（2)：72～75页)
摘要  医学是讲求证据的科学。因为生命体及其疾病的自然性和整体性，中医无论主体证据还是客体证据，都是立足临床，无失气宜谨守病机得到的，证据的可靠程度决定于病象与病机关系的真实程度，不是病象本身。病机真实通过谨守病机循证和各司其属求证的辨症，把握病象的病机意义获得，离开实事求是的“辨”，中医不可能形成和利用证据。病象与病机关系的真实是证据可靠的根据，证据可靠反过来证明病机真实，故中医循证立足病机，求证归结病机，通过历史的临床实验形成的病机理论具有跨时空的重复性。
关键词  病机/病象  病病机/证候病机  证据/证候标识  循证/求证  
科学体系需要证据，离开证据，论点和结论不能证明，不能形成逻辑推演。世界上没有放之四海而皆准、所有学科都普适的证据，只有在一定学科范围、反映学科真实和逻辑具体的证据。一个具体的证据对某些事物的证明，在甲学科是可靠的，具有真理性，到乙学科却不一定可靠，或许是荒谬的；在一定时空内是可靠的，在另一时空却可能是虚幻的。西医临床诊疗证据是以形态学为基础的实验室结果和症状标准，最佳证据是经RCT和Meta检验分析形成，如将这样的证据用到中医，以此来衡量和判断中医，则未必合适。医学的客体是具备万物之性的、存在于一定时空却又与进化时空有着密切联系的生命体。这种生命体，不仅具有存在时空的刻痕，而且具有进化时空的烙印；不仅具有生命的统一性，而且具有个体的差异性；不仅具有可以剖而视之的形态结构组织，而且具有不可分解和孤立的生命之核－无法拆零的内涵神气。面对如此复杂的客体形成的中西医学，临床活动所依赖和形成的证据，不仅内涵不同，构成不同，而且对可靠性的认知也不同。大家公认中西医是两种根本不同的医学体系，如果将一种医学的证据当成正确标准去评判另一种医学，不仅霸权而且狭隘，何况医学本身就具有许多不确定性。吴孟超院士等指出：“许多科学家嘲笑讥讽那些无法观察、重复、求证的思想、仪式和过程为迷信或巫术。实际上，即使不同学科和不同科学家，看法亦有不同。比如，可以将各门学科分做如下三个等级或三种类型。第一类，严谨的科学，这就是数学。……第二类，一定条件下的科学，诸如物理学、化学等等，这些科学必须符合一定的条件，比如温度、湿度、密度、空气状态等，才能列出等式，一旦这些条件变换，等式就不成立。……第三类，无法确定附加条件，亦无法以等式来表达的科学。这类科学中最典型的就是医学，甚至有人不想把它列为科学。而现代科学已经承认医学包括生理、心理和社会学的特色，”[1]医学在于解除疾病维护健康，它不是坐而论道的科学，也不仅仅是实验室里的科学，要求人们实事求是地从临床客观实际出发，以人体生命质和量的提高为标准，讲求证据的可靠性。但生命质量的提高，不是一时、一地观察的结果可以证明，需要广泛、长期的观察才能证实，否则后果可能是灾难性的，如20世纪五十年代的“反应停”事件。[2]中医是厚重而真实的科学，中医证据的形成和利用方法，是经历了历史的检验和沉痛的教训形成的，以终点目标为其重要内容的临床疗效是考量证据的唯一标准。[3]
1、证据与证候标识
医学讲求证据的可靠性。“何为证据？从一般意义讲，临床医学应具备：⑴临床性，即不是来自实验室动物，‘EBM强调证据必须来源于临床试验及对临床试验的系统评价。’⑵凭借性，即能够证明其患病的依据和临床医疗活动所依赖的各种理论、经验。”[3]证据是人们赖以进行某种活动、形成某个结论所凭借的依据，具体到不同学科，证据内涵不同、结构不同、形成和利用方法不同。中医证据以病机为内涵，由两大类四种不同证据构成：一类是主体证据，即具有主观认知内容的、被辨证论治所依赖的证据。可分为两种，一是辨证论治所凭借的中医理论，称之为理论性证据，具有共识性特点，经历史的验证形成；二是辨证论治所需要的经验，称之为经验性证据，具有个别的、受时空限制的特点，不同医生有不同的经验。一类是客体证据，即医生面对疾病当时病机的客观证据，是辨证论治的具体对象，也有两种。一是辨证论治所及对象的反映了病机真实的各种病象，称之为临床客观证据；二是病人自身的和与病情密切相关的现实客观存在的各种环境因素，称之为现实客观证据。主体证据可以通过学习和实践获得，客体证据却必须通过具体情况具体分析的循证和求证的辨症过程才能形成。
病机是中医主体证据和客体证据的核心，如果我们从理论到临床分析其层次性，可以看出它们具有四大层次：病机理论基础、基本病机、病病机（即具体疾病彼此相区别的、在一定时空中病变相对稳定的、具有相对独立过程的病机)和证候病机。[4]证候病机“即具体疾病在刻诊时间的具体的病变机理，它不仅是病病机临床规律的具体表现，而且是病病机因人、因时、因地、因治随机发生的非线性的最小病机单元，为病之机括所在，反映病病机在当时、当地具体病人的病变之关键”[4]。中医“论治最终要落实到证候上。证候是立法、选方、用药、定量及其调护等论治对象，是具有最终论治意义的最小的病机单元”。[5]证候本质由病机所决定，是内在的，不可剖而视之，只有应用中医主体证据对外在病象进行实事求是地辨识，确认了病象与病机的真实性关系后，才能获得形成证候病机结论的证据。作为客体证据的证候标识，其“可靠程度取决于表象与病机联系的真实程度，不在于标准可靠性的高低。”[3]
辨症遵循中医理论“谨守病机”是基础，“各司其属”是关键。“各司其属”的目的就在于分析病象与内在病机的联系，形成一定的证候标识，从而作出证候病机结论。证候标识求证的真实性决定证候病机结论的可靠性。证候病机隐于病象之中，病象作为生命体在疾病状态下的外在集合体，其病机意义的求证过程，不是可以剖而视之的，也不是能够用病象规范简单、机械对应的。岳美中在用甘草泻心汤治疗宋××中焦气虚大便燥结证时说：“甘草泻心汤证本为误下太阳成痞而兼呕、烦、下利，……本例诸症无一与甘草泻心汤相符者，且结硬与雷鸣下利更属对立；而能断然施之者，是因为胃气虚馁，湿满于中，……设为因燥而疏通，因胀而宽中，因痛而行气，必犯虚虚实实之戒，临症者慎之。” [6]宋某的临床表现和《伤寒论》甘草泻心汤证的症状截然相反，但通过具体情况具体分析，求证出它们反映的病机意义是相同的，都是甘草泻心汤证病机的临床证据，故用同样方药而效。因此说，宋某的大便燥结症状《伤寒论》甘草泻心汤证例举的雷鸣下利症状反映的病机意义是一致的，74都是甘草泻心汤证的证候标识。我们脱离病机，症状等病象不经过中医逻辑的辨症思维，能够形成可靠的临床客观证据吗？肯定不能。
证候标识由两种证据构成：一是病病机所反映的组合性症状，如《伤寒论》1条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”中的“脉浮，头项强痛而恶寒”的症状组合就是太阳病病机的外在表现，可以看成是太阳病的病机标识；另一种证据是病病机标识之外的具有病机意义的或然症，这些或然症反映了某些病机要素意义，关系证候病机性质，具有随机性和不确定性。[5]《伤寒论》19条：“太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之”中的“脉促，胸满”就是当时太阳病标识之外的或然症，但太阳病下之的或然性症状因人、因时、因地而异。一个具体的证候标识，可以是单一疾病的病机标识加或然症构成，也可以是多种疾病的病机标识混同构成，在这种情况下，病种成了证候的构成要素，证候则成为多种疾病“合病”、“并病”的综合体。[5]临床证候标识是证候病机的证据，是在把握病病机、整体上认识病变过程的基础上因人、因时、因地、因治地辨症后形成，离开对中医的病的辨症，证候标识的可靠性会大大降低。
2、病机真实的实验和证候病机的可重复性
证据可靠性需要实验证实或证伪。因为“立足临床求病机，是中医认知疾病实质和发展的基线。” [7]所以“中医证据形成和利用，是遵循由群体真实形成的病机理论，求证个体病况的病机真实，反过来，通过众多个体的病机真实抽象出并在临床进行历史检验形成新的病机理论。” [3]这必须通过临床大浪淘沙逐渐积累才能实现，反映中医的实验特色。
任何学科主体理论性证据体系的形成，离开实事求是的实验都是不可能的，而且实验观察时间越长，其结论的客观性会越大，可靠性会越高，越具有真理性。何谓实验？“为了检验某种科学理论或假设而进行某种操作或从事某种活动” [8]。这种操作与活动，可以是显性直观的，有严格的设计、操作程序和必须的实验设备，适用于可以而且能够打开的东西；也可以是隐性内省的，即对现实客观的外在信息进行有目的的逻辑思维，形成某种结论，再经现实客观检验的实验，适用于那些无法而且不能打开的东西。“认识离不开实践，只能在实践中完成。实践是认识的基础，又是它的归宿，实践和认识具有直接同一性，缺乏中间环节。” [9]中医在具体的医疗实践中，不把人当成孤立的人，不把器官组织当成无生命的实验物，而是将人放在天地宇宙社会自然中、将形器组织看成是与外在自然社会密不可分的具有内涵神气的生命单位，所有的疾病认知及其实践完全从自然出发，又回到自然中检验。中医实验的目的，不是从病像中形成什么形器组织的规范性的东西，而是通过天地宇宙社会自然的联系作用（谨候气宜)，获取内在病机（无失病机)，认知生命体内涵神气与天地宇宙社会共通性的基本规律，从“象”循“气”而“知病－知死—知生－知病”。知病不是以用病像构成标准为目的，而是应用“道法自然”“取类比象”的同象思维进行具体情况具体分析，是“审察病机，无失气宜”，是“谨守病机，各司其属”，由“象”求得并抽象出具有共同性的病机。
中医任何新的病机学说，通过历史的临床过程来证实或证伪，不用其它学科的证据、方法来评判。新病机认识的出现，都基于新的临床问题。当新的临床问题发生而应用已知病机辨证论治未能解决时，就会出现新的病机认识，并在临床中应用检验。一个新的病机融入中医理论，成为辨证论治遵循的主体证据，仔细分析需要经历八个阶段：1，发现并提出新问题；2，谨守病机地循证；3，各司其属地求证；4，综合判断形成病机认识；5，应用对应性的治法方药；6，观察论治后的反映；7，抽象上升形成病机学说；8，经他人辨证论治的历史检验来证实或证伪。新的临床问题所导致一个新病机理论实验的完成，往往需要相当长的时间，尤其证实证伪过程，不是哪个人、在人为条件下和一时一地的观察结果能够确定的，没有经历历史检验证实，任何病机理论都不可能被中医理论体系所接纳。
由于时空条件不同和医家认知差异，中医病机理论具有各家学说的多样性。但无论它们有多少不同，只要“无失气宜”“谨守病机”都具有辨症指导作用，重复千百年而不衰。例如，元.李东垣“内伤脾胃，百病由生”病机学说中的清暑益气汤证病机，作为临床遵循的主体证据，朱进忠先生凭借其对临床病象客观分析，形成具体的客体证据，用清暑益气汤治疗多种疾病都取得满意疗效，仅在《中医临证经验与方法》第二章西医病名病案中，就重复出现于内科、外科、儿科、眼科、耳鼻喉科等不同系统、器官和组织疾病（15个案例)。象这样重复性很高的证候病机，中医病案有大量的记载。因为中医讲求生命体内涵神气在疾病状态下的应答、适应和协调机制的异常，不管是哪科疾病，不管什么器质性改变，只要证候病机相同，相同论治可以取得同样的疗效。事实说明，在临床中形成并经历史检验等实验过程形成的中医病机理论，具有极大的可重复性。不过，任何理论、经验都是过去式，和当前病人的病情存在偏倚，在治疗发生作用前，任何具体的病机判断和论治决策都是假说，故临床每个具体的辨证论治过程，都可以看成是实验过程：从病象出发，结合就诊时病人的现实客观和临床客观，思辨探求内在的证候病机，通过论治后病人的反应，证实其辨证论治的正确或错误。可以看出，中医的实验以“三因制宜、思求辨知、病机准绳”为其内涵特征，辨证论治为其表现形式，疗效反观是证实和证伪的基本手段，生命质和量是唯一的标准。
由于人体生命及其存在，外涉天地宇宙社会人事的整个环境，其联系大多有象无形；内涵五藏神气能动应答适应与自控协调、经络气血应时营运调节，其活力的整体性既不能分解又无法孤立。任何生命个体，都不仅仅是“今天”的人，而且是“昨天”的人；不仅仅具有有形之形器，而且内涵无形之神气；不仅仅是他自己，而且是内外环境各种因素统一性的集合体，75文明发展到今天，没有也不具备条件将其纳入实验室在某种人为设计情况下一致化。中医认识到生命及其疾病存在的附加条件是变易的和难以尽数的，其实验形成的主体证据直接来源于临床、效法自然、握根本而不拘泥，从临床到理论没有任何中间环节，不设置任何人为条件，从理论到临床遵循自然无既定框框，反对机械的对号入座，以认知病机为目的的理论体系经历史检验，表现出来的跨时空重复性，不仅证明了它的科学性、先进性，而且证明它能够适用于不断出现的新的临床问题。中医证据的可靠性，从理论真实的角度看，它取决于“审察病机，无失气宜”的客观性；从临床真实的角度看，它取决于“谨守病机，各司其属”的辨症水平。因为病机是内在的，故辨证论治只有通过循证、求证的辨症才能得到真实的证候病机。如果用标准的概念来规范中医的临床客观证据的话，这种标准就是病机的一致性，离开病机的规范，主体证据不仅可靠性大大降低，而且可重复性极差。
在中医历史上只讲病象形似，不求其病机真实的教训十分惨痛。.经历史的思考，中医建立在以生命为代价基础上的辨证论治临床方法，屏弃了简单的对号入座式的机械思维方式,中医临床证据的可靠性在于病象所反映的病机真实性，不在病象本身，虽以病象作为自己的表现形式，但只有明确了病象反映的病机意义才能成为病机的证据。由于疾病附加条件不能同一，表现形式复杂多样，临床中医辨症求机思维形成的证候病机结论取决于医生的辨证水平，取决于病象与病机联系真实性的大小，其真实性越大可靠性越高，反之越低。张景岳明确指出：“病机为入道之门，为硅步之法，法有未善，而局人心目，初学得之，多致终身不能超脱，习染既久，流弊日深”。[10]《病机汇论.自序》云：“医治病，不审其机括，犹之儒者，粗识掌故，不知润泽，漫谓古法当行，如介甫之拗执，适足以病民也。”[11]《伤寒论》告诫后人，要“见病知源”，病机真实要“辨”才能得到，所以用“辨某某病脉证”为其篇名，形成了中医“观其脉证，知犯何逆”的“辨症求机”的逻辑思维。这种真知灼见在以后的历史中并没有完全为人们所认知，只要病象形似不求病机真实的教训反复在临床发生，元代的李东垣，明代的吴又可，清代的吴鞠通等医家都有深刻的感触。[3]喻昌叹曰：“医以心之不明，术之不明，习为格套，牢笼病者。遂至举世共成一大格套，遮天蔽日，造出地狱，遍满铁围山界，其因其果，彰彰如也。”[12]

参考文献
[1]吴孟超，高也陶.临床医学与人文素质.医学与哲学，2002，22（9)：2.
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[3]黄开泰.循证 求证 辨症..医学与哲学，2003，24（11)：60，60，61，61，60，61～62，60.
[4]黄开泰.论病机层次和要素.河南中医，2004，24（3)：12，12.
[5]黄开泰.从痞满谈合病并病之证的辨治意义.中国医药学报，2004，19（3)：165，166，166，165.
[6]中医研究院主编.岳美中医案集.北京：人民卫生出版社，1，1978：46.
[7]黄开泰，我们何处求实质.中国中医药报.，2003年12月15日7版.
[8]中国社会科学院语言研究所词典编辑室.现代汉语词典..商务印书馆，1983（2)：1036.
[9]蒙培元.中国哲学主体思维.北京：人民出版社，1997：8.
[10]明.张介宾.类经.北京：人民卫生出版社，2000：369.
[11]明.沉颋编着，清.马俶增定.病机汇论.北京：人民卫生出版社.1996：16.
[12]清.喻昌著.徐复霖点校.医门法律，自序.上海上海科学技术出版社，2版，1985：1.
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