新年贻始，有消息说“卫生部首度公开医改方案”。真有这样快吗？查证了一下，原来是卫生部的年度工作会议部署新年工作任务，高强部长提出“在医疗卫生服务和医疗卫生保障方面，要着力建设四项基本制度”。新华社消息没有说高部长宣布的就是“医改方案”，因为去年政府刚刚宣布，全民关心的医改方案由国务院11个相关部委组成的医改领导小组负责提出。卫生部如果已获授权代表领导小组宣布方案，怎么样也应该郑重其是声明一下的。另外，医改涉及民生，即便政府有了方案，也应该经过人代会的审议才比较妥当。


不过，把高部长的新年报告看成是卫生部倾心的医改方案，虽不中亦不会太远的。毕竟不是军事外交，医疗卫生问题本来就没有关门处理的道理。更惶论多少年来，“看病贵、看病难”的怨声几乎无日无之，而2003年非典肆虐神州大地之后，有关高速经济增长下中国的医疗卫生的实际状况、问题、症结以及解决办法，一直就是公众、媒体、中外专家和政府领导人关注的一个中心话题。作为行政主管的卫生部，风口浪尖上首当其冲，不拿出点办法来不免难咎其责。


现在终于有了一个卫生部倾心的医改方案。仅此一点，就值得庆贺。因为无论“政府主导”还是“过度市场化”，都由于含义模糊而令人不知所云。拿出一套准备怎样解决实际问题的办法，事情就容易明朗。愿意进一步讨论吗？那就可以从天上——主张应该搞什么“化”或什么“模式”——落到地上来，具体讨论怎样兑现承诺和实现预期效果的条件。也可以不讨论，横竖方案总不是拿来说的，实行之后效果总要显示出来，届时再讨论也为时未晚。


本文连同后续要发表的医改系列评论，摆明选了在医改方案实行之前继续讨论的立场。第一个的原因上文已经提及，那就是卫生部倾心的方案还不等于就是国务院医改领导小组的方案。在最后的医改方案决定之前，把不同意见提出来供参考，至少没有什么害处吧。


即便目前卫生部的方案就是国务院医改领导小组的最后方案，甚至就是经过人大审议通过的立即交付实行的方案，我也认为应该允许有不同意见和批评的声音。积多年的历史教训，没有不同声音对任何政策的制定和执行，都绝不是什么好事情。从公民责任的角度看，讲出不同意见是一个原则问题，至于有没有人听，倒没有那么重要了。


在参与公共事务讨论的层面之上，还有一个撰写医改系列评论的理由，那就是自己的专业兴趣。当然知道，经济学究竟是怎样一门学问，从来智者见智，仁者见仁。正因为知道，所以早就横下一条心，选一个喜欢的方向钻进去，再也不管其他。我选的这门经济学，认定可观察的人的行为里有规律可寻，因为人总在特定的约束下行为，而种种行为的约束条件里面，游戏规则即制度性约束又是重中之重。医改、医改，要研究的正是医疗卫生体制的改变，怎样影响各方行为的改变。遇到这样对胃口的题材，要见猎而不心喜，我的修养不够。


事实上所有制度影响行为的现象，都有难以抗拒的吸引力。可是，基于经验的研究最起码要求有深入实际的机会——这不是很容易就可以满足的条件。机缘巧合，上世纪80年代和一批下乡回城的志同道合者，得到在杜润生先生指导下从事农村改革调查研究的难得机会，在乡下城里、基层上层、民间官方、事实概念、理论政策之间来来回回差不多十年，对体制如何影响农民行为总算有了一点基础的理解。1996年回国后，分别碰过大型工程、水务管理、国企改制、民企发展和行政垄断行业的市场开放，一晃又过去了十年，题材是宽了一些，可是人生苦短，要怎样才能更扎实地增加知识呢？


那一年的非典发起了新的挑战。是突如其来的事件，传染性很强的疾病，危及人类生命。从经济上看，一个人得了非典而不治——不论是因为无知、无钱还是没有诊疗条件——受害的就不单单是他本人，而且可以在很短时间内传染给很大的一个人群，危及许多他人的性命。这是典型的“负外部性”问题，用市场机制为这类行为定价，费用大得惊人，非政府出场不可。在实践上，中国应对非典相当成功，关键就是政府挂帅，充分发挥行政特别是城乡社区的作用，短时间内不惜以降低人口流动为代价，结果很快控制了局面。


学术上的老问题又一次被新经验激活。这就是，看不见的市场之手与看得见的政府之手，遇到卫生医疗这样涉及生命——有时还是他人的生命——的资源配置问题，究竟怎样划界才对。科斯创下的传统很清楚，划界的根据不是意愿、不是价值观，也不是任何其他主观武断，而只能是费用的客观衡量。困难在于，真实世界的费用不是张口就来的臆断，而必须基于经验的艰苦调查。我们对医疗卫生各种制度安排的实际费用，究竟积累了多少可靠的知识呢？


政府之手无可避免也要付出代价。这一点，甚至在非典时期也看得清楚。当时一位纺织业内人士告诉我，政府下令突击生产口罩的命令很奏效，市面上很快就有各型口罩供货。代价是政府靠补贴刺激生产，因为事出紧急，补贴额订得高，生产一只口罩的毛利甚至高过一件衬衫，结果厂商很快大批转产口罩，“为仓库而生产”的老毛病局部复发了。要不是非典结束得快，政府动员生产体制的行为扭曲将是一个严重问题。


类似的现象在治理非典的其他环节也可以看到。譬如非典性质的确定，要不是广东医生独立作出并坚持他们的专业判断，凭卫生部专家和机构的判断，看来更误大事的。这一点值得记取，因为从体制特征看，政府之手总是与按等级分配信息和权力连在一起的。再譬如种种为控制非典而下达的行政命令——从确定诊疗方式和地点，停止经济活动的范围和时间，到社区关闭——执行过程中都难免出现事与愿违。为了对付突发的非典，这一切也许都微不足道，但作为一个长期的体制来运行，特别是要扩大到其他本不具备“负外部性”的活动当中去，事实究竟会发展成怎么样？


不过这些细微的观察和思考，根本不能阻挡一个新思潮的兴起。人们问：既然扩大政府的直接控制有效治理了非典，为什么不在整个卫生医疗领域里进一步扩大政府的作用来解决“看病贵、看病难”？我的文档记录说，虽然当时还没有人提出“政府主导医疗卫生”的主张，但反思中国医改是不是市场化过了头，欲反其道而行之，却是从非典以后开始的。


问题提到了更深的层面。用我熟悉的语言来理解，这就是人权与产权的分野。没有道理说，健康的生活和免于疾病的痛苦、折磨和恐惧，不应该是人的权利。即使没有文艺复兴张扬人本主义，中国文化传统里也早有“疾病相扶持”的主张。撇开优雅的表达，在平实的老百姓之间，“见死不救”向来也是一项严重的道德指控。这些都不是问题，也不应该是问题。


问题是，在人们词正意严地宣布健康和免于疾病痛苦是人的权利的同时，一定要落实维系该权利的相关义务。不难证明，没有相关义务的落实，任何美好的人权承诺都不过是空中楼阁。上个世纪的经验很清楚，义务的落实状况决定着人权的实际状况，而绝不是相反。一时间如日中天的“苏联模式”——国家包办公民一切福利——终究弄得个大厦已倾；“从摇篮到坟墓”的福利国家纲领，把发动工业革命的老牌资本主义国家拖得“英国病”沉荷不起；中国把几亿农民隔绝在外，在城市和国家工业范围内搞了一个低水平的计划模式，若不是邓小平领导的改革开放，很难避免重蹈“老大哥”的覆辙。殷鉴未远，一致说明权利的重点在于落实相关的义务。


如果维系人权的各项承诺无须消耗任何资源，那就什么也不要吵，大家齐心协力一起开单子就好。要耗费资源吗？那么除非天上掉馅饼，总要地上的人把这些资源实实在在地生产出来。倘若一个人可以生产维系自己需要的资源，好办。麻烦的是，倘若一个人因为各种原因不能——或一时不能——生产他需要的资源，为了维系普遍的人权，就要把生产这些资源作为一种义务分配给其他成员和机构——家庭、亲戚、朋友、社区、非政府组织、地方政府、中央政府以致国际组织。真正的挑战是，不同的义务分配规则——体制或制度是也——会对消费和生产行为发生截然不同的影响。


分歧主要就在这个地方。这也就带出了本文的题目，待探求的真理不是抽象的“当下中国人民应该不应该拥有健康医疗方面的人权”，而是具体的——“怎样落实相关义务可使医疗消费的行为歪曲较少而提供服务的意愿加大”。具体的真理不免涉及事情的很多侧面，所以决定以个人近年有关观察、调查、阅读、求教和思考为基础，写一个系列评论来与读者交流吧。
－－－－－－－－－－－差不多众口一词，国内外不少专家都说，中国医疗卫生急待解决的种种问题是因为“市场化”造成的。为了避免无的放矢，先把我读到的代表性言论举证如下：


——2003年，香港中文大学教授王绍光撰文指出，中国公共卫生形势之所以恶化，“更主要的原因恐怕与我们改革总体思路中隐隐约约存在的两种迷信有关”——其一是迷信经济增长，其二就是迷信市场。据王文，“九十年代以后，建立市场经济被确立为改革的目标，医疗卫生事业也逐步被推向市场”，而最后结果是，“中国的医疗卫生领域恐怕是世界上最市场化的之一”（见“中国公共卫生的危机与转机”，刊《比较》2003年第7期)。


——2005年，由葛延风负责的国务院发展研究中心课题组发表专项研究报告，在讴歌“计划经济时期,中国医疗卫生事业发展的成绩非常突出”之余，该报告指证，中国自改革以来“医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化”，其消极后果“主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下”，而“问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律”（见“对中国医疗卫生体制改革的评价与建议（概要与重点)”，刊《中国发展评论》2005年增刊1期)。


——同年，北京大学中国经济研究中心李玲教授也发表文章，不加引证地重复上引王、葛等人发现的问题，即中国的高速经济增长“没有直接带来人们健康水平的提高”，且在投入增加的条件下，“医疗卫生的绩效反而下降”。李的解释也如出一辙：“主要原因是政府失职和市场失灵。政府在改革的过程中对医疗卫生事业的发展没有明确的方向和目标，盲目地将医疗卫生推向市场”（见“中国应采用政府主导型的医疗体制”，刊《中国与世界观察》2005年第1期 ) 。


以上表明，几方专家已就中国医疗卫生的现状达成了高度一致的共识，这就是改革开放以来，中国医疗卫生的体制现状就是已经完成了“市场化”。在这些论者看来，由于医疗卫生的特殊性，所以导致市场化医改路线必然失败，而新的医改总方向，顺理成章就应该是反市场之道的“政府主导”。


这里涉及的问题不少。不过为了厘清症结所在，本文首先集中辩论问题的现状，即“我国医疗卫生体制到底是不是已经完成了市场化”?理由是这样的，对现状的判断比诸如市场化医改好还是不好、应该还是不应该、以及未来医改要不要以“政府主导”等问题，较少受到论者主观价值观的干扰，因此更有可能达成认识上的一致。更重要的是，对体制现状的判断是进一步改变体制政策建议的基础。因为实在无法想象，一个误断病情的大夫居然可以开出妙手回春的处方。


对不少人而言，我国医疗卫生已经步上市场化之路，是一个不言自明的现实。难道不是吗？现在国人看病皆要自己花钱（无论直接掏个人腰包支付、还是经由社保或税收代为支付)；公、私医院不但“有病无钱莫进来”，更利用信息和技术的优势地位，诱导病家看病多花钱——如此这般一头买进，一头卖出，不是市场是什么？医疗服务的买卖如此普遍，不是“市场化”又是什么？


数据似乎也说明问题。据统计，2005年全国卫生总费用（即“全国当年用于医疗保健服务所消耗的资金总量”)比1978年增长了77倍；其中，居民个人现金卫生支出增加了197倍，远高于同期GDP和城乡居民家庭人均收入的增长幅度。人们想，国民用于卫生保健的开支如此超高速增加，难道还不是“市场化”惹的祸？


是的，国人为医卫服务花费了越来越多的钱财。不过，容我问一句，当大量购买力集中于医疗卫生服务的时候，医卫的供给方面又作出了什么反应？这个问题不难回答，首先的结果当然就是医院和从事医疗卫生服务的人“发”了——或明或暗的收入滚滚而来，岂有不发之理？好，我们再问一句，当医疗机构和从业人员在需求集中增长的势头下大发利市之后，又有什么现象注定要接踵而来？


如果真是专家们言之凿确凿的“市场化”，行医利市大发的消息一旦传出，档不住天下英雄豪杰下定决心要破门而入——开设更多的医院和诊所，动员更多的人才学医，增加更多的医卫服务——直到行医行当的“超额利润”被平均化下来。这就是说，要是真有市场化这回事，行医大发利市是第一反应，动员更多资源进入则是无可避免的第二反应。很清楚，前者是需求增长引发收入分配的变化，后者才是用价格机制重新配置资源。


循着这条简单的思路，我查验了以下问题：在卫生总费用、特别是个人卫生现金开支急速增加的同时，我国的医院、诊所、医护人员又增加了多少？结果令人吃惊：1978－2005年期间全国的医院数目仅增加了101.3%，门诊部所增加了119.8%，医院卫生院床位增加了43.5％（同期人口增加了35.8%，所以每千人床位只增加了21.3%)；同期全国医护人员的增加数，医生87.6%，医师155.2%，护士多一点，也不过231.9%。就是说，相对于卫生总费用增长77倍、个人卫生开支增长197倍，所有医疗卫生供给方面的变化，最高是护士增加了2倍多，医师增加1倍半，其余包括医院、诊所、床位和医生数目的增加，增加皆不到1倍。难道是医护的“劳动生产率”更高了？没有。同期全国诊疗人次增加了也只不过40％


把图形画出来看吧。以1978年为起点，改革开放以来的27年，增长了77倍的卫生总费用和198倍的个人卫生开支，两天斜线冲天而起；而同期所有医疗卫生服务供给资源的增加，包括卫生机构和医护人员，以及诊疗人次的增加，统统不过是一条条平线！


这组现象有多个含义：（1)国人卫生费用和开支的增加，几十倍甚至百十倍高于诊疗人次的增加，由此每次诊疗的花费急速上升了——“看病贵”是也；（2)每个医疗机构以至每个医护人员，平均计得的服务收入得到了几十倍、甚至百十倍的增加；（3)医护人员的增长快于诊疗人次的增加，因此从整体上看我国医卫服务的生产率并没有提升，虽然在不同医院之间，如我们以后要分析的那样，存在着极大的差异；（4)最重要的，是国人大把花钱于医卫服务，居然就没有刺激供给面资源动员的相应增长！


在哪里见过这等“市场化”呢？也是改革开放以来，中国人的衣食住行用，发生了很大的变化。一般而言，从样样难的短缺时代，转入越来越多的产品供应充足，服务改善迅速，物美价廉之物充斥市场。其中最基本的轨迹，就是一旦需求集中，卖家大发利市，很快引来大批“后进份子”，投资开厂设店，动员人力转行，钻研技术管理，很快形成产能商能，然后各出其谋，或竞争杀价，或创新出怪，直到把一样又一样产品服务，送入寻常百姓家。

恰恰是这些横向经验，让我看出所谓“中国医疗卫生市场化”论的破绽。再重复一次，要辩论的问题不是市场化好不好、该不该，而是究竟中国的医疗服务是不是已经实现了市场化。王绍光把政府经费占卫生总费用比例的下降，当作医疗卫生市场化的根据。我认为他忽略了问：政府在降低卫生费用开支比例的同时，有没有开启医疗卫生服务准入的大门？葛延风和他的课题组说，“各种资本都可以进入医疗服务领域，基本上不存在进入和退出限制，新建医疗机构的布局以及服务目标定位主要取决于市场需求状况。”假如他们说得对，为什么医卫需求如此急速增加、平均医疗服务收费几十倍、百十倍提升，却没有刺激我国医疗机构和医护人员数量的相应增长？李玲文章批评“有人称由于市场竞争，电视已进入微利时代，那么医疗卫生也能通过市场竞争将价格降下来”，而她认定“医疗卫生市场不能有效地配置医疗卫生资源，引入市场机制不能简单照搬其他行业的做法”。我认为她回避了一个简单的事实性问题：中国医卫究竟是不是已经引入了市场机制？


当然无意统一什么才叫“市场化”，毕竟每个论者可以自己有一个定义而自圆其说。我认为重要的是要关注一个实质问题，这就是我国医卫系统在需求高涨的情况下，为什么动员资源增加供给的能力如此低下？我认为，不论大家各有什么主张，这个问题不解决，改善我国医卫服务的政策目标，即使不是空中楼阁，做起来也一定困难重重。下次再谈吧。
－－－－－－－－－－－要满足人民群众不断增长的需求，最基本的政策着眼点就是动员更多的资源产出更多更好的产品，提供更多更好的服务。这是改革开放以来，中国人的衣食住行用所以发生巨大改善的基本经验。不敢说，中国人的成绩已有资格笑傲天下；永远不能说，中国人的生活无须继续改善。但那些确实解决了问题的经验，应该成为目前看来还没有办好事项——例如医疗卫生、教育之类——的参考。


凭借以上基点，本系列评论从一个可观察事实出发，这就是我国医疗卫生服务在需求猛增的情况下，资源动员的能力十分低下。上文报告过，作者发现1978－2005年间我国卫生总费用增加了77倍、个人卫生开支增加了198倍，而同期医院、诊所、医生和护士数目的增加却分别只有1－2倍。


要是社会对医疗服务没有需求，动员很少的资源就很正常。举一个例子，现在城乡居民靠书信传递消息的，明显比过去少了。在这种情况下，没有更多的资源进入传统的邮政服务，不足为奇。与此相关，街头代写书信的服务也比过去大为减少——那是自然的萎缩，谁也不必为此大动干戈、兴师问罪的。


要是需求增长强劲，但存在一时难以逾越的供给障碍，结果引发市价猛涨，则是另外一种情况了。这方面可举石油为例。2005年我国原油的供给比1978年也不过只增加了1倍多，那可不是没有需求，而是探明的储量太少，远远无法满足市场需要，只好大大增加进口——高需求刺激了全球资源的动员；一时供不上来，涨价可也。


还有一种状况在制造业常见，就是旺盛的需求持续刺激了资源的动员，直到形成所谓“产能过剩”，日趋激励的市场竞争导致兼并，也压迫生产率提升，最后存活下来的企业数目可能很少，整个行业只用很少一点人力资源就产出了过去不可想象的巨大的产品数量。


仔细鉴别，卫生医疗服务与上述三种情况都不相同。第一，绝不是没有需求。事实上，“卫生总费用”和“个人卫生开支费用”都不足以完全反映卫生医疗服务的全部需求（这点以后再谈)，即便如此，27年间77倍和198倍的增长，也说明了需求增长的强劲。第二，不存在难以逾越的供给障碍，因为组成医疗服务的要素无非就是专业人才、场地、建筑和设备，都可以源源不断地提供出来。第三，医疗是服务，重的是医生护士的关照，无法靠“制造流水线”提升生产率，非动员更多的人力参与不可。给定这三点区别，我们认定，我国医疗服务的资源动员能力之低下，实在是一个相当反常的现象。


自己深受刺激的，是医卫系统动员人力资源的能力居然如此出人意料地低下。讲过了，1978－2005年间全国医生护士人数增加之少，与同期卫生总费用的增加完全不成比例。那是改革开放以来的一个整体轮廓。深入进去，发现2005年全国卫生人员的绝对数，甚至低于历史达到过的最高水平！我查到的数据如下：2005年全国医生总数193.8万人，医师总数155.6万，分别只及历史最高数2001年的92.3％和95％；期间虽然护士人数一直在增加，但医生和医师的数量大不如前，以致2005年全国卫生人员总数只及历史最高水平的97％！

最离谱的是，2005年全国医生人数不但低于历史最高水平，而且比1997年的还绝对减少了46595人。再一次重复，不是因为需求减少了：同期全国卫生总费用增加了1.7倍（增量绝对值是5399.8亿元)，个人现金卫生开支增加了1.6倍（增量绝对值是2775亿元)。就是说，医疗服务的需求在增加，而医生作为满足需求的中坚力量，人数却在减少！


很难找到一个类似的现象。劳动密集的制造行业就免谈了吧：见过多少原来的“吴下阿蒙”，不过几年、十几年时间就把持了全球产量第一名。还不是需求刺激，动员资源，干干干、学学学，仿佛不经意之间就搞上去了？1997年我国懂网络技术的人才寥寥无几，现在又怎么样了？其他诸如金融、外语、音乐、体育、美术，凡有市场招手的，无不吸引了足额的人才争相进入。就连同病相怜的教育部门，似乎也比医疗强。别的不论，至少教授的数目总是直线上升的吧？


想来想去，还是选餐饮作为医疗的合适参照。两者都是服务业，都涉及生命健康（虽然程度有所不同)，也都受所谓“信息不对称”、“外部性”、以及“供方诱导消费”之类的困扰。更重要的是，没有谁可以否认今天我国的餐饮业是一个如假包换的市场化行当——完全符合一些专家对医疗服务体制特点的指控。那么，市场化的餐饮业，是不是也像“市场化”的医疗服务一样，面对急速上升的需求，资源动员的数量却绝对减少了呢？


没有。据统计，1978－2003年间（没有2005年的最新统计)，全国餐饮业销售总额增长了112倍，同期餐饮网点的数目增加了33倍，从业人数则增加了17倍。就是说，需求量比网点和人员的增加，仅高出数倍而已。更有意思的，是1997年以来全国餐饮销售额增加了1.5倍，网点和人员则分别增加了43％和1.25倍。看明白了：在餐饮业，需求的强劲增加刺激了资源供给的增加，假以时日，资源动员的强度差不多可以直追需求的增长。


当然，医生的培养要难过厨师。可是，恰恰在查证了医生后备人才的状况之后，才让我对现存医卫系统动员人力资源的能力差不多感到绝望。2005年全国医学本、专科招生人数有多少呢？33.8万。加上成人高等教育医学专业的招生人数，总共是58万！这里有扩招因素，而成人教育中很大一个比例的学生本身已经是医护人员。撇开这些，仅计普通大学医学专业的本专科生，1997－2005年间全国累计招生数达到85.4万人。对照上文所引，同期全国医生人数减少了4.7万人，这究竟算怎么回事？


大家知道医科大学生比普通大学生要受更长时间的训练，医科学生及其家庭也因此要承受更大的财务负担。可是，最近八年以来，全国源源不断培养出来了的85万后备医生，面对的却是一个医生职位绝对数减少的就业市场！期间全国退休医生有20万吗？没有查到，即便有，那就还有70万受过专用性非常强的专业训练的医学人才入医无门！是人才外流吗？也许是——毕竟到美国当医生收入要高很多。可是美国的厨师、工程师等等的收入也远比中国的高，为什么那些人才外流之余，国内还是越来越多，与医疗卫生系统出现的尴尬局面完全不可同日而语呢？


不少专家喜欢强调医疗卫生的特殊性。当然有特殊性，否则研究和言论没有特指，就成了讲套话。可是如果事物特殊到其中不包含一般性，岂不更令人匪夷所思？具体谈医卫，要是这个行当特殊到可以无须动员资源，那就当我什么也没有说。问题是，医卫服务同样离不开资源的动员、特别是离不开受过良好专业训练的人才资源的动员。更严重的是，我国医卫系统在需求强劲增长的条件下，资源动员能力居然如此出人意料地低下。

听我一句吧，不把个中道理探察清楚，再良好愿望构成的医改方案也难免变成纸上谈兵的。
－－－－－－－－－－－医疗卫生服务的资源动员能力，与体制息息相关。道理简单，人们要动员资源来增加供给、满足需要，非经过一套具体的体制不可。那么，究竟什么样的体制特征，才决定性地影响了我国医卫系统的资源动员能力呢？

说来不容易相信，现行我国医卫体制的最显著特色，恰恰是某些专家认定可以充当医改中心思路的“政府主导”。请读者看看事实吧。

根据卫生部的统计，2005年全国82.8%的医院、 95.1％的床位、90.4%的卫生人员（其中包括88％的执业医生)属国有和集体机构，而52.8%的医院、 80.1%床位、77％的卫生人员（包括74.2%的执业医生)直属政府办医疗机构。这样的组织特征，说“政府包办”，不准确，说“民营主导”，更不恰当，说“政府主导”，才恰如其分。

国有医院也罢，政府办医院也罢，当下我国绝大多数医院的院长任命权，都毫无例外地集中于政府之手。院长以下的人事，或由院长组阁或由“班子”集体决定，实质上都是间接的“政府主导”制，因为纲举目张，院长或班子的“乌纱帽”拿在政府手里，帽子下面人的行为，一定间接受到控制或影响。这样的人事体制，绝对是行政控制，仅仅因为覆盖面没有达到百分之百，叫“政府主导”可也。

如果医院和其他医疗机构的数目不够，需要新设，一律经由卫生行政当局审批。那不是开餐馆，更不是开鞋店，符合了技术经济规范，到工商部门注册登记就可以了。开医院，非审批不可！“政府办”医院如此，国有集体医院如此，非政府办、非国有集体的医院和其他医疗机构也如此。新设医院要批，新增科室和专业也要批。就此环节而言，“政府主导”都不足以反映实际情况，说“行政包办”还比较靠谱。

医生和护士差不多都是聘任制。不过，合法行医的资格，要由卫生行政部门决定、审查和批准。其中，公立医院（包括国有和政府办医院)扩大执医人员的数量，还要受到政府人事编制的严格限制。这就是说，即使技术上合格，没有编制也不行。总之，究竟可以动员多少人力资源合法进入医疗卫生服务，“把门的”是政府，靠的是行政审批机制。

成百上千种医疗服务、药品和用品的供应价格，在体制上由政府实行价格管制。这是《价格法》规定的，涉及生命、健康和国计民生，没有价格管制怎么可以？我这里加了“在体制上”这个限制词，因为制度是制度，实际是实际，实际能否规避制度，那是一场旷日持久的博弈，需要另外专门讨论。这里只不过确认，在制度上，医药的合法定价机制是政府价格管制。

行文至此，不得不对王绍光、葛延风（和他的课题组)以及李玲诸君，表达一点佩服之情：他们非把具备以上特征的现行医卫体制，冠以“市场化”、甚至“过度市场化”的帽子不可。可是我等凡人，睁眼一看，医疗服务体制“政府主导”的特征真的随处可见、怎样也挥之不去——“看着是鸭子，听着是鸭子，走起来像鸭子”，为什么不能说这就是一只鸭子呢？

王绍光教授的论文把政府经费占卫生总费用比例的下降，看作是医疗卫生市场化的根据。我不同意他的“市场化”概念，因为在我看来，离开了“市场准入”，所谓价格机制配置资源根本就无从谈起。但是，王文关注的“卫生总费用中政府经费所占比例的下降”，却是一个重要事实。数据说，1978年全国卫生总费用中来自政府预算的比例为32.16%，到1996年却下降为17.04％。1997年中共中央和国务院决定提升政府卫生预算的增长幅度，可是随后的几年，政府预算占卫生总费用的比例还是进一步降低，直到2004年才重新达到1997年的17.04％的水平。

政府出钱比例的减少，加上政府主导医疗卫生服务的体制特征，我们就得到了一幅更加完整的画面。这就是，政府管制医疗服务的权力依旧，但政府的卫生预算比例却下降了不少。这差不多是最糟糕的一种组合：行政管头又管脚，就是不出多少钱！

年年喊“看病难”，政府多办一点医院行不行？不行，因为预算不够用。多聘一些医生行不行？也不行，因为没有足额的编制和人头费。怪了，财政税收形势连年大好，政府办公条件和官员实际收入水平的提高，举世有目可睹，偏偏就没有很多钱多办医。这样的局面能没有民怨吗？老百姓大有意见，一些人出来打圆场说“都是市场化闹的”——还有一丝一毫实事求是之意吗？

政府预算不够，总可以高抬贵手扩大民间办医吧。举目四望，中国人解决吃难、穿难、住难、行难、通讯难，哪一样是完全依赖政府预算解决问题的？自己的经验总很可靠：用合适的体制和政策充分动员非政府的市场资源、民间资源、国际资源，许许多多当时想起来要难破了头的问题，都是可以缓解、甚至可以解决的。

政府主导的医疗体制，在动员非政府资源方面又做得如何呢？调查了一下，法律上没有民间办医的限入或禁入的规定。从政策倾向看，动员社会各种资源办医一再得到政府文件和主管部门的鼓励。可是从结果看，非政府、非公有的医疗机构的绝对数不多，增长率不高，份额很小。这就是说，对民间办医，虽然法律不禁、政策鼓励，但实际结果就是不多。

其间有一项重要的制度安排值得一提，这就是“非营利性机构”。原来，我国医疗机构的设立，在体制上分为“非营利性”和“营利性”两大类。前者，传承了所有政府公立医院的历史，因为“行医不以营利为目的”，所以政府不抽税；后者，既然行医图利，就和其他工商企业一视同仁，税收伺候。

问题来了：同样开一家医院，营利性和非营利性并存，你选哪样？看看税则吧——单是营业税、增值税和所得税三项，就要抽走很大的一块。况且，政府医院高举“非营利”而无须纳税，非政府的民营医院如果声明“营利”而大交其税，两者之间怎么可能展开平等竞争呢？统计数字说，2005年全国96％的床位都按非营利机构注册，可营利的医疗机构，法律上允许，实际上寥寥无几。

可是一旦挂上“非营利”的牌子，要合法分配投资收益的难度就大了。不是不可以做手脚，或者绕来绕去、用其他办法为投资方“曲线”提供回报。不过这样的做法有一个致命的缺点，即交易费用奇高。“曲高和寡”的事情，应者不免很少。加上国民经济其他部门的市场化如火如荼，投资医疗的机会成本日益见高。结果合乎逻辑，实际动员到医疗服务里来的非政府投资与民间经济实力完全不相称。

其他抑制资源动员的体制因素，涉及行政权力和既得利益再分配的深层次，下次继续探察。
－－－－－－－－－－－政府出钱少、管得多，这是我国卫生医疗系统“政府主导”体制的基本特征。出钱少，就谈不到把卫生医疗作为“公益事业”来办；管得多，特别是服务准入和价格的行政管制多，就无从充分动员市场性资源参与医疗服务。加到一起，中国的医疗服务成了一个关起门来放手让“非营利机构”赚钱的场所。其中，绝对占据了主导地位的“公立医院”，集种种尴尬于一身，为天下所仅见。
    　　是的，“公立医院”不是中国独有的，算上国立、市立、县立以及各种社区的公家医院，在许多国家和地区都有。屈指算来，英国、美国、香港、台湾、印度、俄罗斯、古巴、巴西、墨西哥，好像真还没有听说哪个地方没有公立医院。不过，在我有限的见识范围内，同时具备看病贵和难的公立医院，天下差不多只有我们这里一家。
    　　不是吗？英国战后搞起来的公立医院（NHS)，排队候诊时间之长，天下知名。在《英国医疗体制问答录》(见本报2006年11月27日45版)一文里，我向读者介绍过，在这个政府出钱包办全民医疗服务所有开支的国家，之所以还有人愿意自掏腰包购买私立的医疗服务，就是因为公家医院候诊时间过长。香港的政府医院，患者盘长龙，密处连下脚都困难，不算太稀奇的事情。比较之下，美国的公立医院不那么挤，但那常常是一个“假象”——低收入者要先到其他地方排队申请政府的医疗补贴，获准后再到医院就诊。说起来有一个共性：天下公立医院多多少少看病要排队！其看病难的程度，一般与国力财力的雄厚程度成反比。
    　　但是天下所有要排队的公立医院，不容易同时出现“看病贵”。这倒不是说，凡公立医院或政府医院就一定以公益为重、绝不牟利——天下之大，无奇不有，挂羊头卖狗肉的事情哪里也在所难免。问题是，同时又难又贵的逻辑难以成立。经验告诉我们，排队人头汹涌、一号难求的，一般就是因为商品或服务的价格奇低；反过来，曲高和寡，没有听到谁抱怨买法拉利跑车真难的。难者不贵，贵者不难，是合乎常理的行为逻辑。
    　　中国的公立医院，偏偏同时做到了又难又贵。排队现象本来不为中国人所陌生，不过改革开放几十年之后，还像看病那样令人绝望的反复排队，实在不多见。拜当年在黑龙江天天上山走路之福，我自己绝少进医院看病。五年前送一位不慎摔坏的同学去医院，完成一个看病的全过程，才领教了什么叫“看病难”。那还是急诊。看一些热门的专科，半夜起来挂号根本不是奇闻。这还都是身居闹市的居民，那些从农村和小地方来看病的，要外加多少辛苦！
    　　难是难，可绝不便宜！不要说那些“天价医疗费”案，就是平均的门诊费用和住院费用，也与患者的收入水平和支付能力脱了节。一家健康保险公司的调查资料说，某大都会城市医院平均门诊一次收费440元，住院一次19000元，贵于台北，也贵于美国洛杉矶！这当然是顶级医院的平均收费水准。普遍的应该不至于这么高，但是平平常常看一个门诊，连看带查外加药，不容易少于100元。2005年全国农民家庭平均每人的医疗保健费168.09元，占生活消费现金支出的7.87%，比衣着和用品开支的比例还要高一点。就是说，农民平均花费了比穿衣还高的代价，一年也看不起两次门诊。
    　　既难且贵，同时在中国公立医院里发生，这是不容易解释的现象。这些年来，大家众口一词批评“看病贵、看病难”，仿佛是最流行的套语。我自己从听到的第一次开始，就怀疑其间的逻辑。问过了：倘若“难”是因为需求量太大而起，而“贵”是货币代价的度量，那么看病又难又贵，岂不就是说需求量不受价格之约束？真有此事，可以解释行为的经济学基础就倒塌了。
    　　一定还有被漏看的约束条件。调查了几年，先后看过十来家各色医院，也有机会与众多医院院长、医生和患者倾谈，并在可得的资料里寻寻觅觅。去年分析一个实例的时候，我突然发现，并存于看病难、看病贵的，还有一个重要现象，那就是对一部分患者而言，看病实在过于便宜！加上这一点，难、贵并存的悖论，在逻辑上就可以破案。
    　　读者或许问，国内还真有“看病超级便宜”这回事吗？答案是有的，就在至今尚存的“公费医疗”体制之中。不错，我国“公费医疗”覆盖的人口范围，自改革以来有了明显的减少。相当一些受到财力约束的公家单位（政府机关和国有企事业单位)，即便“制度”还在，公费医药报销也难以兑现。这都是事实。但是同时，那些财力（包括预算内外)状况很好、且越来越好的政府机关和国有企事业机构，“公费医疗”一直在水涨船高！总起来看，现存公费医疗覆盖的人口少了，但受惠群体平均享受的医疗福利水平，则有了惊人的提高。
    　　2006年9月18日，《中国青年报》发表记者周凯撰写的对当月16日在上海中欧国际工商学院举行的第二届健康产业高峰论坛的报道。报道说，“出席论坛并发表讲演的政府官员们依然对媒体讳莫如深”，“他们一再强调不要公开自己的姓名和身份，……几位官员还要求主办方把论坛速记稿中自己的那一部分删掉”。不过就在这次论坛上，“惟一愿意公开自己姓名的讲演者”、原国家卫生部副部长殷大奎，却提供了一个在我看来非常重要的数据，“政府投入的医疗费用中，80％是为了850万党政干部为主的群体服务的（中科院调查报告)；另据监察部、人事部披露，全国党政部门有200万各级干部长期请病假，其中有40万名干部长期占据了干部病房、干部招待所、度假村，一年开支约为500亿元”。（本报道转发于《人民网》2006年9月19日08：45，见http://politics.people。com。cn/GB/1026/4831144.html)。
    　　不清楚这里的“政府投入的医疗经费”，在统计口径上是不是就是卫生部公布的“卫生总费用”中的“政府预算卫生支出”？如是，2004年本项支出总额为1293.58亿人民币，80％就是1034亿，按消息所说为850万干部的医疗所用，每人平均1年花费12174元，听起来也不算太离谱。不过上文说过，不同级别、不同地区政府和不同行当的国有企事业机构的实际财力相差非常大，因此同朝为官的，医疗待遇的差别可以很大，而仍然算作“党政干部”、实际上是国有企事业机构头头的，更因为行业和单位之间经济收益的巨大不同而享受着截然不同的医疗服务待遇。个人观察所得，这方面的标准之“乱”，应该称得上世界之最。
    　　但是最严重的还在于由此派生出来的效果。首先，由于这部分高端的公费医疗绝少要求患者个人支付相应的比例（例如商业保险通常做的那样)，因此，这部分医疗需求的量通常要远高于实际需要的量。别的不说，由于医疗服务的特殊性——这里要用一用医疗特殊性——公费医疗的花销就绝不仅仅只受一个人胃口大小的制约。一般的观察，公费吃喝比起公费医疗来，小巫见大巫就是了。
    　　更麻烦的是，这部分通常超出实际需要的高端公费医疗需求，还常常要求“公立医院”提供高于其名义购买力的高水准医疗服务。什么意思呢？就是权力、关系和人情在我们的“公立医院”里，事实上都相当于一部分货币购买力。结果，当“公费医疗”向权力机关集中的时候，硕果仅存的公费医疗购买力，当然就代表了高于其货币“面值”的购买力。不同意这一观点的，不妨找任何一家大医院做一点实证研究：锁定高干病房与普通病房病人支付的货币代价，观察记录服务质量方面的差距有多大，再问一问这究竟是什么道理。
    　　“公立医院”终于要面对这个体系最大的尴尬：作为一个法定的非营利组织，无从向政府报销医院投资和营运的费用，却要“招呼”那既不受患者个人开支、又不受其货币购买力约束的高端公费医疗需求，公立医院因此才变得行为尴尬。我们下周继续吧。
－－－－－－－－－－－去年哈尔滨二医的天价医药费案闹得沸沸扬扬，似乎为“市场化医改失败”论提供了鲜活的证据。不过读了有关报道后，我问了一个问题：在一掷千金付天价买医疗服务的“顾客”没有得到医院善待的同时，他们的天价消费行为，是不是也损害了其他一般求诊患者呢？(见本报2006年3月20日47版《天价医药费损害他人吗？》

　　我的问题，集中于天价消费行为的后果，而把支撑“天价消费”的收入来源是否正当、是否合法、是否靠公家报销等因素暂时隔开。我问，即使收入来路正当、不靠公费报销，那挥金如土、看来“离谱”的天价消费行为，会不会损害其他普通的消费者？

　　探查到的结论，是四个字——“要看条件”。我写道，在“市场准入自由和方便，商业创新的自由和方便”的条件下，天价消费不容易损害他人。因为市场迫于竞争的压力，可以细分不同的消费层次，直到对每一个消费层次都提供物有所值的商品和服务。在此条件下，“有人在高级酒楼享用海鲜大餐，并不损害我在大排档里吃阳春面”。但是反过来，倘若行业准入的门槛过高、服务供不应求，就是另一回事了。

　　为此，我特别举出“招待所的市场之路”作为参照。招待所本是政府机构，过去按财政预算和招待标准执行“公务接待”任务。可是经济“搞活”之初，实际的公务招待标准屡屡超出财政预算许可的范围，逼得招待所面对一个尴尬的挑战：靠什么来对付超支日益严重的公务接待任务？

　　出路就是“允许招待所经商”。就是说，让原先“只认级别不认钱”的公务接待系统，变成“也认级别也认钱”的双轨制。要知道，那时中国的商品经济刚刚发端，一切与要素流动有关的服务一概严重短缺——出门难、吃饭难、住宿难，没有一样不难的。政府招待所遍布全国城镇要道，占尽地利之便，外加挥之不去的等级制神秘色彩，一朝对公众开放，不免生意滔滔。

　　总之，双轨制招待所的“商务模式”非常成功。它可以高价满足高端的市场需求，也可以获得财政以外的资源来弥补严重出超的公务接待。教条的理论家认为水火不相容的“行政”与“市场”两套制度，现在经由一个机制在招待所里完美相连：本来单凭政府财力难以维系的按等级分配享受的体制，由于对市场开放而获得了新的生机。

　　在这样半官半商的场所，优质饭菜和服务的提供，并不完全服从“出价高者得”的市场逻辑。由于卖家之间的竞争严重不足，所以无论买家怎样竞相“出价”，其实都要负担一部分对“公务招待成本”实施补贴的义务。比较起来，“出天价的”的客人还容易得到招待所的热情关注，因为他们对招待所摆脱困境的贡献比较大；一般“平价消费”的客人呢？常常只好对不起了。反正只要供不应求，总有愿者上钩的。在这个招待所故事的另外一面，逻辑也很清楚，种种公务接待的超标准享受，无论当事人是否心知肚明，只要不是来自财政开支追加的补贴，就一定来自招待所对普通顾客的克扣。

　　对我来说，一个可靠的实例在手，稍加简化，就有助于举一反三、认知复杂的真实世界。所以读到哈尔滨天价医药费案的报道，我的第一反应就是“这难道不正是一个招待所”吗？是呀，牌子都是“政府办”(“公立”是也)，顾名思义都应该公益为本、为人民服务。可是，“公”字当头的组织，在内瓤里已经发生了一个变化，那就是部分“公费消费”——无论“公费招待”还是“公费医疗”——远不是正规的财政开支可以负担得起的。出路也一样，就是允许政府的招待所和公立医院开门经商、以商养“公”，以应付与财政能力脱节的公费需求急速增长的现实压力。

　　只有一点不同，也是上文讲过的，即公费医疗比之于公费吃喝，在量上大到难以比拟。以万元人民币计账的大吃大喝，不是没有风闻，不过终究还不是那么多；可是万元一次的疾病检查和数万元一次的单项诊疗，听来却稀松平常。况且，后者事关健康生命，开支再大，一般人也不会往腐败那里想。由此，公立医院的尴尬行为，在数量上就令招待所望尘莫及。以下文字是去年写下的，现在要向读者再一次表达一下。

　　“当今我国的医疗机构，比当年的政府招待所恐怕有过之而无不及。任何一个地方集中了优势医疗资源的机构，高干、准高干、‘低干’、关系户和普通患者统统在一起就医就诊。不需要我来说，……医疗是高度依赖关怀、关心、注意力的服务，医护人员的精力有限，服务的品质更可以天上地下。当医院格外精心地‘招待’权力人物和天价消费者的时候，普通患者的‘阳春面’怎么还可能物有所值？”

　　进一步，我们来回答“天价消费是否损害他人”的问题。我说得明白，“不是天价医药费当事人故意要损害他人，而是在当下医疗体制的约束下，他们的行为在客观上可能损害没有能力支付天价的患者。以哈尔滨医大二院这次事件为例，我们要问：身为退休教师的患者进了高干病房，高干病房的服务负担是不是因此加重了？这加重的高干(大款)服务压力，是不是要靠非高干医疗服务来做“贡献”？在这种情况下，同一家医院为普通患者服务的资源是不是因此就减少，医师接见普通患者的时间是不是因此更短，而注意力也更难以集中？再试问，当事人让‘北京的专家、护士长来会诊了一百多人次’，这些医护人员原来在北京的服务对象应得的服务，是不是要被大打折扣？”

　　结果当然谁也不满意。“出天价”的不满意，因为他们觉得在医院里根本得不到可与其他消费场所相比的关照。普通患者更不满意，因为他们不但在医疗服务的优先顺序里排名靠后，而且一旦医院无法满足所有患者要求的时候，向他们提供的服务往往价高质次，同样涉及健康生命的患者权利，常常要遭受到“公费医疗”和“天价消费”的双重挤压。医疗服务弄得民怨四起，不是无缘无故的事情。

　　不过，当年红火的“招待所模式”，后来还是结束了。其中最重要的经验，就是在政府招待所之外，街市上的饭店酒楼餐馆越开越多。卖家竞争激烈了，服务资源动员得充分了，谁还一定要到招待所来做贡献？今天哪位朋友有意到政府宾馆里过过瘾，人家当然还是欢迎的。但是，越来越多的普通消费者，完全可以在“招待所”以外的庞大餐饮旅店的市场体系里，找到自己中意的消费场所。在这个约束条件下，招待所就是立志“黑”顾客，怕也不容易了。整体看去，叫不叫“市场化”无所谓，反正“招待所模式”落花流水春去也。

　　不幸的是，“转型招待所”的体制特色，在当今“公立医院”里仍然得到了最完整的保留和发扬光大。问题是那样的普遍，指控个别医院和医生的道德，未免文不对题吧？我们不妨还是到最重要的约束条件里去寻找事情的原委吧——迄今为止，虽然顶了“市场化”乃至“过度市场化”那样一顶大帽子，可是怎么算，我国医疗服务领域还是“招待所”太多太多、市场组织太少太少。

　　问题集中了：为什么市场化的餐饮住宿服务后来得到了充分发展，而在同样的政治经济社会结构和改革开放环境里，医疗服务体制却“招待所”依旧呢？


　　来源：经济观察报网
－－－－－－－－－－－建议书；
一.向全社会无条件开放中医学历和中医资格考试,以解决中医事业乏人乏术.城乡基层急需
优秀中医临床人才问题;中药种植.收购加工和中成药制造由国家专营,统一定价.定点生产.专营出售,纠正把中药材当农产品来生产经营的错误作法;中医药治疗费纳入全民医保体系全报(极少数贵重中药和中成药限于急救报销),看病挂号费自费, 并适当提高中医治疗费,以体现中医技术的真实价值,解决中医亏损经营问题.此款不是权宜之计,而是应当载入((中医药法)),使全体人民的健康得到法律的保障.中药材由国家掌控价格,全民医保费用,国力可承,综合国力必将增强.
－－－－－－－－－－－猪年伊始，先回应读者两个问题。一位问，你的医改评论还要写多少？答，没有计划，把有意思的内容写完了就停笔。另一位问，你究竟主张怎样解决问题？我的回应，“主张”远不如现象的梳理和解释来得重要。现状和问题搞不清楚，张口就来、“普渡众生”的解决方案，真的那么有意思吗？

言归正传，继续探察我国医疗服务的状况和问题。我们已经发现，流行的“看病贵、看病难”呼声，不经意之间掩盖了另外一个现象，那就是在尚存的“公费医疗”范围内，一些人“看病太便宜”，以至过多占用了本来就不足够的医疗资源。给定政府主导医疗服务的框架，剩下无缘享受“公费医疗”的庞大人群，只好面对看病贵和看病难。

这显然不单是医疗体制造成的，也不可能单靠医改就得到解决的问题。深究下去，如当下舆论所云，“涉及经济体制、政治体制、社会体制和文化体制的全面改革”。问题是，全面改革又谈何容易！经验提示，说得很全面的改革大计，做起来常常寸步难行。总不能恳请疾病缠身的人家，耐心等到“全面改革成功”以后再免除疾病的痛苦吧？

于是，除了“根本解决”之外，还有一个在给定的现实条件下，能不能“改善”或“缓解”一下的问题。具体地说，就是在国家财政给钱不多、“公费医疗”又占用资源不少的情况下，广大非公费医疗覆盖的人群能不能得到更多一点的医疗服务，能不能减轻一点“看病贵看病难”的实际负担？

参考其他领域的经验，我认为这种可能性还是存在的。想起来似乎不太困难，政府没钱还不能给政策？——大手开放医疗服务，动员更多的社会资源参与医疗服务就是了。不敢说这一招包治百病，但增加了医疗服务的供给，至少总可以缓解“看病贵看病难”吧？

可是横看竖看，我国医疗服务的实际开放程度低得惊人。数据引过了，反正改革开放二十多年，在这个被定名为“市场化过度”的领域，80％的医院仍然是政府医院，96％的床位按非盈利医疗机构注册。过去几年卫生部长的报告，多少还提到“动员社会资源参与医疗服务”，可是最近的“全民医保”庞然大计，似乎再也没了此项内容。究竟发生了什么？是医疗服务的大门洞开，就是无人愿意问津吗？

情形不是这样的。举一个例，北大所在的中关村地区，早在2000年就传出要开长庚医院的消息。那可不是政府的手笔，因为投资和管理的主体皆不是政府，而是台塑公司旗下的一个非营利财团法人。90年代中我第一次访问台湾，听过长庚医院的故事。讲起来，是一件非常“私人”的事务，无非是商场上功成名就的“经营之神”台塑董事长王永庆，为纪念他父亲王长庚先生，投资并管理了一个非公立医疗机构。可是，长庚医院的确给社会带来巨大的“公益”效果：作为一家创立于1976年的非盈利民营医疗机构，长庚医院在台湾的7个院区、8300张病床，每年提供的医疗服务占全台湾总量的五分之一。问过在台的亲戚和其他朋友，对长庚医院的服务品质无不称赞有加，无疑是一间拥有良好声誉的医疗机构。

长庚医院要开到中关村，不是很好吗？这里素有“中国的硅谷”之称，以高校密集、知识分子集中而知名天下。可也就是在这个地方，屡屡传来中年知识分子英年早逝的不幸消息。没有看到仔细的分析报告，猜想应该不是因为没钱看不起病，但工作压力重，有病也排不起医院那个队、受不了看病那份折磨的，恐怕所在多有。听到台湾的长庚医院要来，办一个规模大到5000张床位的综合性医疗科研教学机构，中关村人哪个会不高兴的？

可是六年时间过去了，听得楼梯响、不见人下来。消息时好时坏，到最后长庚医院也没有在北京开张。读过一些报道，有说是台湾当局阻挠资本外移的结果，也有说王永庆坚持独资、与这里的外资法相抵触。究竟什么原因，扑溯迷离，外人不容易明白。不管其中多少是非曲直，反正从结果看，长庚没有入户北京。去年听说终于在厦门开了一个长庚院区，500个床位的规模，也算不上大展宏图。

考虑到医疗服务对品牌的依赖，向经得起时间蹂躏的国际大型医疗机构开放，应该是上策。可是举目四望，长庚医院没有大步进来，其他著名医疗机构也没有进来多少。台湾的机构有障碍，台湾以外还有很多国际大医疗机构呀。如果企业办医院“不适宜”，政府间的国际医疗合作又怎么样了？仍以北京为例，中日人民友好医院怎么看也是一家上好的医院，可数来数去，好像仅此一家而已。中英人民不是也很友好吗？中加人民、中德人民、中美人民、中澳人民呢？以中国今天的国际影响和外交地位，每个省会城市有一家国际友好医院不算为过。多开上那么几家，媒体戏称“全国人民上协和”的压力总可以减轻一点的。

说到协和，又引出一个敏感话题：为什么不选一些教会医院允许来华行医？协和本来就是教会医院，治过国人的病也救过国人的命，更培养了很多国手级的大夫，为中国保有一个现代医学和现代医院的宝贵传统。另外一例，当年毛主席的保健医生、也是从红军到解放军时代军队卫生工作的领导人傅连漳，参加革命前不也是福建长汀一家教会医院的院长吗？这说明，即使在国家主权不完整的年代，教会医院对中国和中国人也不全盘有害无益。今天国家有了强大的主权，选一些教会医院来网开一面，救一救国内医疗的燃眉之急，真有什么控制不了的危险吗？

可是说破了天，本来开放潜力及其巨大的医疗服务，反倒成为开放年代里开放程度最低的一个部门。不要比制造业和商业，就是与同样问题多多的教育相比，医疗服务的开放程度也差了一大截。不同意此论的朋友，不妨随机找几个人问问：听说过微软中国、惠普中国没有？知道不知道满中国跑的小汽车，绝大多数是中外合资制造？吃没吃过麦当劳的汉堡包，认不认得肯德基的老人头？可是若问，有谁体验、接触、甚至听说过境外医疗机构或医生的服务的，国人中实在凤毛麟角！

高端不开放，低端的也开放不够。“中医不再姓中”是我去年写过的文章，取材于中国本土的中医日渐衰弱，而欧美日本却把中医中药针灸技术，纳入了向他们国家人民提供医疗服务的合法轨道。说来不容易相信，数千年师徒相传、父子相承的传统中医，民间据说还有百万之众，可即使华佗再世，今天也难拿合法行医的执照！真的呜呼哀哉，明明有大量可动员的社会资源，偏要作茧自缚、画地为牢。“上穷碧落下黄泉，两处茫茫皆不见”，只剩下一条路：天天听老百姓呼号“看病贵、看病难”，仿佛那是自然界里的一道风景线。

为什么医疗服务的开放程度特别低？这个问题还颇费思量。是中关村的一位医生提醒了我，他认为长庚项目难产的原因，是主管当局多少害怕新医院来了把老医院的好医生挖走——“我们真盼着长庚来挖人呢！”不过这个“害怕竞争说”也有问题：为什么官家招待所以外，那些真正市场化的餐饮服务不断破土而出？难道当年那些个招待所就不怕竞争吗？

查下去，答案是新餐馆无须得到招待所或招待所主管部门的审批同意。相比之下，拥有“自己”直属医院的卫生行政主管部门，却同时控制着新医院的审批大权。此种制度安排下，“抑制竞争”合乎逻辑，主动开放纯属极不正常。
－－－－－－－－－－－医疗服务开放不足，难以满足日益增加的对医疗服务的强劲需求。这是医疗问题的根本矛盾所在。不幸的是，在供求失调的基础上，医疗服务和医药产品还实行价格管制。价管歪曲行为，结果进一步削弱了医疗资源的动员。
　　问题是这样的，需求旺盛而供给不足，医疗服务行当的整体收益当然可观。但是，参与医疗供给的要素很多，医生、护士、管理人员、机构的牌子和名声、设备器械、场地、药物和用品等等，缺了哪样也不行。麻烦来了：各要素怎样分享所在必得的行业高收益？理论上，可用行政之手分配，可由市场价格机制决定，也可以行非驴非马的混合之道。不过有一个规律不可违背，只要价格不能准确灵敏反映要素的相对稀缺程度，种种行为的歪曲就会接踵而至，“乱象四起”就难以避免了。
　　这正是当下我国医疗医药业的情况写照。远的不提，近两年为了降低医药费用，“军令十二道，道道有药名”，把国家发改委忙成了什么样？劳而有功也罢，可多少批次的降价行动，实际效果却少有人恭维。无非“药价虚高”变成了“药价虚低”——许多降价药品无人生产，市场上再也买不到——要患者更欢迎哪一样？
　　细心一点观察，“怪象”早已形成了。我手头有一份北大副校长、医学部领导杨柯教授的讲演提纲，其中有关医疗价格变化的例证，很说明问题。看得出的趋势是这样的：凡传统就有的老医疗技术，目前的收费与15-20年前相比，扣除了物价指数之后，并没有变贵；高收费项目当然也有，不过无一例外，全部是新医疗技术。
　　以胃癌诊断为例。“上消化道造影”目前收费380元，20年前收80元；“常规活检病理诊断”收费100元，20年前收30元。怎么看，也就是在同期城市居民消费物价指数变动(略低于三倍)上下的水平。新的胃癌诊断和治疗技术，则是另外一个故事了：核磁共振，1500元；PET，8000-10000元；腹腔镜，10000元；内镜下支架置入，5000元；内镜下光动力治疗，10000元。
　　畸高畸低的比价之下，医院和医生不可能不感到“推陈出新”的强大推力。这与药厂热衷于层出不穷的“新药”行为一样，属于同一套逻辑。上周本系列评论说，我国医疗服务开放不足，指的是机构和个人的合法行医门槛过高，没有充分利用内外医疗服务资源。现在要作一点补充，在引进最新最贵的新医疗技术、设备和仪器方面，医疗开放程度实在是很高的。
　　不奇怪吗？老技术和老药品超低价、新技术和新药品超高价，居然同时并存于医疗的价格管制体系之中。莫非如斯蒂格勒当年所说，价格管制部门因为不具备信息优势，反倒成了被管制对象的“俘虏”？可能。但为什么不干脆多俘虏几个，把老技术和老药品的价格也一并抬上去，医疗机构的收益岂不是更大？
　　答案要到现有医疗服务和药品的价格管制体制里去寻找。反复翻看1996年以来的有关政策法规资料，我发现两个要点：(1)价格管制靠“成本加合理收益”的准则来定价，但成本调查费时费力，等到算出来，又常常时过境迁；(2)价格管制不但要管比价的确定，而且对物价总水平的稳定负有责任。把这两点配合起来，怪现象就再也不怪了。
　　先看第一点。医疗服务的项目之多，实在超乎想象。2001年国家颁布的《全国医疗服务价格项目规范(试行)》，把原先各地3万种医疗项目(3万种！)，规范为不到4000种。就以4000种算，按全成本法调查，取数、分摊、归类、加总、平均、定价，怎么衡量也是一个超级庞大的工程。
　　就是说，价管机关掌握行医成本的“成本”，本身就非常高昂。不需要说“成本调查”名目繁多、误差层出不穷；也不需要说利害所在，人为的信息隐瞒是题中应有之义；甚至不需要说作为一个各地差异很大的大国，得到“平均成本”的麻烦无数。就算上述问题全部零成本解决，价管调查的那个“成本”概念，也是错的。真实世界里约束人行为的成本永远是“机会成本”，即在一个可选的机会集合里当事人所愿意放弃的最高收益。中国有合法行医资格的医生200万，每个人面临自己的机会集合，每个人判断机会的准则不同、“心劲”不同、行动能力不同、边际变化也不同。由一个集中的政府机关来收集全部相关信息，并据此核定“医生成本”，能准确、及时、无误吗？
　　反正我知道，有的医院接到包含所在地区指导价目的《规范》时，已是2005年了。行内人评说，“十年调了一次价”。此前的收费标准，还是1996年的版本——这是中国经济发生多大变化的十年！翻开这个价格本本，医护人员劳务技术报酬偏低的老问题似乎依旧。看吧，“门诊注射、换药、针灸、理疗、推拿、血透等，各取1次挂号费”，而“挂号费”的标准，“省市医院1元，县医院8毛”。这比几年前“打针比(自行车)打气还便宜”，到底改善了多少？
　　再看，“急诊诊查费”，注明“指医护人员提供的24小时急救、急诊的诊疗服务”。指导价是多少呢？省级10元，市级8元，县级5元。实在于心不甘，翻来查去，终于看到“知名专家诊查费”贵了一点：省级30元，市级25元，县级20元。最贵的医师劳务报酬是“远程会诊”，单价每小时200元，不如同级律师、会计师和高校老师的时费。何况那是机构对机构之价，医生能得到多少，还有待调查。
　　最令人吃惊的是护理指导价：II级护理，每天5元；I级护理，每天8元；特殊疾病护理，包括艾滋病等特殊传染病的护理，才达到每天30元。最后举一项“吸痰护理”，注明“含叩背、吸痰；不含雾化吸入；一次性吸痰管除外”，指导价一律每次2元！朋友，这个工钱，多少人愿意做？没人做，医院还不得从高价项目里找钱来补贴加价？
　　谁也不知道下一次的“收费规范”将在什么时候下达。期间，无论物价和其他经济参数怎样变化，医院和医生只能按现有规范收费。医院要生存，非从“以药养医”中找出路，非从加快医疗新技术的引进、更新和升级换代中找出路。可见，广遭诟病的“以药养医”和“过度医疗”，有其财务上求生存的现实需要。
　　问题来了，在同一个价格管制体制之下，为什么畸高畸低、厚此薄彼？既然允许公立医院创收——转型的“招待所”是也——为什么又非要逼医院经销药品或仪器升级来增收呢？直截了当放开医疗服务价格，让人家可以“以医养医”，不好很多吗？
　　这就涉及价格管制体制的第二个要点。原来，医护人员的“劳务成本”是连续性的信息——去年、前年、甚至10年前医护人员的劳务成本，都有案可查；提价多少，显示多少。但药品、器械、仪器设备，特别是新药、新检查仪器之类，过去从来没有，价格再贵也不影响指数的变化。众所周知，我国价格管制价的任务不但定比价，还包括控制物价总水平。遇到有物价上涨压力的时候，价格犹如高压电，管制当局是不敢批准提价项目的。
　　上述两大特点的交汇，使医疗服务的人力资源的定价被压低，而层出不穷的新药品、新器械和新装备的定价，又轻而易举地升高了。畸高畸低的医疗医药定价体系，就是这样“炼”成的。它势必系统性地歪曲医疗服务的行为。我们下周再谈吧。  

－－－－－－－－－－－医生护士凭劳务、知识和技术获得的合法报酬偏低，是早就已经发现的问题。可是在价格管制体制之下，明知有错改也难。道理讲过了，政府核定“成本”的代价很高，而要把医疗服务内部各项服务，以及与外面世界更是多得不计其数的其他服务的比价搞对头，难上加难。

不当价管的结果，就是医护的劳务定价低，老药品、老技术定价也低，但新药、新技术定价偏高。如此畸高畸低的“比价”，又发生在开放严重不足、医疗服务供不应求的背景之下，不能不为离谱的“红包”和“回扣”行为，提供了肥沃的土壤。

先来面对“红包”吧。个人之见，倘若没有价格管制，“红包”无伤大雅。两厢愿意又无关他人利害的行为，是不需要大动干戈的。不要说亲友之间逢年过节的红包，就是商场里形形色色的“小费”，在契约自由的框架里也合理合法。1985年我第一次跟杜老访问南斯拉夫，代表团统一下发若干盒万金油，原来是给那里的服务员充当小费的。很久以后才知道，是自己少见多怪了：服务质量难以事先定价，事后“打赏”一下，可以鼓励更周到的服务。

不过价格管制下的“红包”，含义更为复杂。患者对医护服务满意，心存感激之情，非要“表示表示”，在性质上类似小费的，当然仍然是医疗红包的第一个含义。文化传统认为，以钱示谢较为俗气，那么选其他形式好了。历史故事里，病人给药到病除的医生送匾一块，上书“华佗再世”四个大字，明知是溢美之词，也令人感到很温馨的。后来移风易俗，送匾的少了，写感谢信的就多了。再移风易俗，红纸包钱言谢，没有什么大不了。

第二个含义是价管之下特有的，那就是医护人员薪资的“官价”偏低，病人拿出“红包”校正一下。“手术刀不如剃头刀”一度广为流传，很传神地反映了价管的医疗服务价格与那些无须价管的“自由行当”发生严重比价失调的状况。昨天与一位医生交谈，他告诉我1992年的时候，作为一个北京大医院的外科大夫，月薪不过400，开刀一整天做换肾手术，中午误餐补贴2元！朋友，要是这位大夫为你或你的亲人动手术，送个红包犒劳一下，不可以吗？

麻烦是病家怎么知道补多少？连物价局也没有把医护人员的“社会必要劳动时间”算准确，病人又怎么算得清楚呢？试想同一个医生有不同的病人，他们各有不同的收入，不同的补偿意愿，不同的“出手”标准。要是可以公开合法地送红包，试错一番还容易“均衡”出一个合适的补偿价格来。可是台下交易的事情，“价格形成”的代价未免就太大了。

最后一个含义更麻烦，那就是医生向病人索要的红包。分清楚，不是病人事后对服务满意的打赏，也不是病家发现医护薪资过低而自愿自发地纠正价管之错，而是医护人员凭自己的优势地位，攫取与实际提供的医疗服务不相称的超额报酬。

这里所谓优势地位，要细分一下。比较容易被注意的，是医护人员拥有病家所不具备的专业优势。是的，病人只能感觉到不舒服并担心发生危及健康的后果，但他们一般不知道为什么、更不知道怎样才能减轻、消除这些不舒服及其可能的后果。谁知道呢？当然只有受过专业训练的医护人员。什么是病、怎样可治、何为绝症，信息优势尽在医生手中。

不过，专业优势并不是在任何条件下都能成为特别的牟利手段。在服务的准入比较开放、从而医疗服务供求比较平衡的情况下，一个医生的专业优势受到其他医生专业优势的制约，正如一家医院受到其他医院的竞争制约一样。在此情况下，拥有专业优势的医生和医院所能够获得的“租金”，总被平衡在一个合理的水平上。

但是，严重的医疗服务供给不足却使医疗机构和医护人员，在专业优势之外还获得另外一种优势，即被紧迫需求包围的 “卖家垄断”优势。我们记得，在那个离我们并不算遥远的“短缺经济”时代，从菜场售货员、汽车司机到家具厂工人，几乎所有紧俏商品和服务的提供者都拥有过这样与专业无关的“优势”，最近的一个例证是在刚刚过去的新年，“有本事”弄到平价火车票来倒卖的人，不需要什么专业技术就可攫取可观的收益。

很不幸，医疗资源动员能力的低下，强化了医疗服务供方的双重优势。引用过了，1978－2005年间我国卫生总费用增加了77倍、个人卫生开支增加了198倍，而同期医院、诊所、医生和护士数目的增加最多也不过2倍多一点。在这种环境里，相对稀少的医护人力资产不仅可享受“专业租金”，而且拥有更高的、与专业技术无关的“垄断租金”。风助火势，只要够胆索要，天价红包也不稀奇的。

这是说，现实中的“红包”是复合的。但无论形态多么复杂，有泛滥之势的“红包”其实总是供求失衡外加不当价管的表症。否则我们如何解释，为什么偏偏医疗服务行当的红包最为严重？不要比那些放开市场的领域，就是资费也由城市行政当局决定的出租车，为什么也没红包问题的困扰？

人们从制度层面也探索过解决之道，比如至今在一些医院还可见其踪影的“点名费”。本来，不同医院之间、医生之间的医术差别，是一个客观现实，而不同的患者对不同医师的信任又有微妙的差别。“点名费”是以公开加价替代红包的制度，增加了患者挑选医生的自由，也多少改变了僵硬不合理的比价关系。这从一个侧面说明，要是价格管制的程序允许医院一级做出某些调整，医疗服务的比价至少可以少一点笨拙，更接近第一线的实际。

可是，在整个医疗服务复杂的内外价格体系里，“点名费”所能校正的价管误差是很有限的。大量的、普遍的以及日益流行并变换花样的，还是扭曲严重的价格管制外加“红包”和“回扣”。情形是如此令人不堪忍受，以至于一旦超过了政府主管、舆论和公众的容忍限度，“红包”行为就不但变成人人喊打的过街老鼠，还成为医生不准提升职称、不得从医、甚至一种很正式的罪名。

不过我真的怀疑这样加大打击力度的实际效果。给沸腾的大锅猛浇一桶凉水，瞬间当然见效。可是只要釜底之薪未除，麻烦一定还要卷土重来的。至于究竟是“风头”过后一切照旧，还是变本加厉、变成更隐蔽的形式，或者是目前已见端倪的、干脆以少干或怠工来“按酬付劳”，则有待进一步的观察。

无意为“红包”张目。因为观察到了，不明不白的“红包”行为，除了增加医患双方的交易费用以外，还有更恶劣的效果，那就是“撑死胆大的、饿死胆小的”。那些尚受道德和良心束缚、或“缺少胆量”的医护人员，要在不合理的报酬下坚持服务，又要和医界的胆大妄为之徒共背骂名。如此令人身心俱疲，怎么能鼓励医护人员更好更多地工作，又从何动员高质量的后备资源投入这个本该蒸蒸日上、令人尊敬和羡慕的行当呢？