医改的核心是复归医学的本位
其实由于专业的原因，大部分人对医改方案是不可能理解的，因为大家对于医疗是不了解的，所以一般只可能以自己的经历来说一通，不能触及医改这个与大家息息相关的话题的实质，所以我在此发表一下自己的看法，提供给大家思考，很费脑筋，不是浏览一下就可以明白的，故而请大家不吝惜自己的智慧。
“医改意见”基本上为总体的框架和目标，但考虑到实施，则有一些问题应当明确：
1.该意见是否能触及卫生工作的本质问题，而不是增加更多的形式，使卫生体制越来越复杂于“新办法”？比如：卫生（或医学)工作是不是要像其它“企业”一样需要追逐利润最大化？是不是从属于市场（资本)的？如果不是（理论上)，那现实中如何使其真正的不是？卫生事业是以医疗工作为主，还是以制药业，设备业为主？是以盈利为主，还是以救死扶伤，提高人民的身心健康为主？从而，对于医疗服务，是以专业的研究、探索、争鸣，在不断的使医疗思维系统化以更好地针对复杂的人体，而后寻找更好的治疗方法来治愈疾病（而不是消极的拖延，终身服药，带病遗传)？还是比照其它的商业服务模式，过分讲究各种虚幻的、与治疗并不相关的尊荣的、高人一等的“服务”，最后只不过沦为更好的把患者兜里的钱掏出来的一种商业手段？而就诊的拥挤、无序、粗暴是卫生体制造成的？还是医生（包括辅助科室的工作人员)的道德问题，而不管其在面对人流的饱和轰炸下怎样保持平和的心态与缜密的思绪？在医疗流程中，决定医疗结果的是医生的大脑还是制药企业的大脑？治疗是设备和药物说了算还是人说了算？医者和药物的分离使得医者不可能控制医疗的过程，治这个病只有进口药，你用不用？企业只生产这些药，你用不用？医疗的供方实际是企业，医生只是销售者，医学的掌握变成了操作设备的技工（设备越多收费越高)、药物的选择（如何选择与在制药业的无政府主义下，大量为进入利益链的企业的非法竞争有关，药品价格昂贵除了技术垄断所致外，使用大量回扣以进入医院是一个根本原因。医生的选择在此普遍的情况下怎能不受影响？医学材料、设备的回扣更高得惊人。君不见收录最新医疗进展的书刊中，基本上全是各种依赖设备的手术，无它，利润相当高而已)和把这一切“科学的”联系起来，制造一个说法的文案。行政的方法如何解决这个问题？商业凌驾于医学并改造着医学，是认可、顺从并接轨还是“革命”？文中提到“严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为”，如果是市场为主，那政府以何种理由来控制？如果不是市场，那为何又要强调医院的效益？市场和干预在医院身上为何如此难以平衡？或许本来就是一个定位的错误？
2.“健康”到底是什么？卫生工作必须围绕它进行。健康是社会意义还是单纯的医学意义？即，卫生工作要不要考虑生活方式带来的疾病，如烟酒饮食文化促动下的疾病，生活环境变迁下的疾病…这些疾病的源头考不考虑，要不要在“部际协调工作”中提出并反映在医改中？是不是只要治疗就有健康？为什么说“与人民群众的承受能力相适应”？为什么人民群众要承受疾病还要承受“健康”？那么这个健康是什么地方出了问题呢，为什么健康的代价那么大，现在的手段在维护健康上有什么缺陷呢？如果这些问题都明确不了，找不到问题的所在，改革又有什么目的性呢？以医疗机构为主体的市场竞争到底可以在健康的完成上产生多大的助推力？又产生了多少需要不断弥补的漏洞？是不断的针对症状救火，还是针对根本，改革卫生结构？健康或者说是医疗，确实是有市场的，但这是对医生来说，一个医生看病治病的能力强，病人就多，市场就大，反之亦然。但医生不可能像棺材铺或玻璃铺一样希望多死人、多碎玻璃，这种市场是自然形成的，或说我们称之为“市场”。但商业化的市场却要求主动创造，那这市场只能是转换成药物的市场，用药越多、时间越长，市场越大，过度消费、诱导消费由此产生。治愈疾病需要用药，但用药的目的是不用药，患者的需求是治愈，而不是药物（即提供药物不等于治愈)。那在医疗业强调“市场供求情况”是不是就有些可笑和文不对题了呢？是创造好的医生还是创造药重要一些呢？是重于人和人的智慧还是重于物和凝结在物上的僵化的观念，尤其是生物领域（不是死物)？健康真的能市场吗？
3.中西医问题是中国医疗问题的一个核心问题。两种医疗模式代表两种经济方式、生活方式和医疗思维，如果不在其间做出明确的比较、分析、选择，不从国家战略高度、国民长远利益来定位的话，卫生体制改革就是一句空话，即便在具体的实施上也不好展开，只会剩余一些行政性的内容，对工作结果也就无法深入比较分析与选择，就难以有突破。即如医疗用药的规范问题，中医治疗是不在规范内的，因为中医的治疗面对的是动态的、复杂的、系统的人体，而不是机器，不会产生西医式的规范，就好比规范打仗必须用什么武器一样。而现有规范的产生无非是厂家邀约所谓专家开几个研讨会，发几篇文章，认可这是先进的治疗，从而成为一个标准，但一两年后即告退出历史舞台。生命如此短暂，又怎能算是先进？然后再次新一轮的认可，这样的推陈出新掩盖了其中的幼稚与欺骗。在药物的种植规范、制药规范、医院建设规范、用药规范下，只有大资本有财力最终胜出，最后还不是围绕着资本转。而小到比如医学的宣传，医疗结果的评价，要老百姓接受什么，认可什么？目前只不过是混乱，更不用说有太多的“商业健康”宣传、评价混杂在社会上了。中西医谁为主谁为辅，谁在这一个阶段为主，谁在下一个阶段为主，二者如何配合，以何种方式共同完成中国特色的医学医疗模式，必须要有总体的、系统的研究和认识，而不只是一些枝枝节节的，零碎的“方法”。如果决策者只是站在西医学的经济、学说立场上决策的话，那就谈不上中国特色了。而全球卫生的商业模式依然困扰者各国政府，看病难，治病难不是中国独有的现象，而中国特色说白了就是突破世界现有体制的一个探索、尝试，或许就是未来的医学医疗模式，决策者们眼界是否太低了一些、气魄太小了一些呢？还是觉得“各方利益”实在难以平衡或者不敢触动一些利益呢？这恐怕就要看决策者们到底是站在跨国制药（医械)业的立场还是站在人民的利益上了。总不能老是便宜了企业和医院，而不断由政府和百姓买单吧。
4.在对社区卫生服务的定位上，她到底要承担什么样的作用？照现在来看，她只不过是起到档案登记和人心安慰的作用，登记一下社区人口，简单的检查记录，保持一下慢性病服药的持续性，并建议不时地住一下医院，其给予患者的只是一般性服务，比如上门服务之类。但在客观上，首诊的重点是截断疾病的发展过程，是医疗的最重要环节。我想，这才是政府和患者愿意接受的专业服务。试问，现在的医生们可以做到吗（在许多症状性疾病面前，西医根本就不认为是疾病，怎么治)？医院都强调要“筹资”，筹资干什么，进设备而已，医疗结构的三级模式是以依赖机器为中心的分级模式，机器越多级别越高，这与依赖机器的医学模式正好匹配（越依赖机器的越先进；越高的学历越会使用机器；越会用就越成为代理人；高职称医师到底是用来干嘛的)，而机器的依赖程度又围绕资本在转，最后是政府、医院（师)、患者均围绕资本在转。如果社区没有相当的设备，那患者还是会去大医院，还是不可能改变现有的医疗状态。如果不按设备定级别，则必须改变以西医为主的模式，才可能完成社区理念。因为一个没有设备支撑的西医不可能解决什么问题，只有中医才有能力截断病情进展而不必过于依赖设备（农村亦然)。现有的乡、村、县的三级模式，只不过是一拖、再拖、三拖，最后往省会，再后来到上海、北京而已，农民尤其如此，是不是很有问题？而如果社区医务与医院医务不同，那医院又怎么培训社区？社区既然那么重要，需要医生的水平那么高、耗费的脑力和精力那么多（不依赖机器)，但现有的职称评定、对脑力劳动的报酬（医生≠机关≠企业)、临床及学术地位的认定和聘用使得有多少一流的人员愿意去这样的无聊社区？社区又能存在多久，起到多大作用？如果没有明确社区模式到底要干什么，能干什么就不可能知道需要什么样的医生、领导，更不可能明确医疗的层级划分，人员的聘用等问题了。
    总之，医疗行业是功利性很强的行业，她需要明确的结果来支撑，即必须有效果。但另一方面，她的发展内在的会使行业“萎缩”或说是转向于研究，因为她的功利性会使之减少疾病，预防疾病，使得医者业务量下降，而转到影响国家决策，减少病因的出现，提高人体的潜能等领域，这是医学发展的正当结果。但如果疾病不但没有减少，反而成为了产业，就是表明医学出现了问题，而且是关乎医学存在的大问题：医学是否还是医学本身？医疗体制与结构的政策必须考虑这个问题，围绕这个问题以做出有效的工作，不然的话，在健康这个问题上人将首先失去作为人的意义和价值，而变为药物和商业的附庸。（2008.10.20)
来自于乌有之乡