6名转诊自天津蓟县妇幼保健院的新生婴儿，5名在北京儿童医院死亡。3名在医院接受治疗的患儿，其疾病源于同一种病菌感染。

    北京儿童医院的专家怀疑这是一起院内感染致死事件，而蓟县妇幼保健院坚称其自检结果为医院没有问题。

    从出生到死亡，这些患儿来到世间不到10天。致他们死亡的病菌，究竟来源于何处？卫生部和有关专家的调查已在进行当中，诸多细节有待公布和解答。

5名新生儿的死亡

    赵涵（音)是唯一的幸运儿。

    躺在北京儿童医院的重症监护室里，刚刚出生10天的她，有可能逃过了人生的第一个劫难。

    孩子的爸爸赵庆江，只能感谢老天保佑。

    另外5个孩子和赵涵一样，是从蓟县妇幼保健院转诊过来的。他们都死了。

    来到北京，并没有改变孩子的命运。听了医生的诊断，3个孩子的父母在急诊室就放弃了治疗。另外两个孩子死在了病房里。

    赵庆江还记得3月15日晚11时，女儿赵涵的第一声啼哭，给他内心带来的震撼。

    只不过，这种初为人父的喜悦太短暂。医生的一句话，打破了刚刚到来的幸福。

    “孩子哭闹不停，很异常。”考虑到孩子可能缺氧窒息，医生随即将赵涵从产房送进新生儿病房的氧舱进行隔离救治。

这个位于医院二楼的新生儿病房，是蓟县两个新生儿病房之一。就在赵涵前后，有5个孩子被送进了该病房，包括比赵涵提前一个小时降生的同一病房的双胞胎姐妹。

    治疗了两天，孩子的异常状况仍未好转。接连3天在这里陪护的奶奶发现孩子呼吸微弱，“快不行了”。

    经询问，才知道医生为了使孩子停止哭闹、安静下来，对其注射了镇定剂。

    18日上午，对医院的治疗水平已经失去信心的赵家人，要求将孩子转到北京儿童医院。

    “我们的医生全程陪同他们到的北京。”蓟县妇幼保健院党组书记王连江说。

    从3月17日到19日的3天时间里，先后有6名新生儿在家长的主动要求或者医院的建议下，从蓟县妇幼保健院的新生儿病房转到北京儿童医院就诊。

    院内感染？

    接诊的北京儿童医院医生发现这些孩子有很多相似的症状：精神状态差、发烧、出现皮疹和黄疸，很像“败血症”。

    为了进一步确定感染源，医生对确定入院的3名患儿进行了血培养试验。检测结果没有出乎医生的预料：3名患儿均属革兰氏阴性菌感染，其中两名患儿感染了相同的一种革兰氏阴性菌——阴沟肠杆菌。

    3名未在医院就诊的孩子感染源已无法确定，他们的尸体已被带走。北京儿童医院的太平间，最近并未收到来自天津的婴儿尸体。

    转诊自同一医院的5名婴儿集中死亡，让事情敏感起来。北京儿童医院于20日将情况上报给北京市卫生局和卫生部。来自同一医院、同一时间相同病菌的感染致死，让北京儿童医院的专家们怀疑这是一起医院感染事件。

    当日下午，卫生部和天津市卫生局的专家组就赶到蓟县妇幼保健院调查。

    “专家都到了，我们才接到通知。”蓟县妇幼保健院党组书记王连江说，“他们把每个新生儿有可能接触到的物品都取了样，带到北京检测，并且封存了病历。”

    在医院待了3天后，专家们陆续返回北京。23日，有媒体援引天津市卫生局新闻发言人的说法称，此次事件确定为院内感染。

    对此，蓟县妇幼保健院党组书记王连江并不赞同，“目前，正式的调查结论还没出来，我们不认可院内感染的说法。”

医院的解释

    王连江有自己的解释。就在“上面”的专家下来调查后，蓟县自己的卫生监督部门对妇幼保健院进行了一次自查，程序和上面专家的程序一模一样，“所有新生儿可能接触到的部分，我们都进行了取样检验”。

    “我可以告诉你，完全没有问题。”王连江说。

    如果不是院内感染，为何6名住在同一病房的新生儿，先后感染同一种病菌，集中发病？

    对此，王连江说，这些孩子的感染途径有很多可能性，其中一个出生在乡下卫生院，生病后转过来。还有一个孩子还没到产房就生在了楼道里，另外一对剖腹产的双胞胎生下来就体弱，只有1800克和2400克。有个孩子宫内胎膜倒破，出现了粪染。

    “这些情况都可能出现感染。”王连江说，至于集中发生，是因为医院将他们在同一时间转到了北京，所以特别显眼。

    “以往也有个别胎儿因为感染死亡的情况，只不过没有这么集中。”王连江说，在蓟县妇幼保健院的历史上，没有发生过一例院内感染致死病例。

    王连江举出证据，“和这批孩子同期住在新生儿病房的其他17个孩子并未出现任何问题，目前除一对龙凤双胞胎外，均已出院”。

    院内感染在医学上有着严格的界定。据海淀医院儿科副主任医师冀英介绍，入院后48小时发生的感染，才可算作院内感染。如果在48小时前发病，则可能是其它感染。

    王连江称，“6名患儿在新生儿病房的治疗时间，最长的不超过两天。”

    6名患儿中，除一名在乡卫生院出生，其余5名均出生在蓟县妇幼保健院，并且在医院发病。“除了医院，孩子哪儿也没去过。”赵涵的父亲赵庆江说。

    “除了新生儿病房，产房、手术室，都可能是发生感染的场所。”冀英称，即便是院内感染，具体的感染场所也需要确定。而从乡卫生院转诊而来的患儿，“关键看其入院时的入院诊断，是否记录了相关病症，如果是入院后发病，也不能排除院内感染的可能。”

    这份关键的入院诊断，医院方面称已被卫生部的专家“冻结”，防止医院篡改记录。

    蓟县妇幼保健院的新生儿病房出了事的蓟县妇幼保健院，表面看去依然平静。这座于去年9月才投入使用的二级医院，楼宇簇新。

    “我们是蓟县条件最好的医院，附近的人生孩子，都到这里来。”王连江说。

    这座蓟县条件最好的医院，拥有蓟县两个新生儿病房之一。这个此次感染致死事件中的关键场所，目前已空空荡荡，除了一对不愿出院的双胞胎，所有住在这里的新生儿都已离开。根据上面要求进行的整改正在进行，达标前将不再接受新的患儿。

“我们这个新生儿病房的消毒标准，都是按照北京儿童医院的流程标准要求的，医生都是从北京进修来的。”王连江说。

    这两天一直待在北京儿童医院照顾赵涵的奶奶，却明显感到了两家医院的不同。

    “我们那儿的新生婴儿病房，孩子都要家长自己照顾，进去也不需要换衣服、拖鞋，打开每个氧舱上的玻璃窗，就可以与婴儿亲密接触，旁边也没有医护人员看护。”赵涵的奶奶说，捏捏手、摸摸脚，每个人身上的细菌不都传给孩子了吗？

    然而，站在北京儿童医院密闭式的新生儿重症监护室门外，和其他家长一样，她未被允许进入探视。

    “新生儿病房的管理应该是相当严格的，家属应该是不能随便进入的，但这方面卫生部尚未有统一的管理规定。”冀英说，有的医院为了体现人性化，允许家属看护，这很可能造成感染。

    对此，王连江说，“这次来的专家也给我们提出了意见，现在家属都不让进入新生儿病房了。”

    上报和赔偿

    直到3月20日下午专家来到医院，王连江才知道这次从医院转出的6名患儿引起了卫生部的关注。

    蓟县卫生局孙副局长也在同一天知道妇幼保健院出了事，“卫生部通知了天津市卫生局，天津市卫生局通知我们，我们才知道。”

    为何是层层传达，而不是层层上报？

    王连江说，“在将孩子转出医院前，院方认为存在感染的情况，但不认为这是一起院内感染，所以没有上报。”

    妇幼保健院5名患儿死亡的消息经媒体报道后，在小小的蓟县引起了波澜。一些此前在医院就诊致死的患儿家长看到消息后，纷纷来到医院讨要说法。

    其中，并没有5名已经死亡孩子的家长。

    事发后，蓟县相关部门已经召开会议，确定由县卫生局张轶国副局长牵头，研究相关政策，制定相应措施，并实行副局长包户制度，由张轶国局长包两户，一名局长包一户双胞胎，其余两名局长一人一户。17名同期住院患儿的情况，由妇幼保健院纪宝凤院长负责，实行日报制，每天将情况上报县政府，目前未发现感染情况。

已经在北京儿童医院就诊7天的赵涵，目前已经啼哭正常，而且可以吃下30毫升奶水。

    爸爸赵庆江感到些许安慰。已经花光了3万元现金的他，前日找到了蓟县卫生局。昨天上午10点半，拿着当地卫生部门拨付的2万元“救命钱”，满嘴口疮的赵庆江和母亲又赶到了儿童医院。

    虽然得到了卫生部门“全力救治”的保证，但排队在交费窗口外，赵庆江仍是愁容满面。医生告诉他，孩子要每年进行随访检查，包括神经科，会不会有后遗症目前不好说。这句话让他很难受。

    关于患儿的赔偿，蓟县妇幼保健院目前只字未提。王连江说，“鉴定结果还没下来，一切都还不能确定。”

    事件回述

    6名新生儿

    5名出生于妇幼保健院，1名在乡卫生院出生后窒息90分钟，转诊至妇幼保健院。

    病情严重转院

    于15日前后住进医院新生儿病房，因病情严重，自17日开始，分3天被送到北京市儿童医院就诊。

    5人先后死亡

    3名患儿家属在急诊室放弃治疗，3名患儿入院，其中两名入院后死亡，1名目前仍在监护中。


来源：龙虎网
－－－－－－－－－－－可怜的孩子们。。
－－－－－－－－－－－阿弥陀佛！看了心痛。
－－－－－－－－－－－蓟县新生儿感染事件

　　3月17日到19日，天津市蓟县妇幼保健院被指发生新生儿感染事件，随后有6名患儿转院至北京儿童医院。根据北京儿童医院对三名发病患儿血培养检查，均为革兰氏阴性菌感染，其中两名结果为阴沟肠杆菌。目前卫生部和天津市卫生局专家组已完成对蓟县妇幼保健院进行病历封存，采样调查，最终调查结果尚未公布。

　　3月24日，天津蓟县妇幼保健院党组书记王连江向记者证实，此次6名新生儿感染事件未向有关部门进行上报，因为医院判断并不是院内感染,目前也未收到相关部门的检测结果。24日上午，又有三名患儿家属到医院质疑，怀疑孩子在医院内受到感染，王连江否认医院曾有院内感染。

　　■医院称不是院内感染未上报

　　据王连江和蓟县卫生局孙局长介绍，此次天津蓟县妇幼保健院6名新生儿感染事件是由北京儿童医院进行上报的，蓟县妇幼保健院没有进行上报。据王连江描述，“3月20日下午，卫生部专家到医院后，医院才知道北京儿童医院已经上报这个事件。”对于未上报原因，他表示，医院判断这6名患儿不是院内感染，而是住院收治前就有感染因素，所以未进行上报。

　　王连江介绍，6名患儿中有1名出生在乡卫生院，曾窒息90分钟；5名出生在蓟县妇幼保健院的包括：1名胎儿母亲赶到医院时在楼道生产、一对低体重双胞胎，另外两名患儿也有宫内胎变、胎膜早破等症状，在住院前已是重症，出生前就有感染因素，考虑到不是院内感染就未进行上报。

　　■院方：还未接到最终检测结果

　　王连江表示，目前还没有接到检测结果来最终确定6名患儿是不是院内感染，妇幼保健院已经按照卫生局专家组的意见，进行全面整改，特别是新生儿科的整个环节。县防疫站和医院自查尚未发现问题。

　　据介绍，去年9月刚刚建成投入使用的蓟县妇幼保健院，是蓟县两家设有新生儿病房的医院之一。与6名感染新生儿同时就诊的还有17名新生儿，均未发现感染情况。其中15名已经出院，只有一对双胞胎还住在新生儿病房，目前新生儿病房已经不再接受新的新生儿，等待相关部门检查结果出台。

■家属质疑病房随意出入

　　3月24日上午，在天津蓟县妇幼保健院办公室外站着多位家属，他们分别是三名患儿的家属，这并不在此次6名患儿之内。他们表示是在看了相关报道后，怀疑孩子是院内感染的。

　　家属赵金雨向记者表示，自己的儿子是在今年2月26日在蓟县妇幼保健院出生的，出生两个多小时后出现呼吸问题，到新生儿病房观察了96个小时后，病情加重，医生告知是肺透明膜没发育好，后也转入了北京儿童医院，医生诊断为感染性肺炎，目前已经脱离危险。他说：“我怀疑孩子在医院内感染，所以到医院要个说法。”

　　董胜利与陈俊行的孩子分别于去年的12月和今年3月死亡，医院告知的原因分别是新生儿缺氧缺血性脑病和心肺有问题呼吸不正常，据三位家属介绍，三名患儿都是出生后一段时间有呼吸问题才进入新生儿病房。董胜利和赵金雨说，在新生儿病房，每家都要有一个家属帮着看护，经常是来看新生儿的几个家属都可以进入病房。

　　针对家属质疑，王连江表示三名患儿与此次6名患儿问题是没有任何关系的，因为其中有的患儿是几个月前发病的。

　　记者了解到，卫生部专家在对蓟县妇幼保健院检查后，提出家属不能再进病房的整改意见，王连江并没有对此表示否认。而对于一些家属反映的病房内有蟑螂的问题，他表示这是很难避免的, 对医院来讲是一个难题，水盆、下水道、边边角角和病人存放的物品内都可能有蟑螂。


（记者：李涛)

来源：《北京青年报》
－－－－－－－－－－－蓟县新生儿死亡为暖箱污染


本报讯  北京消息：3月17日到19日，天津市蓟县妇幼保健院被指发生新生儿感染事件，随后有6名患儿转院至北京儿童医院。根据北京儿童医院对3名发病患儿血培养检查，均为革兰氏阴性菌感染，其中2名结果为阴沟肠杆菌。目前卫生部和天津市卫生局专家组已完成对蓟县妇幼保健院进行病历封存，采样调查。
   

据卫生部消息，天津蓟县6名新生儿感染事件有了初步调查结果。据专家组调查,蓟县妇幼保健院的暖箱污染严重,清洁消毒不彻底,医院新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换,消毒液浓度也不合格。
来源：北京青年报

[ 本帖最后由 梁知行 于 2009/3/27 23:08 编辑 www.lindalemus.com/wsj/]
－－－－－－－－－－－中新社天津三月二十七日电　(记者 田齐)北京儿童医院今天证实，又有一名来自蓟县妇幼保健院的新生儿转诊到北京儿童医院重症监护病房，医生正在对该患儿进行血培养实验以查明病因。

　　
天津市蓟县妇幼保健院本月十七日到十九日发生新生儿医院内感染事件。有六例重症新生儿相继转往北京儿童医院救治。目前六名患儿中有五名死亡，一名患儿经抢救，暂时脱离生命危险。

　　
由中国卫生部和天津市医学专家组成的联合工作组初步认定，这起“严重新生儿医院感染事件的发生是由于新生儿室管理混乱并存在重大医疗缺陷。”据调查，蓟县妇幼保健院的新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。该院新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。该院医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。该院新生儿病区布局及工作流程完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证手术安全。

　　
天津市蓟县妇幼保健院始建于一九五六年，现址于去年九月建成并投入使用，是蓟县医疗、卫生等条件较好的医院之一，负责全县妇女儿童保健工作。事故发生后，该院开始了全面整改，新生儿病房更是强化消毒隔离管理，杜绝续发病例。

　　
天津市卫生局已作出“蓟县妇幼保健院立即暂停接收产妇和患儿”的处理决定，但已经接诊的病人可以继续在院治疗。与六名感染患儿同时入住该院新生儿病房的另外十七名患儿，目前已有十五名康复出院。


来源：中国新闻网
－－－－－－－－－－－本网曾报道《天津蓟县妇幼保健院院内感染致5名患儿死亡》这一事件，29日有了对相关责任人的处理结果。

　　在查清事实的基础上，蓟县有关部门免去王新蓟县卫生局党委书记、局长职务，撤消其蓟县妇幼保健院院长职务；撤消王连江蓟县妇幼保健院党支部书记、副院长，蓟县卫生学校副校长、党支部委员职务；免去卢钱蓟县妇幼保健院医务科主任、贾立颖该院新生儿科主任、张建凤该院新生儿科护士长职务。

　　蓟县妇幼保健院发生院内感染后，国家卫生部和天津市委、市政府高度重视，迅速派出卫生部专家组和天津市专家组赶赴该院，做出了立即停止收治产妇和患儿的决定，全力救治住院患儿，逐一跟踪排查出院新生儿，迅速有效控制该院院内感染。蓟县县委、县政府切实做好稳定工作，及时落实死亡患儿补偿措施。

　　卫生部调查的初步结果认为，这一严重新生儿医院感染事件的发生是由于新生儿室管理混乱并存在重大医疗缺陷。专家组调查，蓟县妇幼保健院新生儿病区布局及工作流程完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证手术安全。

　　目前，天津卫生系统正在按照天津市委、市政府举一反三、深刻吸取教训的要求，认真开展大排查，全面加强质量管理和进行整改，消除医疗安全隐患，确保不再发生类似问题。


(记者陈杰、 朱虹)

来源：人民网
－－－－－－－－－－－院长被撤

　　神秘的天津市蓟县妇幼保健院院长终于“见光”了——他的名字无奈地出现在一则处分决定里。

　　王新，蓟县妇幼保健院院长，3月30日被宣布撤职。他领导的这家医院3月下旬发生院内感染事故，导致6名新生儿染病，5人不幸死亡。

　　这位院长事发后一直没有公开露面。中国青年报记者多方质询院长姓甚名谁，县卫生局及医院人士三缄其口。  

　　但该起事故的处分决定揭晓了谜底：王新身兼三职，蓟县卫生局党委书记、卫生局局长、蓟县妇幼保健院院长。

　　当地一位不愿透露姓名的人士指出，管理者与经营者双肩挑，是典型的“既当运动员，又做裁判员”，权力很难得到有效监督。

　　王新同时被免去卫生局党委书记、局长职务。

　　今天，另有4人一同受到处分：蓟县妇幼保健院党支部书记、副院长王连江被撤职，蓟县妇幼保健院医务科主任卢钱、新生儿科主任贾立颖、新生儿科护士长张建凤被免职。

　　卫生部和天津市专家组调查后认定，这起新生儿医院感染事件的原因，是该院新生儿室管理混乱并存在重大医疗缺陷。

　　中国青年报记者从该院一位不愿透露姓名的工作人员处获悉，新院长今天走马上任，“今天跟大家见面了”，是曾任蓟县人民医院副院长的马福兴医生。

　　据悉，蓟县妇幼保健院有3位副院长，张立忠主管后勤，张墨菊主管财务，纪宝凤主管业务。他们的职务并未受到影响。这在医院内部引起了议论。

　　2008年9月，西安交通大学第一附属医院发生8名新生儿院内感染事故，院长和主管副院长的职务被撤，新生儿科主任、护士长、医务部、护理部负责人被免职。

　　最后两个新生儿康复出院

　　贾立颖医生是在3月29日晚间获悉对自己的免职决定的。同一天，一则好的消息让她和同事略感轻松。

　　这天上午，蓟县官庄镇的韩金金送来一面锦旗，盛赞大夫和护士医术高超、服务周到。这位父亲接走了恢复健康的一对双胞胎儿女。

　　院内感染事故发生时，蓟县妇幼保健院新生儿科病房的31张床位中，住着23个孩子。6人转到约90公里外的北京儿童医院，其余17人则陆续病愈出院，韩家儿女是最后两个，住院9天。

　　转到北京儿童医院的6个孩子有5个陆续死去，北京儿童医院向卫生部门作了汇报。第6个孩子经抢救，暂时脱离生命危险，这几天情况稳定。

　　事发后，蓟县妇幼保健院停止收治产妇和患儿，对出院新生儿逐一跟踪排查，院内感染得到控制。

　　见到记者时，韩金金说：“我知道我说的你们不会信，现在这时候，墙倒众人推嘛！”

　　他说，自己的妻子属于高危妊娠，孩子体重偏轻，是大夫抢救出来的。住院以来，孩子的饭量一点点增加，从5毫升奶水加到10毫升、20毫升，身体一天天好起来。

　　3月29日上午，随着最后两个孩子出院，蓟县妇幼保健院新生儿病房里恢复了平静。在经过严格的检查、验收之后，它才可能重新迎来初生婴儿的啼哭。

　　新增疑似患儿可能并非院内感染

　　3月26日，北京儿童医院又接诊了一名未满月的蓟县女孩，据家长称曾在蓟县妇幼保健院住院。这名发烧的新生儿住进了北京儿童医院的重症监护病房，经诊断为化脓性脑炎。

　　为了判断这名女孩是否与前6名婴儿同属院内细菌感染，北京儿童医院当即对这名新生儿进行了血培养实验。记者今天从院方获悉，血培养的正式结果仍未得出。不过到目前为止，血培养基中还没生出细菌。这意味着，该女孩可能并非蓟县妇幼保健院院内感染事故的受害者。

　　天津市通报的情况中还说：“蓟县县委、县政府切实做好稳定工作，及时落实死亡患儿补偿措施。”

　　记者从家属和医院内部人士处获悉，5名已故患儿的家庭，每家得到了人民币18万元的赔偿金，并免去9000元的治疗费。而关于死里逃生的第6名患儿的偿付问题，目前仍无定论。

　　蓟县妇幼保健院的院内感染事故，不啻是一声沉重的警钟。天津一家医院新生儿科的医生告诉记者：“我们也在整改，检查组要来我们这儿。”

　　目前，天津市卫生系统正在按照市委、市政府“举一反三、深刻吸取教训”的要求，认真开展大排查，全面加强质量管理，全面进行整改，消除医疗安全隐患，确保不再发生类似问题。

　　蓟县妇幼保健院是一家拥有53年历史的医疗机构，设施条件在县城属于上乘。有当地人士指出，如果连这样一家医院都存在“重大医疗缺陷”，“医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识”，“完全不符合”环境卫生学和感染控制的要求，不能保证手术安全，那么这类基层医院的状况实在令人忧心。


来源：中国青年报
－－－－－－－－－－－撤职！？。。

这仇恨会传承下去的。。。。。。
－－－－－－－－－－－中新网4月17日电 据卫生部网站消息，卫生部今日通报了天津市蓟县妇幼保健院新生儿医院感染事件。通报指出，2009年3月，天津市蓟县妇幼保健院发生新生儿医院感染事件，6例重症感染患儿中有5例患儿死亡。该事件后果严重，造成不良社会影响。

　　通报称，2009年3月18日、19日，天津市蓟县妇幼保健院有6例重症患儿转到北京市儿童医院治疗，其中，3例患儿诊断为新生儿败血症，血培养结果均为阴沟肠杆菌阳性。因怀疑为医院感染所致，北京市儿童医院、北京市卫生局迅速反应，及时上报我部。接到报告后，我部立即成立卫生部专家组，与天津市卫生局组派的调查组于当日抵达天津市蓟县妇幼保健院进行调查。经过调查，确定该事件是由于天津市蓟县妇幼保健院新生儿室管理混乱并存在严重医疗缺陷造成的一起严重的新生儿医院感染事件。调查中发现以下问题：

　　一是漠视工作要求，存在安全隐患

　　蓟县卫生局对我部关于加强医院管理及医疗安全的工作要求置若罔闻，熟视无睹，特别是在我部通报西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科发生严重医院感染事件，开展医疗安全百日专项检查活动并再三要求加强医院感染管理和医疗安全工作的形势下，对所辖医疗机构的医疗安全隐患排查不力，对蓟县妇幼保健院存在的问题视而不见，见而不管，监管不到位。

　　二是责任意识淡化，管理工作松懈

　　蓟县妇幼保健院不重视医疗质量和医疗安全管理，未从西安交通大学医学院第一附属医院新生儿严重医院感染事件中汲取教训、引以为戒，没有按照我部工作要求开展自查自纠，有令不行、有禁不止。主要负责人医疗安全意识淡薄，管理松懈，该院规章制度不健全不落实，对临床诊疗、安全用药及医院感染防控等制度执行不力，存在医疗安全隐患。该院新生儿科的部分病室收治儿童和成人脑瘫康复患者，部分病室空床租给家属留宿，患儿家属自由出入病区，人员混杂。

　　三是建筑布局不合理，基本条件不完善

　　该院新生儿科建筑布局及工作流程不符合环境卫生学和感染控制的要求，基本设备、设施配备不全，医务人员数量不足，不能保证规章制度和工作措施的落实到位。新生儿科未设新生儿专用的洗澡和配奶区域，不能满足临床医疗工作的需要。

　　四是忽视医院感染防控工作，缺乏医院感染事件报告意识

　　该院未按照我部《医院感染管理办法》的要求设立独立的医院感染管理部门并履行相应的职责，仅有1名医院感染管理人员兼职负责医院感染工作，不能有效监督、检查和指导新生儿科、手术室、供应室、产科等医院感染重点部门医院感染防控工作。新生儿科在短时间内连续出现多起新生儿感染病例的聚集性发生，相关医务人员反应迟钝，缺乏报告意识，没有采取有效应对措施。

　　五是消毒及诊疗措施不当，存在严重医疗缺陷

　　对该院新生儿重症监护室暖箱取样检测结果显示，暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。新生儿吸氧所用湿化瓶不更换。对收入新生儿重症监护室的患儿在入院诊断、抗菌药物使用、给氧等方面均有明显不当，存在严重医疗缺陷。

　　通报指出，事件发生后，天津市委、市政府高度重视。天津市卫生局积极救治患儿，指导蓟县妇幼保健院进行彻底整改，并开展全市医疗机构的全面检查。蓟县县委、县政府根据调查结果对有关责任人作出处理，免去蓟县卫生局局长、党委书记职务；撤销蓟县妇幼保健院院长、党支部书记和副院长职务；免去医务科主任、新生儿科主任、新生儿科护士长的职务。天津市卫生局已将该事件通报全市。


来源：中国新闻网