疫苗“食物链”

　　梳理过往的疫苗大案，其生产、监管、运输、流通，或多或少都存有问题

　　本刊记者  陈磊  发自湖北郧西

　　2009年11月17日，在江苏盐城文峰中学读高三的费晶铭，被学校统一组织注射了甲流疫苗。“5天后，开始出现感冒症状。”到盐城市第一人民医院就诊，结论是“急性再生障碍性贫血”。

　　与女儿前后发病的，还有班内另一位同学，“急性脑炎，住了10多天的院，后来出来了”。

　　最初的日子，尤志华和丈夫惊慌失措：双方家族均无贫血病史，女儿怎么可能得这种病？是不是疫苗……得知女儿发病前曾注射过甲流疫苗，医生们沉默不语——“他们心里有数，但谁都不敢吭”。

　　2010年3月8日，女儿去世了，尤志华极度伤心，但更愤怒的，是有关部门没给她令人信服的说法，而且市政府关于她女儿死亡的协调会竟不让她参加。

　　疫苗，一种用来预防、控制疾病发生的生物制品，以极其罕见的方式——被注射者伤残乃至死亡，进入了大众视野。

　　疫苗的背后，隐藏着怎样的利益链条？

　　“问题疫苗”背后的生产者

　　尤志华夫妇是在女儿发病后，才开始怀疑其注射的甲流疫苗的，加深他们疑虑的是，2009年12月国家药监局发出公告：“江苏延申生物科技股份有限公司(下简称江苏延申)和河北福尔生物制药股份有限公司2008年7-10月期间生产的7个批次人用狂犬病疫苗质量存在问题。”

　　江苏延申正是尤的女儿注射用的甲流疫苗的生产厂家。

　　“我们看到新闻后，立即向盐城疾控中心反映了，但他们说，我们注射的是甲流疫苗，和狂犬疫苗是两回事。”

　　4月1日，被国家药监部门通报了4个月后，江苏延申的总经理刘武，向公众承认：“2008年7月-10月间，我们共有4个批次、总计17.9952万人份的人用狂犬病疫苗存在质量问题。”可是，这批“问题疫苗”早已流向安徽、贵州、河南等多个省份，难以追查。

　　被国家药监局通报的还有“河北福尔”生物制药股份有限公司，更早一些时候，大连金港安迪公司也被通报“涉嫌故意造假”。

　　让人心惊的是，这3家“问题疫苗”企业，皆是行业翘楚。数据显示：金港安迪2007年销售收入1.8亿元，净利润8000万元，有两个疫苗产品在国内市场第一；2008年，江苏延申实现销售收入1.88亿元，在国内狂犬疫苗批签发数据榜排名第四位；2008年河北福尔也实现产值1.3亿元。

　　“两会”期间，全国政协委员、中国药品生物制品检定所(下简称中检所)研究员王国治告诉媒体，江苏延申和河北的福尔公司，“送检的产品合格，但是在抽检中，发现他们的产品不合格，是人为造假。”

　　王进一步解释说，比如金港安迪，“违规添加核酸物质，增强了药效，但是这样每支疫苗的量低于正常疫苗的量。通俗点讲，他就是通过添加物质把本来只做两支疫苗的抗原，做成了3支疫苗。”

　　这不是最可怕的——一些不法分子为了逐利，竟然私自制造“假疫苗”，通过各种渠道流入市场。

　　江苏徐州一场惊动国务院的“假狂犬疫苗大案”，最终查明源头，安徽蒋某“从上海人手里买来盒子、瓶子、瓶塞、标签等东西，然后到诊所批一大箱打针用的生理盐水，用灌装机将盐水装入瓶中，再用封口机封好，贴上真药标签，就可以出手卖了”。

　　“每支成本2块钱，我3块钱就可以卖。”蒋某说，相比于几十上百元的真疫苗，他自制的“疫苗”很好卖。

　　监管者的监管之失

　　尤志华夫妇不知道到什么地方去寻求赔偿，也不知道如何鉴别疫苗，他们依靠的，只能是国家药检部门。《疫苗流通与预防接种管理条例》(下简称“条例”)规定，疫苗的生产和流通环节监督管理权在药监部门。

　　尤志华想不明白的是，作为常州市的明星企业，“问题疫苗”生产商江苏延申，何以躲过政府药监部门的监管呢？

　　中检所研究员王国治说，“一般情况下，药品质量有3道防线：第一是企业自身的监管，QA部门(质量保证部)能正常发挥作用。第二道是政府监管，即GMP(Good Manufacture Practice)认证。第三道是驻厂监督员制度。”

　　早在2007年，江苏省药监局就派了驻厂监督员进驻延申公司，该公司的产品也都通过了“批签发”(指国家对每批生物制品出厂上市或者进口时进行强制性检验、审核的制度。一般由药监部门抽取样本，送到中检所，由中检所出具检定结果合格后，企业才能将相应批次产品上市销售)的检查。

　　可是，几十万份“问题疫苗”还是拿到了“批号”，流入国内疫苗市场，驻厂监督员、“批签发”制度形同虚设。

　　后来入股江苏延申的南京先声药业董事长任晋生表示，延申生物“原来的管理层质量意识淡薄，在疫苗的送检过程中做了手脚”。但“做了手脚”就能骗过国家药监部门，还是让人感慨监管的脆弱。

　　《21世纪经济报道》的采访表明，江苏延申所在的“常州市药监局没有检测疫苗的能力”。“即便抽了样品，药监局也是要送到更高资质的研究所去做检测，药监局没有设备进行检测。”

　　于是，一种可怕的情况出现了：国家药监部门的最高检查机构——中检所，和几千里之外的疫苗生产企业的关系，就是那一份小小的送检样品。而这份小小的检品背后，又是数以万份甚至几十万份事关生命的疫苗。

　　运输：脆弱的冷链

　　作为一种生物制剂，与很多常温下可以储运的药品不同，疫苗对于光照和温度十分敏感，储运要求极高，相关规定都特意强调。

　　《预防接种工作规范》中规定：(1)乙肝疫苗、卡介苗、百白破疫苗……在2℃~8℃条件下运输和避光储存；(2)脊灰疫苗、麻疹疫苗、乙脑减毒活疫苗、风疹疫苗在-20℃~8℃的条件下运输和避光储存……

　　国家药监局印发的《疫苗经营监督管理意见》规定：“冷库的温度为2℃-8℃，应符合疫苗的储存要求，并能自动调控、显示和记录温度状况……冷藏运输的车辆及冷藏(冻)箱应能自动调控和显示温度状况。”

　　然而，从历年曝光的疫苗事件中，我们看到了冷链(指为保证疫苗从生产企业到接种单位运转过程中的质量而装备的储存、运输冷藏设施、设备)的断裂。比如“山西疫苗事件”中的情况：

　　“给全省各地运送疫苗的冷藏车制冷机一直坏着，没有维修过。跑地区一趟，尤其是夏天，都变成闷罐车了。”

　　“疫苗堆了一地，堆得像小山一样。许多人在往疫苗盒上贴‘山西疾控专用’的标签。尤其是夏天，大家穿着短裤，他们依然照常天天在闷热的大厅里贴标签。”

　　2005年的“安徽省泗县甲肝疫苗事件”中，运输疫苗的竟然是救护车——“据防疫员周某交代，他乘一辆救护车从大庄镇医院出发，到300公里外的滁州市与张某见面，拿到疫苗后，救护车里开着空调，又经过3个小时，回到大庄镇防保所，疫苗被放入冰柜”。

　　在2003年的徐州潘塘疫苗大案中，疫苗的运输更是充满了随意性——“拿到疫苗的李某在把疫苗往摩托车上绑的时候，意外地被钩子钩住了下巴，只得就近到一所卫生院去就诊……随即肖某又找了个出租车把疫苗送到潘塘乡卫生院。”

上海冷藏库协会副秘书长刘龙昌表示，对温度、湿度有要求的药品，决不能“断链”，这是冷链物流最基本的原则，否则，会直接影响到人们的生命健康。

　　武警总医院病理科主任纪小龙的说法更学术化一些：疫苗没有按照规定低温储藏的后果是导致蛋白质变性，疫苗将可能因此失效；与此同时，蛋白质变性后将会有更强烈的致敏性。

　　“蛋白质致敏，一般情况下导致的症状是发烧，严重的可能会导致过敏性休克，最严重的将进一步导致死亡。但这些症状都是在疫苗注射后短时间内发作，不太可能拖长到一个星期甚至一个月的。”

　　混乱的流通渠道

　　冷链的脆弱，现在看，很大程度上源于流通渠道的混乱。2005年以前，国家对疫苗实行严格的计划生产与供给，然而，由于利益分配的扭曲，现实情况极其复杂。

　　以2004年江苏宿迁轰动一时的妇幼保健所“假疫苗风波”为例，当年，该市药监局“在一次例行检查中，发现妇幼保健所自2003年12月至2004年5月期间，从不具备药品经营资格的安徽人张鹏手中购进脊髓灰质炎糖丸、冻干水痘减毒活疫苗等药品，货值共计32.17万元。半年多的时间里，通过这批药品，妇幼保健所获利28.2万”。

　　《中华人民共和国药品管理法》第34条规定，药品生产企业、药品经营企业、医疗机构必须从具有药品生产、经营资格的企业购进药品。“妇幼保健所的行为，已经违法。”

　　妇幼保健所也有自己的理由，“不从防疫站进药的原因有两个，一个是那儿经常供应不上，二是那儿的价格比较高。”所以，“收入主要来自门诊”的他们，只能自找低价进货渠道。

　　让人惊讶的是，低价购进的疫苗并非假货——“假疫苗风波”披露后，宿迁市有关部门成立调查组，赴上海对妇幼保健所所购疫苗进行鉴定，结果“疫苗确系正规厂家生产，并经检验合格出厂”。

　　同一支疫苗，正规渠道价格高昂，“违法”的渠道却极其便宜，这构成了国内疫苗流通的独特景观。

　　2005年6月1日，国务院施行“《条例》”，打破了疾控机构对疫苗、特别是二类疫苗(一类疫苗是指政府免费向公民提供受种的疫苗；二类疫苗是指由公民自费并且自愿受种的其他疫苗)的垄断，希望市场竞争让百姓受惠。

　　实际情况却不容乐观，疫苗流通渠道依然混乱。新规实施不到一个月，安徽泗县发生“甲肝疫苗事件”，300多名中小学生被放倒住进医院，1名儿童死亡。

　　最后发现，疫苗也非造假，只是流通渠道违规——该县大庄镇防保所购进4000支甲肝疫苗，1000支走的是疾控部门的渠道，每支11元，另外3000支从安徽人张鹏处购进，每支只要4.5元。

　　在巨大利益面前，无人能抵挡其最终诱惑。

　　距离安徽泗县“甲肝疫苗事件”不到一个月时间，广东韶关“7·6疫苗事件”进一步将疫苗的流通渠道之乱象暴露无遗。

　　在韶关这起疫苗事件中，注射的疫苗是当地计生所采购自韶关市创丰药店，创丰药店的货源又来自广东普宁市长信医药公司，长信医药公司又非从厂家进货……

　　该疫苗生产商长春生物制品研究所主任王立成承认，“这个批号的疫苗我们是直接发给广东省有关防疫部门的”。但是，如何流通到韶关，他们不知道——“只是后来倒来倒去的，这个过程我们不清楚。”

　　基层疾控部门的困境与选择

　　在2004年江苏宿迁“假疫苗风波”中，作为主角的市妇幼保健所曾向媒体抱怨：改制后，市政府采取差额拨款的方式，每年只23万元，剩下的都要自负盈亏，而“23万连水电都不够”。

　　其负责人还称，“收入主要来自门诊，我们的50多名医生和工作人员每月工资就要十几万，即使这样收入在同行中也是比较低的。”

　　在安徽泗县“甲肝疫苗风波”中，大庄镇防保所有3个编制名额，国家每人每月拨款150元，而一个乡镇防保所运行起来，少则五六人，多则十多人，人员工资至少要保证每月500元。“最终每年实际运行费用，是财政拨款的16倍多。”

　　在一篇名为“《条例》在基层实施存在的问题与对策”论文中，来自河南漯河召陵区疾控中心的任东洋写道：“目前，一类疫苗购买费用由省财政承担，保障较好；而一类疫苗接种补助费(包括耗材)由当地政府承担，由于县区财政困难，往往不能很好落实。”

　　“召陵区现人口近50万，《条例》实施后两年来解决经费10万元，只占应投入经费的12.5%。2006年调查显示，全国44%的县未落实基层从事预防接种工作人员的补助经费，其中有448个县(占16%)，政府取消了预防接种收费，而补助经费又未落实，导致接种工作人员缺乏积极性，接种率下降，少数地方甚至停止了接种工作。”

　　不过，广大的基层疾控部门还是活了下来，他们的生存逻辑是什么呢？

　　疫苗。

　　业内人士透露，疾控部门接种疫苗可以获得丰厚的利润，比如流感疫苗，进口的利润在30%~40%，国产的疫苗则超过50%。而且，防疫部门执行的基本上是计划免疫任务，这部分不需要交税。

　　最关键的，和疫苗相关的法规都规定，疾控部门主管疫苗预防接种，无论来源何处，都要经过疾控部门这一关。

　　《条例》规定，“接种单位应当承担责任区域内的预防接种工作，并接受所在地的县级疾病预防控制机构的技术指导……制定第一类疫苗的需求计划和第二类疫苗的购买计划，并向县级人民政府卫生主管部门和县级疾病预防控制机构报告。”

　　于是，二类疫苗市场放开之后，基层疾控部门更是将此类疫苗的接种，当作了主要营收之道。

　　以人用狂犬病疫苗为例，从厂家的进货价大致为20元左右每人份，但在各级疾控之间进行层层利润分配，到了县、乡一级疾控中心时，价格已经达到140多元，再至乡村防保所，接种价格甚至已达200元。

　　省级疾控部门的权力寻租

　　对于基层疾控部门而言，拨款不足和营收诱惑双重存在，对于省级疾控部门而言，官场腐败、权力寻租则成了“疫苗问题”高发的另一面。

　　“山西疫苗事件”中，与山西省疾控中心合作的北京华卫时代医药生物技术有限公司(下称北京华卫)以每年380万元的代价，垄断了山西全省疫苗市场。

　　情况不止是山西。

　　2006年9月，原来的抗击“非典”英雄——广东省疾病预防控制中心免疫规划所原所长罗耀星，因收受疫苗经销商贿赂1118.5万元，被广州市中级人民法院以受贿罪一审判处无期徒刑。

　　作为广东省疾控中心的一个所长，罗耀星所拥有的，是广东全省疫苗的推广、订购、审核等权力，在采购上海生物制品研究所、长春生物制品研究所、北京天坛生物制品股份有限公司等的疫苗中，罗开始权力寻租——多次伙同免疫规划所疫苗组组长蔡汉港共同收受经销商贿送款共计1162万元，罗耀星分得其中的707万元……

　　让人想不到的是，4年后，“山西疫苗事件”进入大众视野，几乎活生生再现了利益和权力交换的丑剧。而中国省级疾控系统中，还有多少个“罗耀星”、“栗文元”，没人能说得清楚。

关于疫苗，你应该知道的10件事

　　本刊记者  杨潇

　　1.不要因为写童话的郑叔叔说，1995年起我就不信任疫苗了，就拒绝一切接种，这可能造成你承受不起的损失：全球每年总死亡人数5500-6000万，其中1/4以上是死于传染病，在这当中大部分是儿童。1989年，由于过高的价格和不合理的支付分配，美国的麻疹疫苗没有及时地免疫给学前和学龄儿童，美国出现了约55000人的麻疹病例，多数为儿童。这次麻疹流行造成了132人死亡，1万多人住院，共计4万多个住院天数和约1亿美元的直接医疗负担。应该记住，半岁多以后的孩子最容易生病，特别容易患传染病，这是因为到6个月时，母亲带给孩子的先天抵抗力消耗得差不多了。

　　2.什么是疫苗？那些具有抗原性、接种机体后可以产生特异的自动免疫力、可抵御传染病发生或流行的制剂，按国际惯例名称统一称为“疫苗”。

　　嗯，你猜对了，最早有关疫苗的记载又出现在中国。17世纪70年代，我国明代就开始了接种人痘预防天花的实践。人痘预防天花的指导思想是“以毒攻毒”，其基本方法是从感染天花后的恢复期病人或症状比较轻的病人身上，挑取水疱、脓疱和痘痂内容物，并保存1个月左右待其干燥，然后将人痘研磨成粉给健康人鼻内接种。一般在接种后的第6天开始发热，第7天会有高热，随后于第9天和第10天全身发疹，以后逐步退热和退疹并获得了抵抗天花的免疫力。

　　3.接种人痘，实际上是一次轻型的天花感染，因为人痘中天花病毒的毒性并未降低，因此接种的危险性很大，病死率一般在1%左右。这就是、中国人发明的人痘比英国乡村医生琴纳(Jenner)发明的牛痘要早100年，然而在疫苗发展史上的历史地位却不如牛痘的主要原因。

　　英语中，疫苗一词“vaccine”就源于琴纳所使用的牛痘。“vacca”为拉丁文，意即牛。当人类接种牛痘后，能对天花产生抗体。疫苗接种的主要目的是使身体能够制造自然的生物物质，用以提升生物体对病原的辨认和防御功能，但是后来，科学家们发现疫苗也有治疗的可能性，譬如我们熟知的狂犬病疫苗。

　　4.根据我国《疫苗流通和预防接种管理条例》，疫苗可分为两类。第一类疫苗，是指政府免费向公民提供，公民应当依照政府的规定受种的疫苗，包括国家免疫规划确定的疫苗，省、自治区、直辖市人民政府在执行国家免疫规划时增加的疫苗，以及县级以上人民政府或者其卫生主管部门组织的应急接种或者群体性预防接种所使用的疫苗；第二类疫苗，是指由公民自费并且自愿受种的其他疫苗。

　　在我国，第一类疫苗的规划范围因各省区而略有差异，一般包括乙肝疫苗、卡介苗(预防结核病)、脊髓灰质炎疫苗、白百破疫苗(白喉-百日咳-破伤风联合疫苗)、麻疹疫苗、乙脑疫苗、A+C流脑疫苗等(2008年，我国实施了扩大免疫规划，即在原来的基础上又增加了甲肝等3种疫苗)，从孩子出生24小时内，到6周岁时，都有相关疫苗需要接种。

　　5.业内人士说，在基层，卫生服务人员的报酬一般都脱离了财政供养，这使得他们常把工作的着力点“从社会效益转向经济效益”，因此，用有价二类疫苗取代一类疫苗的情况相当突出。所以，请牢记：第一类疫苗的接种属于社会福利事业，预防接种门诊不得以任何理由只提供一类疫苗的替代疫苗，而不提供一类疫苗。

　　家长们需要提防的几招接种骗钱术包括：一、增加接种疫苗次数；二、反复接种同一种疫苗；三、瞄准二类有价疫苗，盲目加强免疫；四、地方卫生院伙同校方联合免疫接种——童话叔叔说的，其实就是这种情况。

　　苏北某地级市卫生局的一份通知也从反面印证了接种单位牟利的冲动：“接种单位为适龄儿童办理预防接种证时，不得收取任何费用，任何单位和个人均不得借办证之际搭车收取二类疫苗费用及其它有关费用。各预防接种门诊要设立单独窗口用于儿童建卡建证，与妇保、儿保收费及二类疫苗收费窗口完全分开。”

　　6.疾控部门会通过乡镇卫生院、社区医疗站、属地管理并负责儿童疫苗接种工作，作为非专业人士，怎样才能不被名目繁多的预防针弄昏头？

　　除了牢记钱由政府掏的第一类疫苗，是否选择自费接种第二类疫苗，不妨参考以下几点：一、当地是否出现某种传染病流行，要了解疫苗接种的禁忌症(譬如乙脑流行时不宜进行百日咳疫苗的接种)。二、除了流行性感冒疫苗保护期只有1年，其他大多数疫苗都有比较长的保护期，不必年年重复接种。三、是否属于重点保护人群？例如，流感疫苗和肺炎疫苗的重点保护人群是65岁以上的老年人、7岁以下的幼童和体弱多病者；甲肝疫苗重点接种人群是没有感染过的儿童及餐饮业工作人员，经常出差、饮食卫生没有保证的人等等。四、是否处于疫区？如出血热疫苗，一般只有生活在疫区和要前往疫区的易感人群才需要接种。

　　此外，为了防止被忽悠，可以适度补习一些医学常识，譬如，以下几种传染病——麻风病、血吸虫病、斑疹伤寒、梅毒，还暂时没有疫苗可以预防。如果有人向你兜售麻风病疫苗，那么……

　　7.从科学上，疫苗还可以分为减毒活疫苗和灭活疫苗(死疫苗)。

　　减毒活疫苗由毒力弱的活病原微生物制成，接种后能在一定部位繁殖一段时期，但由于毒力弱，不会引起疾病，而能使人体或动物体产生免疫力，具有接种剂量小、针次少、效果好的优点，但疫苗需要在低温下保存、运输。此外，免疫缺陷患者(如白血病、某些药物治疗、HIV感染)使用活疫苗，疫苗病毒的复制(生长)可失去控制，从而可能引起严重或致命的反应。而灭活疫苗是通过对人工培养的微生物经物理的或化学的方法杀死后制成的，容易保存，可用于免疫缺陷者，但是需要少量多次(一般是3次)接种，副作用也大(所有疫苗都有副作用。但未经过纯化的疫苗由于含有较多的杂蛋白副作用较高)。

　　一位疫苗业界的资深人士通过本刊表达了她的个人意见：如果有选择，尽量使用灭活疫苗。“还是更保险一些，因为疫苗中的病原体已经被彻底灭活，不再具有毒力或者感染性。”

　　8.张延龄、张晖编写的《疫苗学》明确提出：免疫信息的透明度必须完全才会提高免疫率。该书举例说：20世纪90年代，在美国活的脊髓灰质炎疫苗每年造成约5例的类脊髓灰质炎病例。受害家属将疫苗生产厂家告到美国法院，美国法院于是立法让使用者有权知道这些不良反应。厂家照做之后，在社会上引起了民众对所有疫苗免疫的恐惧。而另一部分事实是，灭活的脊髓灰质炎疫苗就没有这种不良反应。

　　9.没必要去香港给孩子接种。在疫苗方面，我们与他们的差别真的没有乳制品大。当然，如果你仍不放心，可以登录中国药品生物制品检定所和国家药监局，调查一下疫苗生产厂家的情况。在中检所网站主页的右栏，你会看见“生物制品批签发”的专题链接，点击进入，根据关键词搜索查看疫苗的生产者和批次：如果这家企业一年生产的制品越多，相信他也越靠谱。不过可惜的是，最重要的一项——疫苗的具体检验结果，暂时还无法查询。

　　10.好了，我们假设疫苗合格、接种过程规范，最后仍有可能造成伤害——这是因为所有的疫苗都有不良反应率。虽然只有极少数的不良反应称得上“严重”，但总会有一个人，或者几个人被“命中”——感谢国家，根据国务院2005年颁布施行的《疫苗流通和预防接种管理条例》，“因预防接种异常反应造成受种者死亡、严重残疾或者器官组织损伤的，应当给予一次性补偿。”

　　条例还说，因接种第一类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的，补偿费用由省、自治区、直辖市人民政府财政部门在预防接种工作经费中安排。因接种第二类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的，补偿费用由相关的疫苗生产企业承担。

　　当然，在此之前，需要证明免疫接种后不良事件与疫苗之间“可能存在因果关系”。世界卫生组织对于因果关系的前三项解释如下：非常可能/肯定：与疫苗接种具有合理时间关系，并且无法用共存疾病或其它药物或化学品来解释的临床事件。很可能：与疫苗接种具有合理时间关系，不太可能归因于共存疾病或其它药物或化学品的临床事件。可能：与疫苗接种具有合理时间关系，但也可能用共存疾病或其它药物或化学品来解释的临床事件。

　　我国的《疫苗流通和预防接种管理条例》则规定，对于这样的争议，“接种单位或者受种方可以请求接种单位所在地的县级人民政府卫生主管部门处理”。

　　当然，这些艰难的任务，但愿你永远也不要碰到。

　　(参考书籍：张延龄、张晖《疫苗学》，陶炳银、马福宝《疫苗的应用与发展》，王陇德《预防接种实践与管理》，山东CDC编写的《常见传染病预防与控制》，秦粒瑚《怎样给孩子打预防针》)


来源：南方人物周刊
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