中医医治病，因人、因地、因时而异，根据望闻问切四诊合参，辨证论治。症状体征叙述的具体准确，是辨证无误的基础。为了保证咨中询切合病机；诊断准 确   确                                                                  

   来来个；【病状简述】姓名：     性别：男，女    年龄：  婚否：  民族：    职业：
身高：      cm  体重：  公斤
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主诉症状：主要不舒服的症状是什么？（就是最想医生帮您治疗的症状是什么？)
其它感觉到不舒服的症状是？你自己觉得最严重的症状是？   初次发病的具体时间是：
最近发病的具体时间是：
病情多发于一天什么时候或是什么季节？
在什么情况下，病情会加重或者减轻？
西医的诊断结果是？做过什么仪器检查或是化验？结果是什么？
中医的诊断结果是？
曾经服过什么药物？曾经用过的中药方剂和方法有哪些？
有没有过敏源或者过敏史？
体型偏瘦还是偏胖
血压如何吗？高压/低压；体温如何？平时体温高还是低（主要指自我感觉和别人感觉)？
身体发烧发热否?发热时段(早上,上午,下午,晚上,上半夜,下半夜)?   
手心、脚心爱出汗否？热还是冷？
早晨是否好吐痰？早晨是否好吐痰？平时痰多不多？（如果有，是粘痰还是稀痰、白痰、黄痰？
会经常感冒吗？
会经常出汗多吗？
会经常上火吗？
是不是经常口渴？
胃部有不适症状吗？有要尽量说清楚，痛？胀？闷？阻？。
痛时热东西敷可以缓解吗？痛的具体位置？
男：是否有早泄、阳萎？      
腰腿是否有酸胀或其他不适感？   
大小腿是否有水肿迹象？ 
腿上是否有瘀乌斑？身上其他地方？  
睡眠情况。睡觉踏实否？白天困否？   
脾气怎样？是否爱冒火？平时是否有烦躁感?  
精神状态如何？精力如何？   
肚子痛不痛、胀不胀？感觉肠胃松软还是有包块?用手按肚子是舒服还是不舒服？
西医诊断病名：
发病经过：（按时间顺序叙述，越详细越好)：


病情的发生原因及发病过程。   
吃过哪些药，效果和反应如何，也请讲一下
是否做过内脏手术：
既往病史：曾经得过何种疾病？何时何地？如何治愈？有无复发？
家族病史：有过这病吗？