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医家荟萃:邢斌 附子功效主治发微(下)导论之四
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
六、附子用于真寒假热、寒热错杂、阴阳两虚、上热下寒证以及引火归原功效的讨论
真寒假热、寒热错杂、阴阳两虚三种情况,纯从理论上讲,是无疑义的。既然人体是真寒,或一部分表现为寒象、阳虚的,自然可以用附子。这应是第三讲已经包括的内容。所以,这些证候作为附子的主治,和附子治疗这些证候时所拥有的功效,是没有问题的。但是,这些证候的具体表现,却是一个疑难问题。而且还牵涉到古人其他相关术语的表述,和对有关方剂的理解,实际上并不那么简单,需要特别加以讨论。
真寒假热,既有真假,就可知这是最疑惑人的,难辨别的。
寒热错杂,一般有寒实与实热错杂、寒实与虚热(即阴虚)错杂、虚寒与实热错杂、虚寒与虚热(阴虚)错杂四种情况。虚寒与虚热(阴虚)错杂也就是阴阳两虚证。这些错杂的证候的辨别也同样不是件容易的事。
上热下寒证,这是纯从表现而言的一个概念,临床主要见上部的热与下部的寒并存。真寒假热的戴阳、寒热错杂、阴阳两虚均可表现为上热下寒的情况。本质不一,而表现相似,自然难以辨识了。
再来看一个与之相关的概念——引火归原。一般认为附子具有此功效。那么什么叫引火归原?《简明中医辞典》对引火归原的解释是:“治疗肾火上升的方法。肾火上升表现为上热下寒、面色浮红、头晕耳鸣、口舌糜烂、牙齿痛、腰酸腿软、两足发冷,舌质嫩红,脉虚。”显然,只要了解肾火上升的含义,就可知引火归原的含义了。问题是,看了肾火上升的表现,还是不能明白其本质到底是阴阳两虚还是真寒假热。其实,除了这辞典里的定义,还有人认为引火归原是治疗阴虚证的,那歧义就更多了。因此,引火归原的确切涵义尚无定论,而这也就影响了我们对于附子的认识。
再有,一些方剂的功效主治也令人难以捉摸。比如通脉四逆加猪胆汁汤,用猪胆汁,如果说是反佐,那么主治的还是真寒假热证;如果理解为益阴,那就是治疗阴阳两虚重症——阳亡阴竭了。又比如,全真一气汤(出《冯氏锦囊》)主治云“阴分焦竭,上实下虚,上热下寒,阴竭于内,阳越于外,斑疹热极烦躁,上喘下泻。中风大病阴虚发热吐血咳喘,一切虚劳重症。”其主治的到底是阴虚、阴阳两虚还是阳脱(真寒假热)?“阳越于外”,以及“虚阳浮越”这类术语到底是何所指?再如金匮肾气丸,历来众说纷纭,一般认为本方主治肾阳虚衰证;有人认为本方引火归原,主治虚阳上浮的真寒假热证;也有人认为本方引火归原,主治阴阳两虚证。令人莫衷一是。
这些问题纯从理论上讲,还是容易明白的。但是实际看来,古人的表述、概念的真正内涵、辨识证候的具体指征,都还存在很多问题,现在看来还难以取得共识。笔者认为,只有经过全面系统地整理历代文献,才可能有一个比较清楚的认识。而这些文献大多与附子有关,即涉及附子的本草、方剂、医案文献。现代医家如吴佩衡、邹云翔、贺鼎言诸先生对这些问题有较多实践和探讨,但还是不够的,这是一个值得深入研究的课题。在这一讲里,只作一个初步的引论,并不下结论。
七、附子用于气虚证、血虚阴亏证、实热证,助补益药、清热药以增效的讨论
虞抟说附子“能引人参辈并行于十二经,以追复其失散之元阳……引当归芍药川芎辈入血分行血养血,以滋养其亏损之真阴。”张景岳说附子“善助参芪成功,尤赞术、地建效”。古人已有附子助其它药物增效的认识。笔者再阐述如下。
附子可助补气药增效,用于气虚证。因气虚为阳虚之初,阳虚可由气虚发展而来。故气虚证除用补气药外,即可稍用附子温煦其气。附子也可助补血养阴药增效,可用于血虚阴亏证。张景岳曾说“善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而源泉不竭”,左归丸中即用鹿角胶。傅梦商先生常在养阴补血的基础上少佐附子,治疗血虚阴亏证。再举王德光先生的一则医案。曾治一高血压患者,一派阴虚阳亢之象,并无阳虚阴寒见症,但用滋阴潜阳方剂无效,“无者求之”,加入小剂量附子,反起到“阳生阴长”的作用,使疗效彰著。
  作者: 邢斌先生  2006-9-9 15:04   回复此发言   
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2 附子功效主治发微(下)——《危症难病倚附子》导论之四  附子与清热药同用的机会很多。一方面是患者表现为正虚邪实(即虚寒与实热夹杂,这在前面已讨论过)的局面,这是无疑义的。另一方面,考虑到正与邪是一对矛盾,扶助正气有助于祛邪,也可考虑用附子。一般可以了解患者过去的体质情况,了解发病的经过,病程长短,再作出决断。如果素体强健,且处于感受邪热之初,一般不用附子。否则,可考虑用附子。比如一些慢性感染性疾病,如表现为正虚(气虚、阳虚为主)实热的,自然可用附子;如不表现出正虚,只见实热之象,但病程比较长,也可考虑用附子振奋人体正气。有医师用黄连解毒汤加附子治疗波伏热12例取得良好效果。作者把附子的用法称作“反佐”,但文章过短,令人不得要领。(见《中医药信息》,2004年第3期)但至少说明实热证还是有附子的“试用机会”的。至于湿热证和以疼痛为主要表现的热证,也可用附子,前面已讨论过。而附子与清热药的其它配伍方法将在第七讲里详细介绍。
八、关于附子用于热证(假热、挟热、虚热或实热),是否具有双向调节作用的讨论
前面已经讨论,附子可用于真寒假热证(假热)、寒热错杂证(挟热),和纯粹的热证(虚热或实热)。换句话说,不管真热假热,附子均可用。但一般都承认附子药性大热,这里似乎存在着矛盾。现代有一位名医干脆否定了附子性热之说,这真有点惊世骇俗,他就是东阳金希聪先生。金先生援用大量仲景方剂及后世方证明,相反的症候均可用附子治疗,附子实有双向相反、调整机能之功用,阴证阳证均堪应用。而“阴胜格阳”、“引火归原”、“同气相求”、“甘温除大热”诸说,是限于附子偏热之说而作的不得已的解说。赵献可以金匮肾气丸一方治天下之病,大遭名家无限诋毁,亦因不明附子有消阴翳、制阳光相反之功也。金先生此论,闻所未闻,颇有点颠覆从前的味道。使我们警醒,使我们思路大开,使我们不得不重新审视以前的思路。不过,笔者有一点不同看法,即金先生引用的仲景方都是复方,虽治疗相反的症状,却可视作复方中其他药物的效果,不能就认为附子有双向调节的功效。且金先生引用的部分材料笔者还未能查找到原文。但是,这并不意味着就贸然否定金先生的观点。相反,应予以重视,在全面占有古今文献的基础上,再进行深入探讨,同时在临床中加以试验。在这里,只是把金先生的论点重点推介,希望引起读者的重视和讨论。
以上我们从八个方面,对附子的功效、主治作了比较细致深入的讨论。如果小结一下,则附子的回阳救逆、补火助阳、散寒、止痛功效可以肯定;祛风、祛风湿、利水、化饮、燥湿、除痰、祛风痰、行气化瘀等功效相对可以确定;附子助补益药、清热药以增效的作用、“引火归原”的作用还是值得讨论的;是否具有双向调节功能,更是应该进一步深入研究的。
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